Pertimbangan Anestesi Pada Bedah Tumor Otak

Pendahuluan
Operasi tumor otak memerlukan ketelitian yang sangat tinggi untuk menghindari adanya
jaringan otak sehat ikut terpotong saat bagian tumor diambil. Berbagai alat bedah
dikembangkan sampai alat bantu seperti mikroskop dilibatkan untuk meningkatkan ketelitian
tersebut sehingga komplikasi pasca operasi dapat ditekan. Selain faktor alat dan tehnik
pembedahan, kondisi pasien yang stabil selama operasi bedah saraf (yang biasanya
berlangsung lama) yang didapat dengan tehnik dan obat anestesi yang tepat juga berperan
meningkatkan keberhasilan operasi dan menekan komplikasi.
Terobosan terbaru dalam tehnik anestesi untuk operasi bedah saraf adalah tehnik awake
craniotomy atau bedah saraf saat kondisi pasien sadar. Tehnik awake craniotomy digunakan
untuk menentukan batas antara jaringan otak normal dengan tumor dengan cara memberi
rangsangan listrik pada jaringan tersebut. Bila memberi efek seperti diharapkan, berarti
jaringan otak normal sehingga perlu dipertahankan, sementara bila tidak bereaksi berarti
jaringan tumor yang harus diangkat. Saat pemeriksaan inilah pasien diminta untuk
menggerakkan tangan/kaki, berbicara maupun melakukan gerakan lain sesuai fungsi area
otak disekitar tumor. Saat pemeriksaan tersebut pasien dapat melakukan gerakan sesuai
perintah (sadar), sementara pasien tetap tidak merasakan nyeri maupun hal-hal lain yang
menyebabkan tidak nyaman
Anestesi memiliki tanggung jawab yang besar dalam operasi tumor otak; mungkin dalam
beberapa kali peran sepanjang di tim tumor otak. Peran preparatif dalam bentuk persiapan
pasien, manajemen intraoperatif , pasca perawatan operasi . Harga dan tantangan besar ketika
pasien secara sistemik dan operasi neuro yang stabil, dan meninggalkan rumah sakit bahagia.
Risiko Kematian untuk Operasi Tumor Otak Elektif
2.1 Penurunan kesehatan umum oleh penyakit, atau yang membutuhkan pembedahan .
2.2 Penyakit jantung iskemik.
2.3 Infeksi Saluran Pernafasan Bawah kronis .
2.4 Gagal jantung.
2.5 Gangguan fungsi ginjal obesitas .
2.6 Diabetes

Evaluasi Pra Operasi

3.1 Tujuan Evaluasi Pra Operasi

Untuk mendapatkan informasi terkait tentang riwayat kesehatan pasien dan ketentuan

fisik dan mental, dalam rangka untuk menentukan tes dan konsultasi yang diperlukan.
Dipandu oleh pilihan pasien dan faktor-faktor risiko yang ditemukan dari riwayat

medis, memilih rencana perawatan yang harus diikuti

Untuk mendapatkan persetujuan
Untuk mendidik pasien tentang anestesi, perawatan perioperatif, dan perawatan nyeri

dengan harapan mengurangi kecemasan dan memfasilitasi pemulihan

Untuk melakukan perawatan perioperatif lebih efisien dan lebih murah
Untuk memanfaatkan pengalaman operasi untuk memotivasi pasien untuk kesehatan
yang lebih optimal dan dengan demikian meningkatkan perioperatif dan / atau hasil
jangka panjang.

3.2 Tabel 1. Masalah medis yang ditemukan pada evaluasi pra anestesi yang bisa
mendorong perubahan dalam manajemen pasien
Riwayat temuan

Perhatian

Area

untuk Rencana

dievaluasi
Airway dianggap sulit untuk Kepala,

anestesi

mungkin
mata,

yang

membutuhkan

tambahan waktu
telinga, Mendapatkan peralatan serat

intubasi

hidung, tenggorokan, napas; optik ; mendapatkan bantuan

Asma

hasil anestesi sebelumnya.

