Nilai :

Tanda tangan:

Laporan kasus

Anestesi Spinal Pada Kasus

Appendektomi

Pembimbing:

dr. Bambang Priambodo, Sp.AN

Disusun Oleh:

Talitha Azalia (030.14.188 )

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIOLOGi

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN ANTARIKSA
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
PERIODE 04 JUNI – 07 JULI 2018

1
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
(UNIVERSITAS TRISAKTI )
JL. KYAI TAPA GROGOL-JAKARTA BARAT.

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PRA-ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF ILMU ANESTESI
RSAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama : Talitha Azalia Tandatangan

NIM : 030.14.188
Dr. Pembimbing : dr. Bambang Priambodo, Sp.An.

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. Riska Martini Pekerjaan : Pelajar

Umur : 18 Alamat : Jl. Mesjid al ikhlas RT/Rw 001

Jeniskelamin : wanita Tanggal masuk RS : 27 juni 2018

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada tangga 28 Juni 2018 pukul 10.00 WIB di ruang penerimaan
RSAU dr. EsnawanAntariksa.

Keluhanutama
Nyeri perut sebelah kanan sejak seminggu smrs

Keluhan tambahan : mual,muntah , demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak seminggu smrs nyeri terasa seperti seperti
ditusuk dan berpindah dari ulu hati ke kanan bawah. Nyeri dirasa semakin memberat sehingga

2
pasien susah untuk berjalan dan nyeri dirasa tidak membaik, pasien juga mengeluh mual dan
muntah sebanyak 3 kali sehari dan nafsu makan pasien menurun pasien jg mengeluh demam
tidak tingggi

Riwayat penyakit penyerta

Pasien tidak memiliki penyakit penyerta seperti kencing manis, darah tinggi, asma, kejang alergi maupun
penyakit sistemik lainnya.
Pasien tidak mengkonsumsiobat-obatan.

Habit
Pasien jarang makanan berserat dan makan tidak teratur 6 bulan yang lalu pasien sering mengalami
konstipasi
Riwayat operasi sebelumnya
Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit seperti diabetes, jantung, asma, hipertensi di keluarga disangkal oleh pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaanumum
Keadaan Umum : Tampaksakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 165 cm

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,5°C
Nadi : 85x/menit
Frekuensi nafas : 18 x/menit

3
Pemeriksaan Sistematis

Kepala : normocephali, tidak ada kelainan

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Telinga : serumen (-) AS, MT utuh AS, MT perforasi (+) AD
Hidung : sekret (+), deviasi (-), adenoid (+)
Mulut : tonsil T3-T3, kripta tidak melebar, detritus (-)

Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB

Toraks
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris pada keadaan statis dan dinamis, tidak tampak
pelebaran sela iga.
Palpasi : tidak teraba retraksi selaiga, pergerakan dinding dada simetris pada saat keadaan
statis dan dinamis, vokal fremitus kanan dan kiri simetris dan tidak mengeras,
tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara nafas vesikuler, whezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak terdapat bekas operasi
Palpasi : nyeri tekan (+) pada regio inguinal kanan
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik
Tulangbelakang :tidak ada kelainan

Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat

Edema : Tidak ada pada keempat ekstremitas
Motorik : Kuat di keempat ekstremitas

4
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

Pemeriksaan Laboratorium
- Darah Lengkap :
 Leukosit : 8900/µl (N : 3.500 – 10.600 /µl)
 Hb (N : 13,2 – 17,3 gr/dl)
: 11,3gr/dl
 Hematokrit (N%: 40,0 – 52,0 %)
: 38
 (N : 150.000–440.000 /µl)
Trombosit : 345.000/µl
Kimia

 Gds : 113 mg/dl

Imunoserologi

Hbs Ag non reaktif

Anti HIV non reaktif

V. STATUS FISIK ASA :

ASA 1 – Pasien tanpa penyakit sistemik apa pun dan sehat saat masuk ruang operasi.

