MENU PILIHAN PASIEN MENU PILIHAN PASIEN MENU PILIHAN PASIEN MENU PILIHAN PASIEN

INSTALASI GIZI RSKB SAYANG IBU INSTALASI GIZI RSKB SAYANG IBU INSTALASI GIZI RSKB SAYANG IBU INSTALASI GIZI RSKB SAYANG IBU
BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN

Hari/ Tgl : Hari/ Tgl : Hari/ Tgl : Hari/ Tgl :

Nama : Nama : Nama : Nama :
Tgl Lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
No.RM : No.RM : No.RM : No.RM :
Ruang : Ruang : Ruang : Ruang :

1. ………………………… 1. ………………………….. 1. ………………………….. 1. …………………………..

PAGI PAGI PAGI PAGI
2. Roti Meses/Selai* 2. Roti Meses/Selai* 2. Roti Meses/Selai* 2. Roti Meses/Selai*

1. Bubur / Nasi* 1. Bubur / Nasi* 1. Bubur / Nasi* 1. Bubur / Nasi*

SIANG/ 2. Lauk Rebus/ SIANG/ 2. Lauk Rebus/ SIANG/ 2. Lauk Rebus/ SIANG/ 2. Lauk Rebus/
SORE Goreng* SORE Goreng* SORE Goreng* SORE Goreng*
3. Sayur Bening/ 3. Sayur Bening/ 3. Sayur Bening/ 3. Sayur Bening/
Sup* Sup* Sup* Sup*

Ahli Gizi Pasien Ahli Gizi Pasien Ahli Gizi Pasien Ahli Gizi Pasien

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Ket : Ket : Ket : Ket :

(…...) Isi sesuai menu harian (…...) Isi sesuai menu harian (…...) Isi sesuai menu harian (…...) Isi sesuai menu harian
(*) Lingkari salah satu pilihan (*) Lingkari salah satu pilihan (*) Lingkari salah satu pilihan (*) Lingkari salah satu pilihan