Penyakit paru-paru

dari yang terampil

Optimalkan

terapi;

menggunakan bronkodilator;
mungkin extubate selama
Diabetes,
insulin

ketergantungan Endokrin,
diabetes

anestesi yang mendalam

metabolik, Diskusikan
manajemen
insulin dengan pasien dan
dokter

perawatan

primer;

memonitor glukosa darah

intra operatif; menentukan
keberadaan
otonom
manajemen

neuropati
dan
tepat,

rencana
seperti

pemberian metoclopramide
dan perawatan PACU atau
ICU

Penyalahgunaan narkoba

Sejarah sosial

Pertimbangkan
resep

tes

obat

untuk

menghindari
ketagihan

HIV;
gejala

pada

periode

perioperatif
Reflaks

gastroesophageal Penyakit Gastrointestinal : Mengelola

atau hernia hiatus

hiatus Hernia

H2

antagonis

atau antasida secara oral dan

menggunakan induksi cepat
anestesi; atau menggunakan
teknik intubasi terjaga dan
memperoleh peralatan yang

Penyakit jantung: penyakit profilaksis antibiotik

tepat
Mengatur

katup, risiko Endokarditis

antibiotik 1 jam sebelum

bakteri subakut
Riwayat

operasi

hipertermia,
keluarga,

pemberian

keganasan Sebelum anestesi / riwayat

riwayat bedah, mendapatkan mesin

atau

dicurigai anestesi

riwayat potensial

yang

menggunakan

bersih;

teknik

dan

tindakan pencegahan yang

tepat; memiliki agn terapi
untuk
hipertermia
Penghambat

mengobati
ganas

tersedia
monoamine SSP: kejiwaan

oxidase

hentikan

terapi

yang

obat,

sebelum

operasi jika pasien tidak

bunuh diri; Rencana untuk
Alat

pacu

jantung

terapi nyeri perioperatif

atau Penyakit kardiovaskular : Mengevaluasi

implan defibrillator otomatis Elektrokardiogram .

pelaksanaan

jantung.

mendapatkan
peralatan

penyebab
pacu;
repolarizing

atau

magnet;

menggunakan elektrokauter

dengan

posisi

diubah;

menggunakan elektrokauter
bipolar.
penyakit neuropati motor SSP:
perifer

defisit

Hindari

Kehamilan

atau

neurologis
depolarisasi

relaksan otot.
status Genitourinari : kehamilan

kehamilan tidak pasti.

Memonitor denyut jantung

janin;

menggunakan

antasida oral ; menyesuaikan

induksi
menentukan
Tuberkulosis paru-paru

penyakit paru : Tuberkulosis

anestesi

;
status

kehamilan .
Gunakan sirkuit pernafasan
sekali pakai atau peralatan
bersih;

memastikan

pengobatan yang memadai

dari TB paru.
3.3 Pemeriksaan Fisis
Penentuan tekanan darah arteri di kedua lengan, dan setidaknya satu lengan 2 menit setelah
pasien mengasumsikan posisi tegak setelah berbaring. ( suara ketiga dan keempat jantung
terdengar).

Pemeriksaan nadi karotis dan jugularis.

Pemeriksaan dada dan auskultasi dasar jantung untuk rhonki halus khas dari gagal
jantung kongestif, atau untuk ronki, mengi, dan suara lainnya indikasi penyakit paruparu. (Meskipun anamnesis dapat mendeteksi gejala-gejala tersebut yang mengarah ke
penyakit paru-paru seakurat auskultasi).

Observasi pasien berjalan untuk tanda-tanda penyakit neurologis dan untuk menilai

kembali mobilitas dan kesehatan umum.

Pemeriksaan mata untuk gerakan abnormal dan, bersama dengan kulit, tanda-tanda
penyakit kuning, sianosis, kelainan gizi, dan dehidrasi. Jari-jari diperiksa untuk

pembesaran.
Pemeriksaan saluran napas dan mulut untuk mobilitas leher, ukuran lidah, lesi oral,
dan kemudahan intubasi. Pemeriksaan kaki untuk memar, edema, pembesaran,
mobilitas, sensasi.

