SOP PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen SOP/A/PUSK-

A/……
No. revisi 00
SOP
Tanggal Terbit Februari
2018
Halaman 1/2

drg. ADI MULIA TAUFIQ

UPT. PUSKESMAS ATAP
NIP.198504092014031002
Penulisan rekam medis adalah suatu kegiatan menulis lengkap rekam
medis untuk mencegah terjadinya pengulangan diagnosis, pemeriksaan
1. Pengertian
penunjang, terapi ataupun tindakan yang dilakukan dalam pelayanan
klinis.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam kegiatan pengisian
2. Tujuan rekam medis sesuai dengan panduan pelayanan rekam medis UPT
Puskesmas Atap
SK Kepala UPT Puskesmas ............... No. ............... tentang
3. Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis.
PERMENKES RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
4. Referensi Medis.

5. Alat dan Bahan Dokumen Rekam Medis

6. Prosedur/Langkah- a. Perawat/ Bidan pelayanan klinis menerima rekam medis dari
langkah petugas pendaftaran
b. Perawat/ bidan memanggil pasien dan mempersilahkan pasien
masuk.
c. Perawat/ bidan menganamnesa awal pasien.
d. Perawat/bidan mengukur tanda – tanda vital.
e. Perawat/ bidan menuliskan hasil anamnesa awal dan tanda – tanda
vital pasien di dalam RM pasien.
f. Perawat/ bidan menyerahkan RM kepada dokter.
g. Perawat/ bidan mempersilahkan pasien untuk duduk di depan meja
dokter.
h. Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital
pasien yang sudah tertulis di dalam RM pasien dalam kolom S
(S=Subyektif).
i. Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan
pasien dan menuliskan dalam rekam medis di kolom S
(S=Subyektif).
j. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan menulis
hasil di rekam medis dalam kolom O (O=Obyektif).
k. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/ diagnosa pasien dan
menulis hasil dalam rekam medis di kolom A (A=Assessment).
l. Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di kolom P
(P=Planning).
m. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan
yang sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana
terapi.
n. Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan
o. Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan
masalah yang dialami pasien dan menuliskan dalam rekam medis di
kolom P (P=planning).
p. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada
 tindakan invasive atau pembedahan.
q. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan
yang dilakukan.
r. Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika memerlukan
konsultasi unit lain.
s. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk menebus resep
di apotek Puskesmas.
t. Perawat/ bidan melakukan asuhan keperawatan/kebidanan sesuai
dengan kasus pasien dan ditulis dalam rekam medis.
u. Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien kepada petugas
pendaftaran

7. Diagram Alir
 Loket pendaftaran
 Ruangan poli umum
 Ruangan poli kesehatan gigi dan mulut
8. Unit Terkait
 Ruangan poli KIA/KB
 Ruangan poli Anak
 UGD / VK