IZIN DOKTER

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth,

Praktik Dokter (SIP) Kepala DPMPTSP Kabupaten
Kutai Kartanrgara.
Di-
Tenggarong

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : drg. H. Bagus Catur Riyanto M.Kes
Alamat : Jln. Gunung Pegat No.90 Tenggarong
Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 1 Januari 1964
Jenis kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 1990
Nomor STR : 3512100421042622
Nomor rekomendasi OP : 023/PDGI.KUKAR/IX/2021
Jadwal Praktek : Setiap hari kerja

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik yang ke 2 dengan alamat di Puskesmas Rapak Mahang Tenggarong
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Surat Permohonan  ( Tidak menggunakan huruf kapital) yang sudah ditanda tangani
bermaterai Rp.10.000-, ;
2. Foto copy KTP dan NPWP;
3. Foto copy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
6. Foto copy Izin Sarana Kesehatan (diluar Fasyankes Pemerintah)
7. Berita acara pemeriksaan / Visitasi untuk praktik Mandiri / Rekomendasi Dinas Kesehatan;
8. Foto copy surat izin praktik I untuk kepengurusan praktik selanjutnya;
9. Rekomendasi dari Puskesmas wilayah kerja untuk praktik mandiri dan klinik
10. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar latar belakang merah ;
11. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tenggarong, 8 Oktober 2021

Pemohon ,
Materai
Rp.
10.000
drg. H. Bagus Catur R M.Kes