3.4 Evaluasi Bedah Pra Operasi

Tingkat kesadaran, defisit neurologis dan terjadinya kejang perlu dicatat. Keberadaan ruang
intrakranial dan peningkatan TIK ( persisten sakit kepala, muntah, edema papil ) harus
dievaluasi.
Fossa posterior tumor dapat menyebabkan bulbar palsy dan saraf kranial yang lebih bawah
harus diperiksa untuk gangguan menelan atau palsy laring. Riwayat aspirasi berulang isi
lambung mungkin dengan bronkospasme nokturnal, menunjukan ketidakmampuan laring.
Penilaian lesi supratentorial dibuat jauh lebih mudah dengan perbaikan teknik pencitraan, CT
scan dan MRI. Ini memungkinkan secara awal, lokasi yang tepat dari lesi dan memberikan
beberapa gagasan tentang kemungkinan diagnosis histologis. Scan harus diperiksa untuk
memberikan informasi tentang:
Ukuran massa;
Ventricular distorsi atau obstruksi LCS;
Pergeseran midline;
Jumlah edema;
Derajat peningkatan kontras;
Kedekatan dengan sinus vena.
Ukuran massa sebagian bergantung pada apakah tumor berkembang dalam diam atau
daerah fasih dari otak. Tumor di daerah diam dapat tumbuh begitu besar sebelum mereka
hadir bahwa mereka menyebabkan kompromi yang sangat besar pada dinamika intrakranial.
Penilaian dari tingkat pengisian ruang intrakranial penting; jika ada lebih dari 10 mm
pergeseran dari struktur garis tengah, misalnya, agen volatil harus digunakan dengan hatihati. Jumlah edema dapat mengubah lesi yang relatif kecil menjadi masalah yang lebih serius.
Tingkat peningkatan dengan kontras radiografi intravena menunjukkan tingkat abnormal atau
rusak. Blood-brain barrier (BBB) di lesi dan itu adalah melalui BBB yang rusak, kontras
menembus ke stroma tumor. Sebuah tumor vaskular mungkin memiliki resistensi pembuluh
darah rendah dan sering pada vena cerebral angiography menguras isi tumor lebih awal,
selama arteri atau fase kapiler dari angiogram, yang mencerminkan aliran cepat. Tumor
tersebut, terutama jika itu adalah dekat salah satu sinus vena, memiliki potensi untuk
menyebabkan kehilangan darah besar seperti dilakukan reseksi.
Meningkatnya ketersediaan pencitraan metabolik seperti PET, MR spektroskopi dan
single photon emission tomography ( menggunakan talium - 201 yang khusus diambil oleh

sel-sel tumor tapi tidak dengan daerah nekrotik ) akan menawarkan informasi yang lebih
tepat pada ukuran dan lokasi tumor. Pasien yang diduga memiliki astrocytoma harus
menjalani biopsi stereotactic sebelum kraniotomi untuk mengkonfirmasi diagnosis histologis.
3.5 Investigasi Pra Operasi
Elektrokardiogram ( EKG )
Kelainan EKG.

Gelombang T, segmen ST, Aritmia, SVT atau PVC, PAC, QRS, Q gelombang.
Defek konduksi ventrikel AV blok, AV, atrioventrikular; ECG, electrocardiogram;
LVH, hipertrofi ventrikel kiri; PAC, kontraksi atrial prematur; PVC, kontraksi
prematur ventrikel; SVT, takikardia supraventricular.

Radiografi Dada.
Deviasi trakea atau kompresi; massa mediastinum; nodul paru; massa paru soliter; aneurisma
aorta; edema paru; pneumonia; atelektasis; fraktur baru vertebra, tulang rusuk, dan klavikula;
dextrocardia; dan kardiomegali. Namun, rontgen dada mungkin tidak akan mendeteksi
tingkat penyakit paru-paru kronis yang membutuhkan perubahan dalam teknik anestesi lebih
baik daripada riwayat sebelumnya atau pemeriksaan fisik.
Echocardiography ditunjukkan dalam iskemik, katup, dan hipertensi lama dan
diabetes.
Pemeriksaan laboratorium:
Jumlah Hemoglobin, Hematokrit, dan Putih Sel Darah. Kimia darah, Urine, dan
pemeriksaan pembekuan, glukosa darah puasa, ginjal, fungsi hati, BUN, penanda hepatitis
A dan C untuk risiko hukum medis ditimbulkan oleh pasca anestesi, penyakit kuning.
Persiapan transfusi darah:
Meningioma besar dapat dikaitkan dengan kehilangan darah yang berat tetapi bagi
kebanyakan craniotomies 2-4 unit darah sudah cukup.
3.6 Pengobatan Pra Operasi
Pengobatan normal, terutama antikonvulsan dan obat antihipertensi, harus dilanjutkan sampai
sebelum operasi. Premedikasi sedatif mungkin diinginkan untuk menghilangkan kecemasan.
Depresi pernafasan dengan hiperkarbia berikutnya harus dihindari, terutama dihadapankan
ada peningkatan TIK. Untuk alasan ini kita menghindari opiat dan biasanya meresepkan 10-

