Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Tenaga Gizi

Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perizinan Terpadu
Di,
Balikpapan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dwi Yuliati, AMd Gz

Tempat dan Tanggal Lahir : Balikpapan, 22 Juli 1981

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2003

Alamat Rumah : Jl.Gunung Empat Rt 45 No.41 Margo Mulyo

Nomor Telepon : 0815 2039 6981

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktik gizi (SIPTGz) sebagai bahan
pertimbangan terlampir :

1. Foto Copy STR yang masih berlaku

2. Foto Copy KTP Elektronik
3. Foto Copy NPWP
4. Foto Copy Ijazah
5. Pas foto ukuran 4 x 6 Latar Belakang Merah sebanyak 2 Lembar
6. Surat Keterangan Kesehatan Dari Dokter
7. Rekomendasi Dari Organisasi Profesi
8. Surat Keterangan Bekerja Dari Instansi

Demikian permohonan ini kami ajukan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Balikpapan, 15 Juli 2020

Pemohon

Dwi Yuliati, AMd Gz

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Tenaga Gizi

Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perizinan Terpadu
Di,
Balikpapan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ni Luh Sri Rahayu, A.Md.Gz

Tempat dan Tanggal Lahir : Balikpapan, 11 Januari 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2019

Alamat Rumah : Asrama Polsek Blok B No.5 Rt 30, Sepinggan

Nomor Telepon : 082153421998

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktik gizi (SIPTGz) sebagai bahan
pertimbangan terlampir :

1. Foto Copy STR yang masih berlaku

2. Foto Copy KTP Elektronik
3. Foto Copy NPWP
4. Foto Copy Ijazah
5. Pas foto ukuran 4 x 6 Latar Belakang Merah sebanyak 2 Lembar
6. Surat Keterangan Kesehatan Dari Dokter
7. Rekomendasi Dari Organisasi Profesi
8. Surat Keterangan Bekerja Dari Instansi

Demikian permohonan ini kami ajukan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Balikpapan, 15 Juli 2020

Pemohon

Ni Luh Sri Rahayu, A.Md.Gz