PENGKAJIAN AWAL KLINIS Nama :

PUSKESMAS RAWAT INAP PANDAN AGUNG No. RM :

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat) Tgl.Lahir : Laki-laki Perempuan
Tgl : Jam :
Agama : Gol. Darah : Pendidikan :
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya..................
Rujukan : Tidak Ya, Pustu.......... Dokter Bidan
Diagnosa Rujukan......................................................................................
1. KELUHAN UTAMA :
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat penyakit lalu : Tidak Ya, Penyakit..................................................................
 Pernah dirawat : Tidak Ya, Diagnosa................. Kapan........... Di..........
 Pernah di operasi : Tidak Ya, Jenis operasi................. Kapan :
 Masih dalam pengobatan : Tidak Ya, Obat..............................................................
b. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak Ya ( Hipertensi, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya............
c. Ketergantungan terhadap :
Tidak Ya, Jika ya: Obat-obatan Rokok Alkohol Lainnya...........................
d. Riwayat pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya)
Tidak Ya, Sebutkan..........................................................................................................
e. Riwayat alergi : Tidak Ya Obat Makanan Lainnya..................................
3. PEMERIKSAAN FISIK
TD : ....... mmHg Nadi : .......x/menit P : ....... Suhu : ......C
a. Gastrointestinal :
 Keluhan : Tidak Ya, Jika ya, sebutkan..........................................................................
 Pembatasan makanan, sebutkan............................................................................................
 Gigi palsu : Gigi atas Gigi bawah
 Mual : Tidak Ya Muntah Tidak Ya BB.........kg TB..............cm
b. Neurosensori :
 Pendengaran : Normal Tidak normal, sebutkan.....................................................
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan......................................................
c. Eliminasi
 Defekasi : Normal Tidak normal, sebutkan........................................................
 Miksi : Normal Tidak normal, sebutkan........................................................
d. Kulit dan kelamin
 Keadaan kulit : Normal Tidak normal, sebutkan.......................................................
 Resiko Dekubitus Tidak Ya
e. Lokasi luka / Lesi lain

Pemeriksaan fisik lain terkait penyakit pasien :

1
 Terlampir form pemeriksaan kelompok khusus : Tidak Ya
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Status Psikologi
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan Bunuh Diri
Lainnya, sebutkan......................................................................................................................
b. Status Mental
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah perilaku, sebutkan...............................................................................................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya...............................................................
5. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa Lainnya ..................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, sebutkan..................................................................
6. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
Tidak Ya, Jika ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
7. STATUS FUNGSIONAL ( Isi formulir Barthel Index)
Aktivitas dan mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan..........................................
Alat bantu jalan, sebutkan...................................................................................................................
8. SKALA NYERI

Kesediaan Menerima Informasi Ya Tdk

Nyeri : Tidak Ya

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1-3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetij injeksi
8-10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri
Nyeri kronis Lokasi : ........... Frekuensi : ........... Durasi : ..........

Nyeri akut Lokasi : ............ Frekuensi : ........... Durasi : ..........

Skor nyeri (0-10) : .....................

Nyeri hilang

Minum obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi tidur

Lain-lain sebutkan.................................................

2
 9. NUTRISI

SKRINNING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

N Parameter Skor
o
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung
Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain....................)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut
oleh Tim Terapi Gizi

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam................................................

10.DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

Disusun Rencana Keperawatan

Tanggal..........Jam............ Tanggal............Jam....................
Perawat Yang Melakukan Pengkajian Perawat Yang Melakukan Pengkajian

3
(........................................................) (.........................................................)