20 mg temazepam atau 10-15 mg diazepam, dengan 10 metoclopramide mg secara oral 90

menit sebelum operasi.
4. Pemantauan
4.1 Tingkat Pemantauan
Laju dan irama Jantung ( elektrokardiogram ), pengukuran tekanan darah arteri noninvasif
dan langsung, oksimetri, tidal CO2 akhir, suhu tubuh, pengeluaran urin, CVP, dan blokade
neuromuskular. Gas darah arteri, hematokrit, elektrolit, glukosa, dan osmolaritas serum harus
diukur secara berkala.
4.2 Pemantauan Untuk Emboli Udara
Deteksi emboli udara vena dengan Doppler Ultrasonografi harus dipertimbangkan untuk
prosedur bedah di mana pembuluh darah di daerah operasi berada di atas tingkat jantung.
4.3 Pemantauan Otak
Elektroensefalogram, kebangkitan potensi, saturasi bola oksigen vena jugularis (Sjo2),
kecepatan aliran diukur dengan transcranial Doppler (TCD), jaringan otak PO2 (btPo2), dan
TIK dapat digunakan.
Sjo2 menyediakan informasi terus menerus tentang keseimbangan antara suplai oksigen
serebral global dan permintaan. Sebuah Sjo2 dari <50% untuk> 15 menit merupakan tanda
prognostik yang buruk dan sering dikaitkan dengan hasil neurologis yang buruk. Penurunan
Sjo2 bisa disebabkan oleh hiperventilasi berlebihan, penurunan CPP, vasospasme serebral,
atau kombinasi.
Kecepatan aliran arteri serebral basal yang diukur dengan teknik TCD sangat membantu
dalam menilai keadaan peredaran darah otak di samping tempat tidur. Namun, hal itu tidak
memberikan nilai mutlak untuk CBF.
Spektroskopi inframerah dekat, saat ini tersedia dalam praktek klinis, memberikan
informasi relatif tentang perubahan dari oxy dan deoxyhemoglobin dan sitokrom oksidase
Status redoks dalam jaringan otak yang menarik secara noninvasif dan berkesinambungan.
TIK hubungan antara keparahan peningkatan TIK dan hasil yang buruk sudah diketahui.
Pemantauan TIK berguna, oleh karena itu, tidak hanya sebagai panduan untuk terapi, tetapi
juga untuk menilai.

5. Manajemen Intraoperatif
Tujuan utama dari manajemen anestesi adalah untuk ( a) mengoptimalkan perfusi otak dan
oksigenasi , ( b ) memberikan kondisi bedah yang memadai untuk ahli bedah saraf dengan
otak yang kendur dan tekanan intrakranial rendah ( TIK ). Ketika seorang pasien memiliki
space occupying lesi ( SOL ) intrakranial, pencapaian TIK rendah selama operasi menuntut
pilihan hati-hati dari anestesi yang paling tepat dan perhatian terhadap detail. Pengelelolaan
yang buruk atau anestesi yang tidak cukup dapat menambah masalah intrakranial yang
dihasilkan oleh ruang kososng, meningkatkan TIK. Anestesi umum dianjurkan untuk
memudahkan kontrol fungsi pernapasan dan peredaran darah.
5.1 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Aliran Darah Otak.
PaO2, PaCO2.
Tingkat metabolisme otak.
Arousal / nyeri.
Kejang.
Suhu.
Anestesi.
Tekanan darah / status autoregulasi.
Agen vasoaktif.
Anestesi.
Pressors.
Inotropik
5.2 Efek dari Anestesi Pada Tekanan Perfusi Intrakranial dan Otak
Anestesi Intravena:
Barbiturat. Thiopental dan pentobarbital menurunkan CBF, volume darah otak (CBV), dan
TIK. Penurunan TIK dengan obat ini terkait dengan penurunan CBF dan CBV ditambah
dengan depresi metabolik. Obat ini juga akan memiliki efek ini pada pasien yang memiliki
gangguan respon CO2.
Etomidate. Seperti barbiturat, etomidate mengurangi CBF, CMRo2, dan TIK. Hipotensi
sistemik lebih jarang terjadi dibandingkan dengan barbiturat. Penggunaan jangka panjang
dari etomidate dapat menekan respon adrenokortikal stres.

