Nomor : Kepada Yth.

:
Perihal : Permohonan Rekomendasi Ketua Persatuan Ahli farmasi
Surat Izin Praktek Tenaga (PAFI) Cabang Kabupaten
Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Bandung
Di
Tempat

Dengan Hormat :
Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama lengkap : Sinta Agustina, A.md., Farm

No. STRTTK : 19960818/STRTTK_32/2017/238456

Tempat, tanggal lahir : Sumedang, 18 Agustus 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Lulusan : D3 Farmasi

Tahun Lulusan : 2017

Alamat Rumah : Dsn. Babakan Jati RT/03 RW/06

Desa/Kelurahan : Jatisari
Kecamatan : Tanjungsari
Kab/Kota : Sumedang
Provinsi : Jawa Barat
No. Telp./ HP : 089654354935
E-mail : sintaagustina818@gmail.com

Nama Sarana : Apotek Kencana Medika

Alamat : Jl. Raya Tanjungsari No. 174 Sumedang
RT/RW : 03/06
Desa/Kelurahan : Jatisari
Kecamatan : Tanjungsari
Kab/Kota : Sumedang
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIPTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan, Permenkes RI Nomor 31
Tahun 2016 tentang perubahan Permenkes Nomor : 889/MENKES/PER/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Fotokopi Ijasah
3. Fotokopi STRTTK
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
5. Pas Foto 4x6 (2 lembar)
6. Surat Keterangan Kerja
7. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan
melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih.

Sumedang, 22 Oktober 2020

Pemohon

Sinta Agustina, A.md.,Farm