RUMAH SAKIT

Jl.
Telp :
Email :

PENGKAJIAN AWAL No. RM : ……………………………………………………

Nama : ……………………………………………………
KEPERAWATAN Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )
RAWAT JALAN
Pengkajian : Tanggal ……………………….. Jam : …………….
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Pengkajiaan diperoleh dari :  Pasien sendiri  …………………., hubungan dengan pasien ………………
1. PEMERIKSAAN FISIK
TD : …..… mmHg, Suhu : …..… 0C, P : ….…. x/mnt, Nadi : ….... x/ mnt, BB : …… Kg, TB : ….… cm
Kesadaran :  CM  Apatis  Somnolent  Soporocoma  Koma
Nyeri / Tidak nyaman :  Ya  Tidak  Nyeri di …………..….. Score ………………

SKRINING NYERI :
 Tidak ada  Nyeri Kronis  Nyeri Akut
Skala nyeri : …………. Lokasi : ……………….
Durasi : ……………… Frekuensi : ……………….
Nyeri hilang, bila :
 Minum obat  Mendengar music
 Istirahat  Merubah posisi
 Lain-lain, sebutkan …………………………………….
Diberitahukan ke dokter :
 Ya, pukul …………  Tidak

2. SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH

Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi.
Apakah pasien tampak tidak seimbang ?  Ya  Tidak
Apakah pasien jalan menggunakan alat bantu ?  Ya  Tidak
Apakah pasien memegang pinggiran kursi, meja, benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 Ya  Tidak
Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
 Risiko Rendah (ditemukan a tau b)
Diberitahukan ke dokter  Ya, pukul …………  Tidak

3. RIWAYAT KESEHATAN
Operasi yang pernah dialami : Jenis …………………. kapan …… Komplikasi yang ada …………………
Riwayat penyakit dalam keluarga saat ini ………………………………………………………………………
Ketergantungan terhadap :  Tidak  Ya
Jika Ya :  Obat-obatan  Rokok  Alkohol  ………………………………………….
Riwayat pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya) :  Tidak  Ya
Riwayat alergi :  Tidak  Ya, ………………………………………………………………………….

4. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bicara :  Normal  Gangguan bicara, Jelaskan ……………………………………………………….
Perlu penterjemah :  Tidak  Ya, Bahasa ……………….. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya
Hambatan belajar :  Tidak  Ya, …………………………………………………………
Tingkat pendidikan :  TK  SD  SMP  SMA  Akademi  Sarjana  Lain-lain …………..

5. STATUS FUNGSIONAL :
a) Sensorik
 Penglihatan  Normal  Kabur  Kacamata  Lensa kontak
 Penciuman  Normal  Tidak
 Pendengaran  Normal  Tuli Kanan/Kiri  Alat bantu dengar kanan/kiri
b) Kognitif
 Orientasi penuh  Pelupa
 Bingung  Tidak dapat dimengerti
c) Motorik
 Aktifitas sehari-hari :  Mandiri  Dengan bantuan
 Berjalan :  Tidak ada kesulitan  Perlu Bantuan
 Sering jatuh  Kelumpuhan
RM 012/II/2017/REV

6. NUTRISI
 RUMAH SAKIT
Jl.
Telp :
Email :

SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screaning Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati / jantung / paru / stroke / kanker /
penurunan imunitas, Geriatri, lain-lain (sebutkan) ……………………………………………
 Ya  Tidak
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa untuk dirujuk ke Ahli
Gizi.  Ya, tanggal & jam ……………………….  Tidak

7. STATUS EKONOMI DAN SOSIAL

Status ekonomi :  Biaya sendiri  Asuransi  Perusahaan  ………………………………….
Tinggal Bersama :  Suami/Istri  Anak  Sendiri  …………………………………

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

 Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru  Berikan O2 sesuai kebutuhan
 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d secret tertahan  Monitor saturasi oksigen
disaluran nafas, obstruksi trakeobronkial  Monitor tanda-tanda vital
 Risiko aspirasi b.d penurunan tingkat kesadaran  Monitor tingkat kesadaran secara periodik
 Penurunan curah jantung b.d perubahan irama  Berikan cairan intravena
 Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas darah  Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut
 Ketidakefektifan perfusi jaringan jantung / paru /  Awasi tetesan cairan, berikan sesuai kebutuhan
jaringan otak/perifer b.d penurunan pertukaran sel  KIE banyak minum
 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d  Berikan posisi semifowler
kehilangan volume cairan.  Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetik,
 Diare b.d proses infeksi, malabsorbsi relaksasi
 Retensi urin b.d obstruksi traktus urinarius  Berikan kompres hangat
 Hipertermia b.d peningkatan kecepatan metabolism  Monitor intake dan output cairan
 Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletal  Pasang pengaman, lakukan imobilisasi, spalt
 Konstipasi b.d asupan cairan  Pasang gelang kuning pada pasien sebagai
 Nyeri b.d trauma jaringan, spasme otot dan jaringan penanda pasien perlu pengawasan
 Risiko infeksi b.d prosedur invasif, kerusakan jaringan,  Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat
imunosupresi, trauma tidur terkunci dengan baik.
 Risiko jatuh b.d gangguan keseimbangan  Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat
 Risiko mencederai diri dan orang lain b.d agresif penenang
 Lakukan perawatan luka dengan teknik septik-
aseptik

Tanggal, ……………………… pukul ………

Perawat yang mengkaji

RM 012a/II/2017/REV ( …………………..…… )