Padang Tujuh,15 Maret 2023

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat Kepada Yth,

Bapak Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Riri Rulianti, Amd. Kep
TTL : Gurun Panjang, 05 Agustus 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR : 030152221-4123136
No Rekomendasi OP : 077 /DPD.PPNI/SR/K.S/III/2023
Alamat Rumah : Jalur 32, Kenagarian Lingkuang Aua, Kecamatan Pasaman
Alamat Praktek : Jorong Padang Tujuh, Kenagarian Aua Kuniang, Kecamatan Pasaman
NO HP : 082284546540

Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan,

dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019, dengan ini
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP ). Sebagai
bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto copy STR yang diterbitkan legalisasi oleh MTKP (2 rangkap )

2. Foto copy ijazah yang dilegalisir Asli Akademik/Fakultas (2 rangkap )
3. Foto copy KTP ( 2 rangkap )
4. Asli surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah ( 2 rangkap )
5. Asli surat keterangan Aktif dari sarana pelayanan Kesehatan ( 2 rangkap )
6. Asli rekomendasi dari Organisasi Profesi (2 rangkap )
7. Denah lokasi tempat praktek ( 2 rangkap )
8. Pas foto warna latar merah ukuran 3x4 (7 lembar )

Demikian disampaikan atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Riri Rulianti,Amd. Kep