FORM REFLEKSI KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

__________________________________________________________________
Nama Dokter Muda : Agung Ilham Suharyanto NIM: 14711118
Stase : Bedah

Identitas Pasien
Nama / Inisial : Tn. N No RM : 613xxx
Umur : 70 tahun Jenis kelamin : Laki- laki
Diagnosis/ kasus : - Peritonitis generalisata ec perforasi gaster
- Anemia
Pekerjaan : Pensiunan
Pengambilan kasus pada minggu ke: 8
Jenis Refleksi: lingkari yang sesuai (minimal pilih 2 aspek, untuk aspek ke-
Islaman sifatnya wajib)
a. Ke-Islaman
b. Etika/ moral
c. Medikolegal
d. Sosial Ekonomi

Form uraian
1. Resume kasus yang diambil (menceritakan kondisi lengkap pasien/ kasus
yang diambil ).
I. Keluhan Utama : Nyeri pada perut
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada perut, tidak
menjalar, dan tidak dapat ditunjuk. Pasien mengatakan sebelumnya
nyeri pada perut dirasakan di sebelah kiri yang hilang timbul sejak 1
bulan ini. Keluhan memberat sejak 2 hari SMRS, terutama bila ada
makanan yang dimakan. Pasien juga mengatakan perutnya terasa tidak
nyaman, kembung, sebah dan senep.

1
 Keluhan demam, mual, muntah, pusing disangkal. BAK pada
pasien tidak ada keluhan. BAB pada pasien tidak ada keluhan, terakhir
BAB saat pagi hari sebelum ke IGD RSUD.
Pasien mengaku sudah sejak lama kadang-kadang BAB nya
berwarna kehitaman, namun tidak diperiksakan ke dokter. Selain BAB
kehitaman, pasien juga sering menderita maag yang kambuh-kambuhan
sekitar 1 tahun. Karena keluhannya, aktivitas keseharian pasien
terganggu.

III.Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa : (-)
- Riwayat operasi : (-)
- Diabetes melitus : (-)
- Alergi obat : disangkal
- Hipertensi : (-)

- Melena : (+)

- Maag : (+)

- Nyeri pada lutut, pegel linu (+)

IV. Riwayat Penyakit Pada Keluarga

- Riwayat keluhan serupa : (-)
- Riwayat Diabetes Melitus : (-)
- Riwayat Hipertensi : (-)
- Riwayat Alergi obat : (-)

V. Riwayat Kebiasaan, Sosial, Ekonomi

Pasien mempunyai kebiasaan makan 3x sehari dengan porsi
yang cukup. Sejak pensiun, pasien lebih sering di rumah dan jarang
beraktivitas, ditambah lagi dengan adanya keluhan nyeri pada sendi
lutut serta pegel linu yang telah diderita sejak lama dan penyakit maag
yang kambuh-kambuhan sehingga membatasi aktivitas pasien. Karena

2
hal tersebut, badan pasien sekarang gemuk . Pasien juga mengaku
sangat sering mengonsumsi obat warung untuk mengatasi maag dan
jamu saat nyeri sendi dan saat badannya pegel linu.

Pasien mengaku jarang berolahraga. Pasien tidak mempunyai

kebiasaan merokok. Untuk kegiatan ibadah, sebagai seorang muslim,
pasien selalu melaksanakan ibadah setiap hari. Pasien kadang-kadang
juga melaksanakan sholat di masjid.

Kegiatan keseharian pasien setelah pensiun, pasien sering

mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperti kerja bakti, bersih desa dan
posyandu lansia. Selain itu, dirumah pasien kadang melakukan
kegiatan menyapu dan beres- beres rumah.

