DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 RM 11.

2A/RI/RSC
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

Nama :
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN No. RM :
RAWAT INAP OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Tgl lahiR :

Tgl : Jam (Awal pengkajian) :

Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya ……………………………………………
Rujukan : Tidak  Ya,  RS……………  Puskesmas  Dokter  Bidan
Diagnosa rujukan……………………………………………………………………

1. IDENTITAS SUAMI

Nama : Nama :
Gol darah :
Gol darah :

2. KELUHAN UTAMA :

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu : □ Tidak
 Pernah dirawat : □ Tidak
 Pernah di operasi : □ Tidak
 Masih dalam pengobatan : □Tidak
□Ya, Penyakit ………………………………………………………………......
□ Ya, Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : ………...
□ Ya, Jenis operasi : …………… Kapan : ……………………………..
□ Ya, Obat ……………………………………………………………….

b. Riwayat penyakit keluarga :

□ Tidak □Ya (□ Hipertensi, □Jantung, □Paru, □DM, □Ginjal, □Lainnya ………………………..)

c. Ketergantungan terhadap :
□Tidak □Ya, Jika Ya : □Obat–obatan □Rokok □Alkohol □Lainnya ………………………….

d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :

□Tidak □Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………………………………
e. Riwayat alergi : □Tidak □Ya : □Obat ……………. □Makanan …………… □Lainnya …………….
Reaksi : ……………………………………………………………………………
f. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
□ Tidak □ Ya, Jenis: …………… Lama pemakaian : ………….. Keluhan : …………………………

g. Riwayat Pernikahan
 Status pernikahan :  Single  Menikah, ……. Kali  Bercerai  Janda / Duda
 Umur waktu , pertama kawin : ……….tahun, Kawin dgn suami 1: ……... tahun, ke 2,3,……. : …….. tahun

h. Riwayat Menstruasi
 Menarche umur : ……. tahun, Siklus : ……. hari,  Teratur  Tidak teratur, lama : …...… hari
 Volume ……………. cc/24 jam Keluhan saat haid :  Tidak  Ya ……………….………………
 HPHT : ………………………………. Taksiran partus : ……………………………….

i. Riwayat penyakit ginekologi :

 Tidak  Ya, ( Infertilitas,  Infeksi virus,  PMS,  Endometriosis,  Myoma,
 Polyp Cervix,  Kanker ,  Lain-lain ………………………………………..............)

j. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

 Jenis Anak Keadaan
N Tgl/th Tempat Umur
persalina Penolong Penyulit Nifas anak
o partus partus kehamilan JK BB PB
n sekarang

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

a. Status Psikologis:
 Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan Bunuh Diri
 Lain – lain, Sebutkan ……………………………………………………………………………………………………
b. Status Mental:
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah perilaku, sebutkan ……………………………………………………………………..........................
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ……………………………………………………………….

c. Kebutuhan Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga □Baik □Tidak Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi
Nama : ................................... Hubungan : ................................ Telepon : .................................
d. Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : …………………………………………………....................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ……………………………………………………................
5. STATUS EKONOMI
 Asuransi  Jaminan  Biaya sendiri  Lainnya , Sebutkan …..........

6. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya ………………….
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan…………..…. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, Sebutkan ………………………………………………………………………………………………………….

7. RISIKO CEDERA / JATUH (isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang.

8. STATUS FUNGSIONAL ( Isi Formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan .....................................................................

Alat bantu, sebutkan ………………………..………….....................................................................................................

9. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….
□ Score Nyeri (0-10) : …………...
Nyeri Hilang
 □ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
□ Lain–Lain sebutkan……………………………………………………………………………………………...................

10. NUTRISI
 Untuk pasien dengan masalah obstetri / Kehamilan / Nifas :
No Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena nafsu makan berkurang?  Tidak  Ya
Ada gangguan metabolism (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, lain-  Tidak  Ya
2
lain (sebutkan) ........................
Ada pertambahan berat badan yang kurang atau lebih sesuai usia  Tidak  Ya
3.
kehamilan
4. Nilai Hb < 10b g/dl atau HCT < 30%  Tidak  Ya
Bila jawaban ya ≥ 1 dilaporkan kepada Tim Terapi Gizi. Tgl: ……………………… Jam : …………………

 Untuk pasien dengan masalah Ginekologi / Onkologi :

N
Parameter Skor
o

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati  Jantung  Paru
 Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain ………….)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi:  Tidak  Ya, tanggal & jam ..................

11. PEMERIKSAAN UMUM / GENERAL EXAMINATION

 Kesadaran : ● Keadaan Umum : ¨ Baik ¨ Sedang ¨ Buruk
 Tekanan Darah : mmHg BB :.................kg
 Nadi : x/mnt TB :.................cm
 Suhu : 0
C
 Pernapasan : x/mnt
Organ Normal Tidak Normal Keterangan

Kepala ¨ ¨ ……………………………………………………………

Mata ¨ ¨ ……………………………………………………………

THT ¨ ¨ ……………………………………………………………

Mulut ¨ ¨ ……………………………………………………………

Leher ¨ ¨ ……………………………………………………………

Dada & Payudara ¨ ¨ ……………………………………………………………

Jantung ¨ ¨ ……………………………………………………………

Paru ¨ ¨ ……………………………………………………………
Perut ¨ ¨ L1 :TFU:........cm L2 :................. L3:........................
L4:.................... DJJ:................x/mnt,His:....................
Urogenital ¨ ¨ PD:...............................................................................
.....................................................................................
Anggota Gerak ¨ ¨ ……………………………………………………………

Status Neurologis ¨ ¨ ……………………………………………………………

Muskuloskeletal ¨ ¨ ……………………………………………………………
12. PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN ( Dilengkapi 48 jam setelah masuk Perawatan)
KEBUTUHAN YA TIDAK KETERANGAN
Perlu Pelayanan
berkelanjutan
Penggunaan alat bantu
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke Tim Terapis
Dirujuk ke Tim Gizi
Lain-lain
 Bila Ada satu “ Ya” dilanjutkan ke Form Perencanaan Pemulangan Pasien

13. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS, DIAGNOSA KEPERAWATAN & RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN*

Tanggal…………............................... Tanggal……………..............................
Jam (Selesai pengkajian)..................... Jam (Selesai pengkajian)........................
Perawat Yang Melakukan Pengkajian Perawat Yang Melengkapi Pengkajian

(……………………………….....………….) (……………………………….....………….)