Propofol. Hemodinamik otak dan efek metabolik dari propofol yang mirip dengan barbiturat.
Propofol mungkin berguna pada pasien yang memiliki patologi intrakranial jika hipotensi
dihindari. Karena waktu paruh sensitif konteks yang pendek, munculnya dari anestesi yang
cepat, bahkan setelah pemberian berkepanjangan. Ini mungkin menawarkan keuntungan lebih
anestesi intravena lainnya dalam memberikan kesempatan untuk awal evaluasi neurologis
pasca operasi. Karena efek depresan sirkulasi ampuh propofol ini, studi terbaru menunjukkan
penurunan saturasi oksigen bulb jugularis selama propofol anestesi. Propofol juga dapat
mengurangi CBF lebih dari CMRo2, memproduksi iskemia dalam kondisi tertentu. Oleh
karena itu, perawatan harus dilakukan ketika pasien bernapas selama propofol anestesi.
Benzodiazepin. Diazepam dan midazolam mungkin berguna baik untuk menenangkan pasien
atau memulai anestesi karena obat ini memiliki efek hemodinamik minimal dan cenderung
minimal merusak sirkulasi serebral. Diazepam, 0,1-0,2 mg / kg, dapat diberikan untuk
melantik anestesi dan berulang-ulang, jika perlu, sampai dosis total 0,3 sampai 0,6 mg / kg.
Midazolam, 0,2 mg / kg, dapat digunakan untuk induksi dan diulang sesuai kebutuhan.
Narkotik pada dosis klinis, narkotika menghasilkan minimal untuk penurunan moderat dalam
CBF dan CMRo2. Ketika ventilasi terjaga dengan baik, narkotika mungkin memiliki efek
minimal pada TIK. Meskipun efek meningkatkan TIK yang kecil, fentanyl memberikan
analgesia yang memuaskan dan memungkinkan penggunaan konsentrasi yang lebih rendah
dari anestesi inhalasi. Ketika obat ini digunakan, langkah-langkah untuk menjaga tekanan
darah sistemik perlu dilaksanakan.
Anestesi Inhalasi
Isoflurane memiliki efek kurang pada CBF dan TIK dari halotan miliki. Karena isoflurane
menekan metabolisme otak, mungkin memiliki efek perlindungan otak ketika iskemik tidak
parah. Data mendukung penggunaan isoflurane lebih baik halotan atau enfluran. Isoflurane
dalam konsentrasi> 1 konsentrasi alveolar minimum harus dihindari, namun, karena dapat
menyebabkan peningkatan substansial dalam TIK.
Sevofluran. Studi klinis telah menunjukkan, bagaimanapun, efek yang sevofluran pada
hemodinamik serebral baik mirip dengan atau lebih ringan daripada isoflurane. Kerugian dari
sevofluran adalah bahwa metabolit biodegradasi yang mungkin beracun dalam konsentrasi
tinggi. Tidak ada bukti dari efek buruk pada konsentrasi klinis yang digunakan,
bagaimanapun, kecuali sevoflurane diberikan dalam rangkaian aliran rendah untuk waktu
yang lama. Cepat munculnya anestesi dengan sevofluran dapat menjadi keuntungan karena
memfasilitasi awal pasca operasi evaluasi neurologis.

