Perihal : Permohonan Rekomendasi

Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tanggamus
di.
Kota Agung

Dengan Hormat,

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Mifta Sari Puspa Ningrum
Tempat Tanggal Lahir : Magetan, 27 September 1995
Alamat Rumah : Dusun Ia Blok 8 Rt/Rw 001/001 Desa Gisting Bawah Kec.
Gisting Kab. Tanggamus
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan/Tahun Lulus : 2019
Alamat Tempat Praktik : Jl. Ir. H Juanda Kel. Kuripan Kec. Kotaagung Kab. Tanggamus
No. STR : 1821100121220967

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Rekomendasi Pembuatan Surat Izin
Praktik ( SIP ), Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1) Foto copy KTP, NPWP, dan BPJS

2) Foto copy Ijazah
3) STR Asli
4) Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan tempat dokter akan bekerja
5) Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
6) Pas foto ukuran 4x6 latar belakang merah terbaru sebanyak 3 (tiga) lembar
7) Rekomendasi dari Ikatan Dokter Indonesia ( IDI)

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami haturkan Terimakasih.

Kota Agung, 01 Oktober 2022

Pemohon,

dr. Mifta Sari Puspa Ningrum