VI. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
- Keadaan Umum : Sedang
- Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4, V5, M6)
- BB & TB : 170 cm/ 88kg
- Tanda vital : - Tekanan darah: 115/63 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36,60C
- Kepala : Normochepal
- Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sclera anemis (-/-)
- Leher : Limfadenopati (-)
- Thorax :
Pulmo : Inspeksi: Pergerakan dinding dada kanan kiri simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus simetris,
krepitasi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

3
 Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), wh (-/-)

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Perkusi :
- Batas atas : ICS II linea sternal sinistra
- Batas pinggang: ICS III linea parasternal sinistra
- Batas kanan : ICS IV linea sternal dextra
- Batas kiri : ICS V linea midclavikula sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea
midclavikula sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, bising(-)
Pemeriksaan Status Lokalis :
- Abdomen: Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada,
distended
Auskultasi: Bising usus (+), melemah
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Defans muscular (+), Nyeri tekan di seluruh
regio abdomen (+), nyeri ketok (+), hepar,
lien dan ren tidak dapat di assesmen
VII. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
 DR, GDS, HBsAg, Elektrolit (28 November 2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
Hemoglobin 6.6 g/dl 14-18 g/dl L
Eritrosit 2.5 juta/µl 4.6-6.2 juta/µl L
Hematokrit 19.3 % 40-54 % L
MCV 77.2 fl 80-97 fl L
MCH 26.4 fl 26-32 fl
MCHC 34.1 pg 31-36 pg
Leukosit 17.2 4.1-10.9 ribu/µl H
ribu/µl
Trombosit 209 ribu/µl 140-440 ribu/µl
Golongan Darah O
ABO

4
 RDW-CV 17.5 % 11.5-14.5 % H
MPV 8.7 fL 0.1-14 fL
Limfosit 6% 22-40 % L
Gran% 89 % 50-70 % H
MID% 5% 3-9 %
Gula Darah Sewaktu 91 mg/dl 75-140 mg/dl
HBsAg Non Non Reaktif
Reaktif
Natrium 136 135-155
Kalium 4.4 3.6-5.5
Clorida 102 96-108
2. EKG : Sinus Rhythm
3. USG Abdomen : Cairan bebas intra abdomen
4. Abdomen 3 posisi : Perforasi

VIII. Assesment
Peritonitis generalisata ec susp. Perforasi gaster
Anemia

IX. Rencana Terapi

Puasa
Pasang NGT, DC
Infus Asering : Clinimix: D5 = 20 tpm
Antibiotik :
Inj. Ceftriaxon 1gr/ 12 jam
Inj. Metronidazol 500mg/ 8 jam
Analgetik: Inj. Norages 1 gr/8 jam
Inj. Ranitidin 50mg / 12 jam
Transfusi PRC 2 kolf
Rujuk ke spesialis bedah Program operasi

2. Latar belakang /alasan ketertarikan pemilihan kasus

Peritonium adalah membran serosa rangkap yang melapisi
dinding rongga abdomen dan organ dalam. Peritoneum terdiri dari dua

5
bagian yaitu parietal dan visceral. Peritoneum parietal merupakan
bagian yang melapisi dinding abdomen sedangkan peritoneum visceral
merupakan bagian yang melapisi organ-organ dalam (misal gaster dan
intestinum).
Peritonitis adalah peradangan pada peritoneum (lapisan
membran serosa rongga abdomen) dan organ di dalamnya. Peritonitis
dapat terjadi secara lokal maupun umum (generalisata). Penyebab
terjadinya peritonitis dapat dibedakan menjadi 2, yaitu infeksi dan non-
infeksi.
1. Infeksi pada peritoneum biasanya disebakan oleh kuman yang
menginvasi dan menyebabkan peradangan. Sumber kuman
pada infeksi peritoneum dibagi 2, yaitu primer dan sekunder.
Primer yaitu infeksi berasal dari penyebaran kuman secara
hematogen, sering disebut Spontaneus Bacterial Peritonitis
(SBP). Kasus SBP biasanya disebabkan oleh monobakterial
seperti kuman gram negatif ( E.coli, klebsiella pneumoniae,
pseudomonas, proteus) dan kuman gram positif (streptokokus
pneumoniae, stafilokokus). Sekunder yaitu infeksi berasal dari
kebocoran traktus gastrointestinal atau genitouri ke dalam
rongga abdomen.
2. Non infeksi, yaitu akibat keluarnya asam lambung pada
perforasi gaster dan keluarnya asam empedu pada perforasi
bilier.
Faktor Risiko :
- Penyakit hati dengan ascites
- Appendisitis
- Ulkus gaster
- Infeksi kandung empedu
- Trauma
- Pankreatitis
Manifestasi Klinis :

