Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Bidan

( SIPB) di Puskesmas
Kepada Yth,
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di –
Tana Paser

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Tahun Lulus D3 :
Nomor STR :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 28 Tahun 2017 tentang izin dan
penyelenggaraan praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) di Puskesmas , dengan alamat :
Puskesmas Padang Pengrapat Jl. Gajah Mada Desa Padang Pengrapat
Kecamatan Tanah Grogot Kab. Paser

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijasah
2. Fotocopy STR
3. Fotocopy KTP
4. Surat Rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
5. Surat Persetujuan dari dokter menjadi pengawas bidan dengan materai 6000
6. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas
7. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
8. Pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar
9. Fotocopy sertifikat pelatihan
10. Surat rekomendasi dari kepala dinas kesehatan
Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Tana Paser, Januari 2019

Pemohon

………………………………………………..
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Bidan
( SIPB) di Puskesmas

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Tahun Lulus D3 :
Nomor STR :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 28 Tahun 2017 tentang izin dan
penyelenggaraan praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Rekomendasi Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) di Pusban , dengan alamat :
Puskesmas Padang Pengrapat Jl. Gajah Mada Desa Padang Pengrapat
Kecamatan Tanah Grogot Kabupaten Paser

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fotocopy ijasah bidan dilegalisir dan stempel basah 1lbr
2. Fotocopy STR yang dilegalisir dan stempel basah 1 lbr
3. Fotocopy KTP
4. Surat Rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser stempel basah
5. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP dan bebas narkoba (stempel
basah)
7. Pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 1 lembar

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Tana Paser , Januari 2019

Pemohon

………………………………………………………
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Bidan
( SIPB) di Puskesmas
Kepada Yth,
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di –
Tana Paser

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Tahun Lulus D3 :
Nomor STR :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 28 Tahun 2017 tentang izin dan
penyelenggaraan praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) di Puskesmas , dengan alamat :
Puskesmas Padang Pengrapat Jl. Gajah Mada Desa Padang Pengrapat
Kecamatan Tanah Grogot Kab. Paser

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

8. Fotocopy Ijasah
9. Fotocopy STR
10. Fotocopy KTP
11. Surat Rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
12. Surat Persetujuan dari dokter menjadi pengawas bidan dengan materai 6000
13. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas
14. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
15. Pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar
16. Fotocopy sertifikat pelatihan
17. Surat rekomendasi dari kepala dinas kesehatan
Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Tana Paser, Januari 2019

Pemohon

………………………………………………..
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Paser
Di –
Tana Paser
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Tahun Lulus D3 :
Nomor STR :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 28 Tahun 2017 tentang izin dan
penyelenggaraan praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Rekomendasi Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) di Pusban , dengan alamat :
Puskesmas Padang Pengrapat Jl. Gajah Mada Desa Padang Pengrapat
Kecamatan Tanah Grogot Kabupaten Paser

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

18. Fotocopy ijasah bidan dilegalisir dan stempel basah 1lbr
19. Fotocopy STR yang dilegalisir dan stempel basah 1 lbr
20. Fotocopy KTP
21. Surat Rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser stempel basah
22. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas
23. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP dan bebas narkoba (stempel
basah)
24. Pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 1 lembar

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Tana Paser , Januari 2019

Pemohon

………………………………………………………