DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 RM 11.2A.

b/RI/RSC
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

Nama :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP No. RM :
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Tgl lahir :

Tgl : Jam (Awal pengkajian) :

1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

Riwayat Ketergantungan terhadap :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol  Lainnya …………………….

3. RIWAYAT ALERGI :
 Tidak  Ya, Jika YA :  Obat …………….  Makanan ……………  Lainnya …………………………….
Reaksi : ……………………………………………………………………………..

4. STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

a. Periksa luar :

b. Inspekulo :

c. Periksa dalam :

5. PELVIMETRI KLINIK (khusus ibu hamil 34 - 36 minggu atau inpartu)

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK (CTG, USG ,LAB ) :

7. DIAGNOSIS, TATA LAKSANA MEDIS & INSTRUKSI

DIAGNOSIS MEDIS

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

TATA LAKSANA MEDIS INSTRUKSI

Tanggal……………...........................
Jam (Selesai pengkajian)......................

(……………………………….....………….)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 RM 11.2B/RI/RSC
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

Nama :
PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP No. RM :
PERSALINAN
Tgl lahir :

Tgl : Jam (Awal asesmen) :

Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya ……………………………………………
Rujukan : Tidak  Ya,  RS……………  Puskesmas  Dokter  Bidan
Diagnosa rujukan……………………………………………………………………

1. KELUHAN UTAMA
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologis:
 Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan Bunuh Diri
 Lain – lain, Sebutkan ………………………………………………………………………………………………..
b. Status Mental:
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah perilaku, sebutkan ……………………………………………………………………....................
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya …………………………………………………………

c. Kebutuhan Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga □Baik □Tidak Baik
Selama proses persalinan ibu ingin di dampingi oleh □Suami □Keluarga □Teman □Tidak ada

d. Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : …………………………………………………...............................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ……………………………………………………............
3. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa Lainnya
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan………… Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, Sebutkan ………………………………………………………………………………………………………
4. RISIKO CEDERA / JATUH (isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
 Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
5. STATUS FUNGSIONAL ( Isi Formulir Barthel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan .................................................................

Alat bantu, sebutkan ………………………..………….............................................................................

6. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya
 □ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….
□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….
□ Score Nyeri (0-10) : ………….
Pendekatan yang dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri :
 Pengaturan Posisi  Relaksasi dan latihan pernapasan  Istirahat dan privasi  sentuhan

7. KALA PERSALINAN
A. KALA I
Mulai tanggal :........................................................................................................................................
Lamanya kala I : ..............................mulai dari jam:.............. sampai dengan jam...................................

B. KALA II
Mulai tanggal :.........................................................................................................................................
Lamanya Kala II :.........................mulai dari jam.............sampai dengan jam.....................................
Jenis persalinan :  Spontan  induksi persalinan,indikasi...........................................................................
 Vacum ekstraksi,indikasi................................................................................................. 
Sectio Caesaria,indikasi..................................................................................................
PERSALINAN
bayi lahir:  Hidup  meninggal/IUFD
 Tunggal  >1
Presentasi : Letak Belakang Kepala  Sungsang  Dahi  Muka  Puncak kepala
tanggal.........................jam................................................................................
Apgar Score :...............BB...............gram PB..............cm LK:..............cm LD:...........cm
Kelainan:  Tidak ada  Ya, sebutkan....................................................................................

C. KALA III
Mulai jam ...................... Plasenta lahir  Spontan  Manual jam ................................................
Cara pelepasan plasenta  Duncan  schultze
Jumlah perdarahan :................cc

D. KALA IV
Bila lahir normal observasi telampir dalam partograf  Ya  Tidak
Observasi Kala IV pada pasien Post Partum Sectio Caesaria (SC )
Jam Tekanan Nadi Suhu Kontraksi Tinggi Jumlah urine dl Perdarahan
darah Uterus Fundus urinebag
uteri

Tanggal................Jam...................
Penolong,

(..........................................)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 RM 11.2C/RI/RSC
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

Nama :
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN No. RM :
RAWAT INAP POST NATAL
Tgl Lahir :

Tgl : Jam (Awal pengkajian) :

Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya ……………………………………………
Rujukan : Tidak  Ya,  RS……………  Puskesmas  Dokter  Bidan
Diagnosa rujukan……………………………………………………………………

1. IDENTITAS
ISTRI SUAMI

Nama : Nama :
Gol darah : Pendidikan :
Pekerjaan :
Gol darah :

