Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Privasi Revisi 2017 (281118)

    Diunggah oleh

    Paramita AS
    6 tayangan1 halaman
    Dokumen tersebut merupakan persetujuan pelepasan informasi rekam medis pasien dari Rumah Sakit Tk. III 03.06.01 Ciremai kepada pihak tertentu sesuai izin pasien atau walinya. Dokumen tersebut berisi pernyataan pasien atau walinya yang memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi diagnosis, hasil pemeriksaan, dan pengobatan pasien kepada pihak yang ditentukan seperti keluarga at

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan persetujuan pelepasan informasi rekam medis pasien dari Rumah Sakit Tk. III 03.06.01 Ciremai kepada pihak tertentu sesuai izin pasien atau walinya. Dokumen tersebut berisi pernyataan pasien atau walinya yang memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi diagnosis, hasil pemeriksaan, dan pengobatan pasien kepada pihak yang ditentukan seperti keluarga at

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    Formulir Privasi Revisi 2017 (281118)

    Diunggah oleh

    Paramita AS
    Dokumen tersebut merupakan persetujuan pelepasan informasi rekam medis pasien dari Rumah Sakit Tk. III 03.06.01 Ciremai kepada pihak tertentu sesuai izin pasien atau walinya. Dokumen tersebut berisi pernyataan pasien atau walinya yang memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi diagnosis, hasil pemeriksaan, dan pengobatan pasien kepada pihak yang ditentukan seperti keluarga at

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 RM 03.

    16 / RI / RSC
    RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

    PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS

    Yang bertandatangan di bawah ini, saya,


    Nama : ....................................
    Tanggal lahir : .................... laki-laki/perempuan*,
    Alamat : ........................................................................................................
    dengan ini menyatakan Persetujuan Pelepasan Informasi Rekam Medis saya/
    ..................................... saya**
    Bernama : ....................................
    Tanggal lahir : .................... laki-laki/perempuan*
    No. RM : ....................
    Alamat : ........................................................................................................

    Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya atau diri pasien yang saya wakili,
    termasuk diagnosis, hasil pemeriksaan penunjang dan pengobatan yang digunakan untuk
    perawatan medis, Rumah Sakit Tk. III 03.06.01 Ciremai akan menjamin kerahasiaannya.

    Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
    pemeriksaan penunjang dan pengobatan bila diperlukan sesuai kebijakan RS dan
    ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dengan tujuan yaitu sebagai
    berikut :

    ...........................................................................................................................................
    ...........................................................................................................................................

    Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
    pemeriksaan penunjang dan pengobatan saya/keluarga saya kepada yang tersebut di
    bawah ini, yaitu :

    Hubungan dengan pasien


    1. .............................................. 1. ..................................................
    2. .............................................. 2. ..................................................
    3. .............................................. 3. ..................................................

    Cirebon, 20

    Petugas Rekam Medis Pasien/Wali

    (……………………..…………….) (…………………………………….)

    Saksi I (Pihak RS) Saksi II (Pihak Keluarga)

    (……………………..…………….) (…………………………………….)
    *Coret yang tidak perlu ; **Sebutkan hubungan keluarga

    Anda mungkin juga menyukai