Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Bidan (SIPB)

Kepada Yth,

Kepala Instansi Pemberi Izin

Kabupaten/ Kota Karanganyar

Di Karanganyar

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Sri Sudarni

Alamat : Dukuh RT 002/005 Dukuh Ngargoyoso Karanganyar

Tempat/ Tanggal lahir : Karanganyar, 29 Maret 1975

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2012

Nomor STRB : 14 02 5 2 2 19-3172834

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
pada UPT Puskesmas Ngargoyoso Jl. Raya Kemuning Desa Kemuning Kecamatan Ngargoyoso.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;

b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktek;
d. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik;
e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/ kota setempat; dan
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

Karanganyar, 17 Maret 2020

Yang memohon,

Sri Sudarni, A.Md.Keb.

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Bidan (SIPB)

Kepada Yth,

Kepala Instansi Pemberi Izin

Kabupaten/ Kota Karanganyar

Di Karanganyar

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Martini

Alamat : Doplang RT 002 RW 005 Sukosari, Jumantono, Karanganyar

Tempat/ Tanggal lahir : Karanganyar, 10 April 1982

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2003

Nomor STRB : 14 02 5 2 2 20-3225647

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
pada UPT Puskesmas Ngargoyoso Jl. Raya Kemuning Desa Kemuning Kecamatan Ngargoyoso.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

h. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;

i. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
j. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik;
k. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
l. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/ kota setempat; dan
m. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

Karanganyar, 17 Maret 2020

Yang memohon,

Martini, A.Md.Keb.