Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada YTH.

:
Sanitarian Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Adithyar Rachman, ST
Alamat : Jl Murai Blok A 23 No 18 Rt 7 Rw 7 Kel Kunciran Indah
Kec. Pinang Kota Tangerang
No. Telp / HP : 0856 92587139
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 9 September 1986
Lulusan / Tahun : 2007
Dengan Ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Sanitarian
pada :
Sarana : UPT Puskesmas Panongan
Alamat : Jl Raya Panongan
Kel/Ds : Panongan
Kecamatan : Panongan
Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Lingkungan.
Sebagi bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir
2. Foto Copy STR
3. Foto Copy KTP
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar
7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Tangerang, 10 Januari 2018

Pemohon

Materai Rp. 6000,-

( Adithyar Rachman, ST )