6
 Gejala utama pada seluruh kasus peritonitis adalah nyeri perut yang
hebat, tajam, dirasakan terus menerus, dan diperparah dengan adanya
pergerakan. Mayoritas pasien cenderung diam terlentang di tempat
tidur dengan sedikit menekuk lutut untuk mengurangi nyeri perut.
Adanya anoreksia, mual, dan muntah seringkali pula ditemukan,
namun bervariasi tergantung etiologi dari peritonitis. Anamnesis pada
pasien curiga peritonitis harus pula mencari kemungkinan sumber
etiologi dari peritonitis sekunder sehingga harus ditanyakan mengenai
riwayat penyakit sekarang (riwayat dispepsia kronis mengarahkan ke
perforasi ulkus peptikum, riwayat inflammatory bowel disease atau
divertikulum mengarahkan perforasi kolon karena divertikulitis,
riwayat demam lebih dari 1 minggu disertai pola demam dan tanda-
tanda klinis khas untuk tifoid mengarahkan ke perforasi tifoid, adanya
riwayat hernia daerah inguinal (inguinalis atau femoralis) harus
dicurigai kemungkinan adanya strangulasi, sedangkan nyeri mendadak
tanpa disertai adanya riwayat penyakit apapun mengarahkan ke
appendisitis perforasi), serta riwayat operasi abdomen sebelumnya

Peritonitis merupakan salah satu kasus kegawatan pada abdomen,

dapat mengancam nyawa, etiologi dan faktor risikonya sering kita
temui saat menjadi tenaga medis sehingga sangat menarik bagi penulis
untuk merefleksikan kasus ini.

3. Refleksi dari aspek etika moral /medikolegal/ sosial ekonomi beserta

penjelasan evidence / referensi yang sesuai *
*pilihan minimal satu
Aspek Sosial dan ekonomi

Penulis mencoba merefleksikan kasus yang terjadi pada pasien

diatas dari aspek sosial dan ekonomi. Luka operasi pada pasien
tergolong membutuhkan waktu yang cukup lama untuk mencapai
tingkat kesembuhan yang maksimal. Hal ini memungkinkan pasien akan

7
lebih banyak menghabiskan waktu istirahat di rumah dan dapat
mengurangi proses sosialisasi antara pasien dengan lingkungan sekitar.
Dari segi ekonomi, pasien merupakan pasien Jamkesda sehingga seluruh
biaya perawatan ditanggung oleh pemerintah daerah. Terkait hal ini,
pasien dan keluarganya sangat bersyukur karena tidak perlu menambah
beban keluarga terkait biaya kesehatan untuk perawatan pasien selama
di RSUD. Namun, pasien merasa terhambat dalam membantu
keluarganya mencari tambahan nafkah penghasilan karena harus fokus
pada perawatan pasca operasi. Hal ini sedikit banyak memengaruhi
pikiran pasien terkait dengan perasaan rasa bersalah, disini saya sebagai
dokter memberikan edukasi dan memotivasi bahwa semua peristiwa ini
merupakan kehendak yang diatas, justru bapak harus bersyukur karena
mendapat dukungan dari keluarga secara penuh untuk dapat kembali
sembuh dan tidak usah menambah beban pikiran terkait nafkah karena
rezeki sudah diatur oleh Allah SWT. Adanya penyakit maag menahun,
nyeri sendi dan kebiasaan pasien meminum obat warung serta jamu-
jamuan sebelumnya hingga akhirnya menderita penyakit peritonitis
memungkinkan pasien menjadi agen refleksi kehidupan terkait
kebiasaan hidup bagi keluarga dan tetangga di sekitar tempat tinggal
pasien. Edukasi mengenai penyakit dan penyebab yang telah
disampaikan oleh dokter sekiranya dapat disampaikan oleh pasien
sehingga membantu pencegahan primer terhadap penyakit seperti
peritonitis. Keluarga dan tetangga di lingkungan tempat tinggal pasien
secara tidak langsung akan terdampak edukasi sehingga akan lebih
berhati-hati dalam upaya mengatasi permasalahan kesehatan, tidak
sembarangan meminum obat dari warung dan jamu-jamuan.