Desflurane. Desflurane pada konsentrasi tinggi tampaknya meningkatkan TIK. Nitrous oxide
(N2O). N2O melebarkan pembuluh otak, sehingga meningkatkan TIK. Pasien yang memiliki
hipertensi intrakranial atau penurunan kepatuhan intrakranial harus, karena itu, tidak
menerima obat ini.
Anestesi lokal. Infiltrasi baik lidokain 1% atau bupivacaine 0,25%, dengan atau tanpa
epinefrin, di kulit sekitar sayatan kulit kepala dan situs penyisipan bagi pemegang kepala pin
membantu dalam mencegah hipertensi sistemik dan intrakranial dalam menanggapi
rangsangan ini dan menghindari yang tidak perlu penggunaan anestesi yang mendalam.
Relaksan otot. Relaksasi otot yang memadai memfasilitasi ventilasi mekanis yang tepat dan
mengurangi TIK. Batuk dan mengejan dihindari karena keduanya dapat menghasilkan
pembengkakan vena serebral.
Vecuronium tampaknya memiliki efek minimal atau tidak ada pada TIK, tekanan darah, atau
detak jantung dan akan efektif pada pasien dengan cedera kepala. Obat ini diberikan sebagai
dosis awal 0,08-0,1 mg / kg diikuti dengan infus pada tingkat 1-1,7 mcg / kg / menit.
Pancuronium tidak menghasilkan peningkatan TIK tetapi dapat menyebabkan hipertensi dan
takikardi karena efek vagolytic nya, sehingga meningkatkan risiko pasien. Atracurium tidak
berpengaruh pada TIK. Karena onset yang cepat dan durasi pendek tindakan, dosis bolus 0,5
sampai 0,6 mg / kg diikuti dengan infus kontinu pada tingkat 4 sampai 10 mcg / kg / menit
diberikan dengan pemantauan blokade neuromuskular. Rocuronium berguna untuk intubasi
karena onset yang cepat tindakan dan kurangnya efek pada dinamika intrakranial. Untuk
perawatan, obat dengan jangka waktu yang lebih lama dari tindakan yang direkomendasikan.
5.3 Induksi
Anxiolysis pra operasi yang memadai di anestesi ruang
Electrocardiogram, capnometer, oksimeter nadi, tekanan darah noninvasif
Vena, garis arteri : masukkan bawah LA
Furosemide 1 mg / kg
Preoksigenasi.
Fentanyl , 1-2 mcg / kg, ( alfentanil ,, sufentanil , remifentanil ), Propofol, 1,25-2,5 mg / kg,
atau thiopental , 3-6 mg / kg , maka non depolarizing relaksasi otot
Kontrol ventilasi ( PaCO2 ~ 35 mm Hg )
Intubasi. Napas harus dijamin dengan tabung endotrakeal lapis baja, ditempel pada sisi
samping kontra untuk operasi. Ini mungkin diinginkan untuk mengamankan tabung lanjut

menggunakan paket tenggorokan. Taping berhati-hati diperlukan untuk mencegah kedua

ekstubasi dan kongesti vena.
5.4 Manajemen Pernapasan Intraoperatif
5.5 Ventilasi Mekanik
Ventilasi paru-paru diatur sehingga ada di tingkat yang lambat, dengan jeda lama ekspirasi ;
PEEP biasanya tidak diterapkan. Sebuah nasogastric tube harus dipertimbangkan untuk
operasi yang lama. Ventilasi mekanis disesuaikan untuk mempertahankan PaCO2 sekitar 35
mm Hg. Fraksi terinspirasi oksigen ( Fio2 ) disesuaikan untuk mempertahankan PaO2 > 100
mm Hg .

5.6 Hipoventilasi Disengaja

Hipoventilasi juga meningkatkan aliran darah otak dan volume darah otak, yang dapat
mengganggu paparan bedah. Sampai keuntungan dari hipoventilasi dikonfirmasi,
hiperventilasi ringan adalah praktek lebih umum.
5.7 Posisi
Operasi dapat berlangsung beberapa jam sehingga pasien harus diposisikan secara hati-hati
dengan poin tulang empuk, mata dilindungi dengan pita atau gel dan perawatan diambil untuk
memastikan tabung tidak menekan kulit pasien. Pasien dapat diposisikan tengkurap atau
sedikit diputar, dengan satu bahu mengangkat, atau mereka dapat ditempatkan dalam posisi
lateral. Sebuah tilt head-up dari meja sekitar 15 adalah penting untuk membantu drainase
vena serebral. Pinealomas didapatkan dengan pasien baik tengkurap atau duduk.
Sebuah kateter urin diperlukan untuk menilai status cairan. Posisi kepala pasien di meja
operasi adalah tetap baik pada jenis tapal kuda head rest atau dengan menyisipkan pin
tengkorak. Penerapan pin mewakili stimulus lain yang menyebabkan peningkatan respon
tekanan darah, dan hati-hati harus diambil untuk memastikan bahwa pasien dibius secara
memadai sebelum pin diterapkan.
5.8 Pemeliharaan anestesi
Obat yang ideal untuk pemeliharaan anestesi harus mengurangi TIK, menjaga pasokan
oksigen yang cukup ke jaringan otak, dan melindungi otak terhadap iskemik - metabolik.
Pemilihan obat bius didasarkan pada pertimbangan patologi intrakranial serta kondisi

