DEPARTEMEN ILMU BEDAH

UNIVERSITAS
ISLAM
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
INDONESIA
Untuk Dokter Muda
FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Agung Ilham Suharyanto TandaTangan
NIM 14711118
Tanggal Ujian Desember 2018
Rumah sakit RSUD dr.Soediran Mangun Sumarso
Gelombang Periode 31 Juli 2018

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Jeniskelamin : Perempuan
Umur : 61 tahun
Alamat : Bakalan Wetan 03/03 Sidoharjo, Wonogiri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 627xxx
Masuk RS : 3 Desember 2018
Bangsal : Anggrek 1/ 5E

II. Anamnesis dilakukan pada tanggal: 4 Desember 2018 pukul 06.00 WIB
Dilakukan auto anamnesis oleh pasien sendiri
Keluhan utama:
Nyeri pinggang sebelah kiri
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke Poli Urologi RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso pada
tanggal 3 Desember 2018 dengan keluhan nyeri pada pinggang sebelah kiri.
Keluhan nyeri pada pinggang kiri dirasakan sejak sekitar 1 tahun yang lalu, nyeri
tidak menjalar dan hilang timbul, disertai dengan rasa pegal. Pasien juga
mengeluhkan saat BAK, kadang-kadang pancuran urinnya lemah, seperti rembes.
Keluhan nyeri saat BAK dan BAK berdarah disangkal pasien. Keluhan lain
seperti demam (-), mual (-), muntah (-). Semenjak keluhan muncul, pasien merasa
aktivitas sehari- hari agak terganggu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa (-)
Hipertensi (+)
Diabetes Mellitus (-)
Asma (-)
Alergi obat, makanan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa (-)
Hipertensi (+)
Diabetes Mellitus (-)
Asma (-)
Alergi (-)

Kebiasaan:
Pola makan pasien teratur, 2-3x sehari dengan nasi, sayur, tempe. Kebiasaan
minum pasien cukup untuk tiap harinya. Pasien sangat sering mengonsumsi teh
sebagai pengganti air putih.

Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrospinal : Nyeri kepala (-), pusing (-)
Sistem Cardiovaskular : Nyeri dada (-), palpitasi (-)
Sistem Respiratorius : Sesak (-), batuk (-)
Sistem Gastrointestinal : Supel (-), nyeri tekan (-)
Sistem Urogenital : BAK nyeri (-), BAK berdarah (-), Kristal (-)
Resume anamnesis:
 Nyeri pinggang kiri, hilang timbul
 Pegel pada pinggang kiri
 Pancuran urin kadang lemah seperti rembes

III. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

 Kondisi Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis (E4 V5 M6)
 Tinggi Badan : 155 cm
 Berat Badan : 50 kg
 Status Gizi : IMT 20.8 (Status gizi normal)
 Vital Sign
a) Tekanan darah :180/100 mmHg
b) Suhu tubuh : 36,5˚C
c) Frekuensi denyut nadi : 100x/menit reguler
d) Frekuensi nafas : 18x/menitreguler
 Cranium
a) Kepala : Normocephal
b) Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
c) Hidung : Nafas cuping hidung (-)
d) Mulut : Sianosis (-), kering (-)
 Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Thorax
a) Pulmo
Inspeksi : Simetris (+), pemakaian otot bantu pernafasan (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus vocal sama kuat
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki
(-/-)
 b) Jantung
Inspeksi : Dinding dada sejajar dengan dinding perut, Ictus
cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
 Batas jantung kanan: linea sternalis dextra
 Batas jantung kiri: SIC V linea midclavicular sinistra
 Batas jantung atas: SIC II linea sternalis sinistra
 Batas pinggang jantung: SIC III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : S1, S2,regular, Bising jantung (-)
 Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen sejajar dengan dinding dada, bulging
(-), distensi (-)
Auskultasi : Bunyi usus (+), peristaltik 30 x/menit
Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Urogenital : Peradangan pada meatus urethra eksterna (-), intak (+)
terpasang DC (-), warna urin jernih (+)
 Inguinal : Benjolan pada inguinal (-)
 Ekstremitas : akral teraba hangat (+), CRT < 2”

IV. STATUS LOKALIS

a. Regio Costovetebra Bilateral
 Inspeksi : Simetris (+), benjolan (-)
 Perkusi : Nyeri ketok sudut costovetebra (+/-)
V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
(3/12/2018)
Hemoglobin 13.7 g/dl 12-16 g/dl N
Eritrosit 4.2-5.4 juta/µl N
4.68 juta/µl
39.6 % 38-47 % N
Hematokrit
Leukosit 7.8 ribu/µl 4.1-10.9 ribu/µl N
Limfosit 20.4 22-40 % L
Trombosit 441 ribu/µl 140-440 ribu/µl H
GDS 116 75-140mg/dl N
Ureum 33 mg/dl 10-50mg/dl N
Kreatinin 1.01 mg/dl 0.5-0.9mg/dl H
SGOT 14 <31U/I N
SGPT 8 <32U/I N
HBs Ag Non Reaktif Non Reaktif N

2. USG Abdomen Atas/Bawah (22/11/2018)

Kesan :
- Hidronefrosis Renal Kiri (Grade IV) dd Batu ureter kiri

3. BNO-IVP & Rontgen Thorax

Kesan :
Ro Thorax : Besar cor dan pulmo dalam batas normal
BNO-IVP : -Delayed function ginjal kiri hingga menit 120 DD non function
-Mengarah ureterolithiasis kiri 1/3 proximal
-Anatomi dan fungsi ginjal kanan baik
-VU dalam batas normal

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Batu Ureter (Ureterolitiasis) kiri dengan hidronefrosis renal kiri + Hipertensi
DDx
 Batu ginjal (Nefrolitiasis) kiri + hidronefrosis renal kiri + hipertensi

VII. RENCANA TERAPI

1. Konsultasi kepada Spesialis Urologi
2. Pro ureterolithotomy
VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Sanam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Cosmeticam : Dubia ad bonam

Wonogiri, Desember 2018

Mahasiswa Dosen Pembimbing

Agung Ilham Suharyanto dr. Andri Kusuma Harmaya, Sp.U

NIM. 14711118 NIP. 19820920 200903 1 005
 MANAJEMEN KASUS
Ureterolithiasis
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi
Kedokteran Bagian Ilmu Bedah
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

DisusunOleh:
Agung Ilham Suharyanto
14711118

Pembimbing:
dr. Andri Kusuma Harmaya, Sp.U

SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2018