VI. DIAGNOSA KERJA

Appendicitis akut
VII. RENCANA TINDAKAN BEDAH
appendektomi
VIII. RENCANA TINDAKAN ANESTESI
Spinal
PREOPERASI
1. Memastikan identitas pasien sesuai dengan yang tertulis pada rencana operasi.
2. Memastikan pasien sudah mengenakan pakaian operasi dan tutup kepala.
3. Memastikan apakah pasien sudah puasa 6-8 jam.
4. Menanyakan apakah ada alergi obat atau makanan.
5. Menanyakan apakah ada riwayat asma

5
 6. Menanyakan apakah ada riwayat penyakit kronis lainnya (hipertensi, dm, dll)
7. Menanyakan apakah pasien memakai gigi palsu, kacamata, lensa kontak, alat bantu
dengar
8. Lakukan pemeriksaan fisik
9. Memastikan atau memasang IV line yang lancar.
Persiapan Pre Operasi
Anamnesis (28 juni 2018)
A (Allergy) : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan dan penyakit
M (Medication) : (-)
P (Past Illnes) : Riwayat DM (-), HT (-), Asma (-), Kejang (-), kelainan sejak
lahir (-)
L (Last meal) : Puasa mulai 00.00 WIB (6-8 jam sebelum operasi)
E (Environment) : appendektomi

INTRA OPERASI
Lama pembiusan : 1 jam 35 menit
Lama operasi : 1 jam 30 menit

Tindakan Anestesi
 Alat disiapkan dan pasien dalam posisi terlentang
 Pasangkan alat tensi dan pengukur saturasi oksigen pada pasien dan pastikan
cairan infus berjalan dengan lancer
 Tindakan anestesi spinal dengan pasien pada posisi duduk
 Melakukan tindakan aseptic di daerah l3-L4
 Melakukan anestesi spinal dengan jarum spinal quincke no 25
 Setelah keluar cairan serebrospinal disuntikin bupivakain HCL 20 mg
 Selanjutnya pasien segera dibaringkan dengan posisi terlentang
 Melakukan pemberian oksigen sebanyaik 2 lpm
 Observasi tanda-tanda vital selama operasi

6
Monitoring
- Pernafasan : dikendalikan

- Medikasi durante operasi :

• Ondansetron 4 mg i.v

• Ketorolac 30 mg i.v
• Tramadol 100 mg drip dalam RL
• Asam traneksamat 500 mg iv
• Antibiotik : ceftriaxone 500 mg iv (skin test negatif)
Cairan masuk:
Ringer laktat : 1000 cc
Cairan keluar :
Pendarahan : sesuai dokter operasi
Urin : tidak dipantau

Monitoring post operasi

• Cek tensi, nadi dan nafas setiap 15 menit selama di recovery room

• Bila muntah, kepala dimiringkan, head down dan suction aktif

• Bila pasien kesakitan dapat diberikan injeksi ketorolac 30mg i.v

• Pindah ruangan jika Aldrete score > 8 dan tidak terdapat nilai 0

• Makan dan minum: diberikan secara bertahap bila pasien tidak mual dan muntah

• Bila RR ≤ 10 x/mnt berikan O2 100% 10 L/mnt dengan NRBM

• Bila N ≤ 50, berikan SA 0,5-1 mg i.v

• Jika tekanan darah sistole < 90 mmHg berikan RL/NS 0,9% 500 cc dalam 30 menit
efedrin 5-10 mg i.v

Keluhan : tidak ada

Kesadaran : sadar penuh
Tekanandarah : 110 /70 mmHg
Suhu : 36°C

7
Pernafasan : spontan
Nadi : 80 kali per menit
Frekuensinafas : 18 kali per menit

Aldrete Score
Kesadaran :2
Respirasi :2
Sirkulasi :2
Warnakulit :2
Aktivitas :2
Total :10
VAS = 0

IX. PENATALAKSANAAN
 Monitor tanda-tanda vital dan perdarahan
 Dapat pindah ruangan bilaaldrete score > 8 dan VAS < 3