Aspek Medikolegal
Berdasarkan aspek-aspek medikolegal, terdapat beberapa
prinsip-prinsip dasar bioetika yang harus di perhatikan. Prinsip-prinsip
dasar tersebut meliputi beneficence, non-maleficence, justice serta

8
autonomy.
Beneficence merupakan prinsip bioetik dimana seorang dokter
dalam melakukan suatu harus mengutamakan kepentingan pasiennya,
seperti dalam usaha untuk membantu mencegah atau menghilangkan
bahaya (penyakit pasien) atau sekedar mengobati masalah-masalah
sederhana yang dialami pasien.
Penerapan prinsip beneficence pada kasus ini dirasa sudah
sesuai dimana dokter sudah berusaha melakukan suatu tindakan dan
pengobatan untuk kepentingan pasiennya yaitu dengan melakukan
tindakan operatif untuk mengobati penyakit pasien. Dengan dilakukan
tindakan tersebut, maka akan mengurangi tingkat perburukan dari
penyakit tersebut dan mencegah dari kondisi yang lebih serius seperti
sepsis bahkan hingga kematian.
Non-maleficence merupakan prinsip dimana seorang dokter
dalam melakukan suatu tindakan sebaiknya tidak melakukan sesuatu
yang dapat merugikan atau memperburuk keadaan pasien. Dokter
haruslah memilih tindakan yang memiliki resiko paling kecil terhadap
pasien, dan apabila tidak dapat membantu kesembuhan pasiennya,
seorang dokter setidaknya tidak memperburuk keadaan pasien tersebut.
Sebagai dokter harus melakukannya sesuai dengan kompetensi dan
dilakukan dengan hati-hati, sehingga untuk tindakan operasi ini sudah
benar dilakukan atau dibawah supervisi dari dokter spesialis bedah.
Autonomy merupakan prinsip dimana
seorang dokter wajib menghormati martabat dan hak manusia, terutama
hak untuk menentukan nasibnya sendiri. Pasien diberi hak untuk
berfikir secara logis dan membuat keputusan sesuai dengan
keinginannya sendiri. Autonomy pasien harus dihormati secara etik, dan
di sebagain besar  negara dihormati secara legal. Akan tetapi perlu
diperhatikan bahwa dibutuhkan pasien yang dapat berkomunikasi dan
pasien yang sudah dewasa untuk dapat menyetujui atau menolak
tindakan medis. Informed consent merupakan salah satu kewajiban

