FORM PEMANTAUAN SUHU RUANG PENGOLAHAN (DAPUR)

RUMAH SAKIT BERSALIN SAYANG IBU

Kode Dokumen : FM-JANG-GZ-RI-01-17

Status Revisi : 01 Bulan :
Tanggal Terbit : 6 Juni 2010
TANGGAL
NO CELCIUS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
36
35
34
33
32
31
30 Suhu yg ditetapkan
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
* Masa Retensi 3 Tahun

Diperiksa Oleh,
Penanggung Jawab Instalasi Gizi Penanggung Jawab

Dwi Yuliati, Amd Gizi Nana Fitriana

NIP.19810722 200604 2 005 NIP.NB 201602 2 075
 FORM PEMANTAUAN SUHU RUANG PENYIMPANAN BM KERING
RUMAH SAKIT BERSALIN SAYANG IBU

Kode Dokumen : FM-JANG-GZ-RI-01-17

Status Revisi : 01 Bulan :
Tanggal Terbit : 6 Juni 2010
TANGGAL
NO CELCIUS KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21 Suhu yg ditetapkan
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
* Masa Retensi 3 Tahun

Diperiksa Oleh,
Penanggung Jawab Instalasi Gizi Penanggung Jawab

Dwi Yuliati, Amd Gizi Nana Fitriana

NIP.19810722 200604 2 005 NIP.NB 201602 2 075
 FORM SUHU LEMARI ES (PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN BASAH)

BULAN :
Kode Dokumen : FM-JANG-GZ-RI-01-19 MERK KULKAS : Panasonic
Status Revisi : 01 TIPE :
Tanggal Terbit : 06 Juni 2010
TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SUHU Ket
(°C) P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
+15

+14

+13

+12

+11

+ 10 suhu yg ditetapkan
+9 utk makanan jadi
+8

+7

+6

+5

+4

+3

+2

+1

KETERANGAN : P = Pagi. Catatlah suhu ketika datang

S = Sore. Catatlah suhu ketika pulang

Diperiksa Oleh,
Penanggung Jawab Instalasi Gizi Penanggung Jawab

Dwi Yuliati, Amd Gizi Nana Fitriana

NIP.19810722 200604 2 005 NIP.NB 201602 2 075
 FORM SUHU LEMARI PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN BASAH ( SAYUR/BUMBU ; DAGING/IKAN,DLL)

BULAN :
Kode Dokumen : FM-JANG-GZ-RI-01-19 MERK KULKAS : Panasonic
Status Revisi : 01 TIPE :
Tanggal Terbit : 06 Juni 2010
TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SUHU Ket
(°C) P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
+ 10

+9

+8

+7

+6

+5 suhu yg ditetapkan
+4 utk sayur, bumbu
+3

+2

+1

-1 suhu yg ditetapkan
-2 utk daging,ikan,dll
-3

-4

-5

KETERANGAN : P = Pagi. Catatlah suhu ketika datang

S = Sore. Catatlah suhu ketika pulang

Diperiksa Oleh,
Penanggung Jawab Instalasi Gizi Penanggung Jawab

Dwi Yuliati, Amd Gizi Nana Fitriana

NIP.19810722 200604 2 005 NIP.NB 201602 2 075
 FORM PEMANTAUAN KELEMBABAN UDARA DAPUR GIZI

Kode Dokumen : FM-JANG-GZ-RI-01-18

Status Revisi : 01 Bulan :
Tanggal Terbit : 06 Juni 2010
Tanggal
Kelembaban KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
65
64
63
62
61
60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50 Suhu Yg
49 Ditetapkan
48
47
46
45
43
42
41
40
39
38
37
36
35
34
33
Balikpapan,
Diperiksa
Diketahui, Penanggung Jawab
,
Direktur RSB Sayang Ibu Ka.Penunjang Medik Koordinator R.Gizi
(………………………….) (………………………….) (………………………….)
FORM CONTROLLING SUHU KULKAS DAN RUANGAN

KULKAS BM JADI KULKAS BM MENTAH KULKAS DAGING RUANG

NO TANGGAL
PAGI KET MLM KET PAGI KET MLM KET PAGI KET MLM KET DAPUR KET GUDANG KET

2 STANDART SUHU PENYIMPANAN

3 1. BAHAN JADI : 5-10°C
4 2. BAHAN MENTAH : 0-10°C
5 3. DAGING / IKAN/ LH : < 0°C
6 4. RUANG DAPUR : 22-30°C
7 5. GUDANG BM KERING : 20-22°C
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
31