2. KELUHAN UTAMA
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
3. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Anak Persalinan
ke Tanggal Jam Jenis Berat Panjang Jenis Penolong Keterangan
persalinan Badan badan Kelamin

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

a. Status Psikologis:
 Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan Bunuh Diri
 Lain – lain, Sebutkan
……………………………………………………………………………………………………
Respon ibu terhadap kehadiran bayinya □Menerima □Menolak
Respon keluarga terhadap kehadiran bayi □Menerima □Menolak
b. Status Mental:
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah perilaku, sebutkan ……………………………………………………………………......................
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya …………………………………………………………
c. Kebutuhan Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga □Baik □Tidak Baik
Respon keluarga terhadap kehadiran bayi □Menerima □Menolak
d. Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : …………………………………………………................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ……………………………………………………............
5. STATUS EKONOMI
¨ Asuransi ¨ Jaminan ¨ Biaya sendiri ¨Lainnya, sebutkan......................................................................
6. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa Lainnya
Dibutuhkan penerjemah :  TidaK  Ya, Sebutkan…………..…. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi  Diet dan nutrisi
 Perawatan buah dada  Perawatan Nifas  Manajemen nyeri  Perawatan Bayi
 Lain-lain, Sebutkan ……………………………………………………………………………………………………

6. RISIKO CEDERA / JATUH (isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang.
7. STATUS FUNGSIONAL ( Isi Formulir Barthel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan .................................................................

Alat bantu, sebutkan ………………………..…………..................................................................................................

8. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….
□ Score Nyeri (0-10) : …………...
Nyeri Hilang
□ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
□ Lain–Lain sebutkan……………………………………………………………………………………………...................
9. NUTRISI
 Untuk pasien dengan masalah obstetri / Kehamilan / Nifas :
No Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena nafsu makan berkurang?  Tidak  Ya
Ada gangguan metabolism (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, lain-  Tidak  Ya
2
lain (sebutkan) ........................
Ada pertambahan berat badan yang kurang atau lebih sesuai usia  Tidak  Ya
3.
kehamilan
4. Nilai Hb < 10b g/dl atau HCT < 30%  Tidak  Ya
Bila jawaban ya ≥ 1 dilaporkan kepada Tim Terapi Gizi. Tgl: ………………………Jam : ……………
10. PEMERIKSAAN FISIK
 Kesadaran :………GCS :………….. ● Keadaan Umum : ¨ Baik ¨ Sedang ¨ Buruk
 Tekanan Darah : mmHg BB:.........kg TB:...............cm
 Nadi : x/mnt Suhu :.............0C
 Pernapasan : x/mnt SPO2 : ……..%
Organ Normal Tidak Normal Keterangan

Kepala ¨ ¨ ……………………………………………………………

Mata ¨ ¨ ……………………………………………………………

THT ¨ ¨ ……………………………………………………………
Mulut ¨ ¨ ……………………………………………………………

Leher ¨ ¨ ……………………………………………………………

Dada & Payudara ¨ ¨ ……………………………………………………………

Jantung ¨ ¨ ……………………………………………………………

Paru ¨ ¨ ……………………………………………………………
Perut ¨ ¨ TFU:......................................................................
Kontraksi:..............................................................
¨ ¨ Keadaan kandung kemih:............................................
Lochea: Jumlah........cc warna..................bau............
Urogenital
Perineum: ¨ utuh ¨ episiotomi/rupture grade:....
Dilakukan penjahitan ¨ ya ¨ tidak
Terdapat tanda REEDA ¨ ya ¨ tidak
Anggota Gerak ¨ ¨ ……………………………………………………………

Status Neurologis ¨ ¨ ……………………………………………………………

Muskuloskeletal ¨ ¨ ……………………………………………………………

11. PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN ( Dilengkapi 48 jam setelah masuk Perawatan)

KEBUTUHAN YA TIDAK KETERANGAN
Perlu Pelayanan
berkelanjutan
Penggunaan alat bantu
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke Tim Terapis
Dirujuk ke Tim Gizi
Lain-lain
 Bila Ada satu “ Ya” dilanjutkan ke Form Perencanaan Pemulangan Pasien

12. DAFTAR MASALAH KEBIDANAN PRIORITAS, DIAGNOSA KEBIDANAN & RENCANA ASUHAN
KEBIDANAN*

Tanggal…………............................ Tanggal……………...........................
Jam (Selesai pengkajian)................... Jam (Selesai pengkajian)......................
Bidan Yang Melakukan Pengkajian Bidan Yang Melengkapi Pengkajian

(……………………………….....………….)
(……………………………….....………….)