9
yang harus dilakukan oleh dokter sebelum melakukan tindakan medis.
Persetujuan atau penolakan tindakan medis yang akan dilakukan oleh
dokter harus didapatkan dari pasien. Informed consent / Persetujuan
tindakan medik (PTK) diperoleh dari pasien yang kompeten yaitu
menurut permenkes adalah pasien dewasa atau bukan anak menurut
perundangan-undangan atau telah/pernah menikah, tidak terganggu
kesadaran fisiknya, mampu berkomunikasi secara wajar, tidak
mengalami kemunduran perkembangan (retardasi) mental dan tidak
mengalami penyakit mental sehingga mampu membuat keputusan
secara bebas. Batas umur pasien kompeten di Indonesia adalah berusia
18 tahun atau lebih. Tiga kategori untuk kriteria pasien kompeten yaitu
dewasa, sadar dan sehat secara mental. Ketiga komponen tersebut harus
dipenuhi, apabila salah satu tidak dapat dipenuhi maka PTK diberikan
dan dimintakan kepada keluarga terdekat.
Dalam kasus ini, semua syarat terpenuhi sehingga untuk PTK
dapat diberikan dan dimintakan kepada pasien sendiri. Dalam hal ini,
perawatan pasien dirumah sakit dan rencana tindakan operatif sudah
mendapatkan persetujuan dari pasien.
Justice merupakan prinsip dimana seorang dokter wajib
memberikan perlakuan yang adil untuk semua pasiennya. Perbedaan
kedudukan sosial, tingkat ekonomi, pandangan politik, agama dan
kepercayaan, kebangsaan dan kewarganegaraan, status perkawinan,
serta perbedaan gender tidak boleh dan tidak dapat mengubah sikap
dokter terhadap pasiennya. Tidak ada pertimbangan lain selain
kesehatan pasien yang menjadi perhatian utama dokter. Seorang dokter
tanpa pamrih dan tidak memandang status sosial ekonomi pasien agar
pasien mendapat penanganan yang cepat dan tepat sehingga keluhan
pasien dapat segera teratasi dan mendapat pengobatan yang tepat.

10
4. Refleksi ke-Islaman beserta penjelasan evidence / referensi yang sesuai

11
 Sebagai hamba yang taat, ketika diberikan cobaan maka
seharusnya menerima, bersabar, dan tetap bertawakal untuk mencari
kesembuhan. Sesuai dengan hadits di bawah ini:

“Tidaklah menimpa seorang mukmin rasa sakit yang terus menerus,

kepayahan, penyakit, dan juga kesedihan, bahkan sampai kesusahan
yang menyusahkannya, melainkan akan dihapuskan dengan dosa-
dosanya”. (HR. Muslim)
Dengan memahami konsep bersabar, menerima, dan beribadah
ketika sakit maka sakit yang diberikan oleh Allah SWT dapat dimaknai
sebagai kenikmatan dan diwujudkan dengan syukur dan mendekatkan
diri pada Allah SWT. Wujud mendekatkan diri tersebut berupa terus
beribadah.
Pasien mengatakan jika sebelum sakit dan dirawat di Rumah
Sakit, pasien selalu menjalankan sholat 5 waktu. Kadang-kadang
pasien juga melaksanakan sholat di masjid disekitar rumahnya. Pada
saat pasien dirawat di Rumah Sakit, pasien juga tetap menjalankan
kewajibannya tersebut, namun kondisi yang tidak memungkinkan
saat dirawat, pasien menjalankan sholat dengan posisi tidur
terlentang.

Beribadah dapat dilakukan dengan mudah dan menjadikan salah

satu jalan untuk mendekatkan diri kepada Allah SWT. Karena
sesungguhnya manusia hanya berusaha untuk mencari obatnya, tetapi
yang memberikan kesembuhan tetaplah Allah SWT. Sesuai dalam QS
As Syu’araa:80 “dan apabila aku sakit, dialah Allah yang
menyembuhkanku”.
‫صلَّى هَّللا ُ َعلَ ْي ِه َو َسلَّ َم َع ْن‬
َ ‫ي‬ َّ ِ‫ت النَّب‬ ُ ‫ت بِي بَ َوا ِسي ُر فَ َسَأ ْل‬ ْ َ‫َكان‬
‫اعدًا فَِإ ْن لَ ْم‬ ِ َ‫صلِّ قَاِئ ًما فَِإ ْن لَ ْم تَ ْستَ ِط ْع فَق‬ َ ‫ال‬ َ َ‫صاَل ِة فَق‬
َّ ‫ال‬
ٍ ‫تَ ْستَ ِط ْع فَ َعلَى َج ْن‬
‫ب‬

