KLINIK PRATAMA PANTI BAGIJA NGAWI

Jalan Raya Ngawi – Caruban Km.2 KarangtengahPrandon,

Telp. (0351) 749163

NGAWI

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

1. Asesmen Keperawatan
Poliklinik : Tanggal & Waktu kunjungan :____/____/____ pukul :______, Usia saat kunjungan : ____
□ Umum
□ Penyakit Dalam 2. Riwayat Psikososial dan Ekonomi
□ Kulit dan Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Tidak Baik
kelamin
Psikologis : □ Tenang □ Cemas □ Sedih □ Tegang □ Marah □ Depresi
□ Anak
□ Lain-lain _______________________
□ Obgyn
Pekerjaan orang tua / Pasien : □ PNS/TNI/POLRI □ Swasta □ Pensiunan □ Wiraswasta
□ Gigi Mulut
□ Lain-lain _____________
□ Rehab Medik
Pendidikan : □ Belum Sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ Sarjana □ Akademi
□ Pasca Sarjana □ Lain-lain
Sosial Ekonomi : □ Baik □ Cukup □ Kurang

3. Keluhan Utama : ________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. Riwayat Penyakit Sekarang :_______________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

5. Riwayat Penyakit Dahulu :________________________________________________

______________________________________________________________________

6. Tanda tanda Vital : Tekanan Darah: ______mmHg, Nadi :____x/menit, RR:___X/menit

Suhu :___◦C
7. Berat Badan : ___kg, Tinggi Badan :_____cm, Lingkar Kepala :____cm
8. Fungsional : □ Alat Bantu,__________ □ Prothesa___________
□ Cacat Tubuh__________
 Activities of Daily Leaving : □ Mandiri □ Dibantu

9. Skrining Nutrisi
Dewasa ( Berdasarkan Nutritional Risk Screening / NRS—2002)

No Kriteria Skor

0 1 2 3

1 Penurunan BB sebesar > 5% : □ Tidak □ Ya, jika ya dalam kurun waktu : 3

bulan terakhir (skor 1), 2 bulan (skor 2), 1 bulan (skor 3)

2 Atau ada perununan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir :
□ Tidak □ Ya, jika ya sebesar : penurunan 25% (skor 1), 50% (skor 2), 75%
(skor 3)

3 Ada penyakit penyerta/ kebutuhan khusus : □ Tidak □ Ya, __________

4 Usia pasien < 70 tahun (skor 0) ≥ 70 tahun (skor 1)

Total Skor

Risiko Nutrisi : □ Ya ( Total skor ≥ 3 ) □ Tidak ( Total skor 1-2 ), lanjutkan konsul ahli gizi
Anak ( Berdasarkan STRONG )

No Aspek Yang di Nilai Ya Tidak

1 Apakah pasien tampak kurus 0 1

2 Penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir ? ( berdasarkan penilaian 0 1

obyektif data berat badan bila ada/ penilaian subyektif dari orangtua pasien atau
untuk bayi ≤1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan tekahir

3 Apakah terdapat kondisi salah satu dari diare > 5 kali/hari, muntah >3 kali/hari 0 1
dan asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir

4 Adakah penyakit / keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami 0 2

malnutrisi ?

Total skor

Risiko Nutrisi : □ Rendah ( Total skor 0 ) □ Sedang ( Total skor 1-3 ), □ Tinggi ( Total skor 4-5)
10. Risiko Jatuh Scoring Up and Go : □ Tidak Beresiko a & b tidak ditemukan
□ Risiko Rendah ditemukan salah satu a/b
□ Risiko Tinggi ditemukan a dan b

11. Asesmen Nyeri : □ Tidak ada □ Ada, Deskripsi Nyeri (PQRST) :

Provokes : □ Benturan □ Tindakan □ Proses penyakit □ Lain –

lain,_____________
Quality :□ Seperti tertusuk benda tajam / tumpul □ Berdenyut □ Terbakar
□Teriris □ Tertindih beban berat □ Diremas □Terpelintir
Region : □ Lokasi :___________________________ □ Menyebar: □Tidak □
Ya
 Severity : □ FLACSS, Score :____________ □ Wong Baker Faces, Score:________
□ VAS/NRS, Score :___________ □ BPS, Score :__________
Time/Durasi nyeri:___________________________________________________________

Nyeri hilang jika : □ Minum obat, nama obat________________ □ Istirahat □Mendengarkan

musik □ Mengubah posisi □ lain-lain, ____________________________
12. Kebutuhan Informasi/edukasi : □ Proses penyakit □ Tindakan medis □ Tindakan keperawatan
□ Asuhan keperawatan □ Lain-lain
13. Masalah :________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Rencana dan
tindakan :_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tanggal_____________________Pukul________
Perawat / Bidan Yang Melakukan Pengkajian

____________________________________