Pernah Penyakit wasir menimpaku, lalu aku bertanya kepada Nabi

shallallahu ‘alaihi wa sallam tentang cara sholatnya. Maka beliau
shallallahu ‘alaihi wa sallam menjawab: “Sholatlah dengan berdiri,
apabila tidak mampu maka duduklah dan bila tidak mampu juga maka
berbaringlah.” (HR al-Bukhari no. 1117)

Semua umat yang beragama islam harus berusaha melaksanakan

kewajiban menurut kemampuan masing-masing. Para ulama sepakat bahwa

12
 bagi umat muslim yang sakit diperbolehkan sholat sambil duduk. Jika tidak
mampu sambil duduk maka diperbolehkan untuk melakukan sholat sambil
berbaring miring dengan menghadap kiblat dan dianjurkan miring sisi sebelah
kanan. Jika tidak mampu sholat sambil berbaring miring, maka boleh untuk
melakukan sholat sambil berbaring. Sholat 5 waktu merupakan kewajiban
yang tidak akan gugur meskipun dalam keadaan sakit selama pasien
masih sadar, tidak hilang akal serta memenuhi syarat wajib sholat.
Tugas seorang dokter bukan hanya membantu penyembuhan pasien
tetapi harus membantu pasien dalam mendekatkan diri kepada Allah
SWT yaitu dengan mengajarkan kewajiban yang dijalankan umat islam
untuk lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT serta memotivasi
keluarga untuk selalu berfikir positif dan lebih bersabar.

Selain itu, kita sebagai dokter juga dapat mengambil momen sakit
yang diderita pada pasien agar pasien dapat bermuhasabah perihal
bersyukur, bahwa nikmat Allah berupa sehat sangatlah mahal
harganya.

ِ ‫َو َما ِب ُك ْم مِنْ نِعْ َم ٍة َفم َِن هَّللا‬

“Dan apa saja nikmat yang ada pada kamu, maka dari Allah-lah
(datangnya)”. (Qs. An Nahl: 53)

Maka sepantasnya hamba yang berakal bersegera beramal shalih

sebelum kedatangan perkara-perkara yang menghalanginya. Imam Al
Hakim meriwayatkan dari Abdullah bin Abbas, bahwa
Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam bersabda menasihati seorang laki-
laki:

‫ك‬ ِ ƒ‫ك قَ ْب َل فَ ْق‬

َ ‫ر‬ƒ َ ‫ َو ِغنَا‬, ‫ك‬َ ‫ك قَ ْب َل َس ْق ِم‬َ ِ‫ص َّحت‬ِ ‫ َو‬, ‫ك‬ƒَ ‫ك قَ ْب َل هَ َر ِم‬ ٍ ‫اِ ْغتَنِ ْم َخ ْمسًا قَ ْب َل َخ ْم‬
َ َ‫ َشبَاب‬, ‫س‬
َ ِ‫ك قَ ْب َل َموْ ت‬
‫ك‬ َ َ‫ َو َحيَات‬, ‫ك‬ƒَ ِ‫ك قَ ْب َل ُش ْغل‬َ ‫ َوفَ َرا َغ‬,

”Ambillah kesempatan lima (keadaan) sebelum lima (keadaan).

(Yaitu) mudamu sebelum pikunmu, kesehatanmu sebelum sakitmu,
cukupmu sebelum fakirmu, longgarmu sebelum sibukmu,
kehidupanmu sebelum matimu.” (HR. Al Hakim)

Umpan balik dari pembimbing

13
 Wonogiri, November 2018
TTD Dokter Pembimbing TTD Dokter Muda

dr. Nugroho Kuswardono Sp. B Agung Ilham S

14
 REFLEKSI KASUS

“Peritonitis Generalisata ec Perforasi Gaster”

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi

Kedokteran Bagian Ilmu Bedah
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh:
Agung Ilham Suharyato
14711118

Pembimbing:
dr. Nugroho Kuswardono, Sp.B

SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2018

15
16