sistemik seperti gangguan kardiopulmonary. Ada rejimen yang berbeda dapat digunakan,
Isoflurane 1-2 % dibandingkan sevoflurane 0,5-1,5 % - fentanyl 150 mcg / kg / menit, atau
desflurane 3 " 6 % , propofol infusion- fentanil , propofol - remifentanil infus , alfentanil ,
dan sufentanil. Blokade neuromuskular dipertahankan menggunakan stimulasi saraf perifer.
5.9 Manajemen Hemodinamik Intraoperatif
CPP (tekanan perfusi serebral) harus dipertahankan antara 60 dan 110 mm Hg. Transduser
untuk pemantauan langsung dari tekanan darah arteri memusatkan perhatian pada tingkat
mastoids untuk mencerminkan sirkulasi serebral.

5.10 Cairan Intravena

Cairan intravena harus dipilih dengan hati-hati; lebih dari transfusi akan menyebabkan CVP
tinggi dan karena itu predisposisi TIK yang tinggi dan penggunaan solusi glukosa dalam air
memperburuk edema serebral. Pasien dengan hipertensi intrakranial yang parah mungkin
mengantuk atau muntah sebelum operasi dan karena itu mungkin hipovolemik. Jika manitol
telah digunakan, cairan harus diberikan untuk mengganti defisit yang dihasilkan oleh
diuresis. Manitol juga dapat menghasilkan hiponatremia dan hipokalemia. Saline normal atau
larutan Hartmann diindikasikan untuk terapi cairan selama prosedur dan harus diberikan
untuk menggantikan kehilangan cairan dan dikendalikan oleh CVP untuk menghindari over
transfusi. solusi koloid, seperti gelatin (Gelofusine), dapat diberikan dan kehilangan darah
lebih dari 1 liter harus diganti sesuai.
5.11 Kehilangan Darah Intra Operasi
Tumor vaskular ( terutama meningioma ) dapat dikaitkan dengan kehilangan darah sangat
cepat dan jika tumor pada konveksitas dari belahan otak, kehilangan darah mungkin terjadi
selama pemotongan flap tulang, ketika ahli bedah tidak mungkin berada dalam posisi untuk
menghentikan pendarahan. Dokter anestesi sehingga perlu memiliki semua yang diperlukan
untuk transfusi cepat siap pada awal kraniotomi untuk tumor pembuluh darah. Lintas
kecocokan darah perlu di teater suite dan harus ada kanula vena besar menanggung di tempat,
bersama-sama dengan arteri dan pengukuran CVP. Sebuah darah hangat perlu mengatur dan
estimasi asam-basa yang tersedia dengan cepat. Selanjutnya kehilangan darah yang signifikan
dan terus-menerus dapat terjadi selama reseksi berikutnya dari meningioma, sehingga sangat

penting bahwa kehilangan darah awal diganti. Vasokonstriksi serebral yang terjadi dengan
perdarahan mengurangi CBF secara signifikan, terutama di daerah pertemuan antara
pembuluh darah otak besar.
5.12 Manajemen Hipotensi Intraoperatif
Memadainya oksigenasi, ventilasi, dan penggantian cairan, peningkatan hati-hati tekanan
darah dengan infus kontinu dari inotrope atau vasopressor mungkin diperlukan. Fenilefrin,
0,1 sampai 0,5 mcg / kg / menit, dan dopamin, 1 sampai 10 mcg / kg / menit, adalah obat
yang tepat dalam pengaturan ini. Dosis bolus dari vasopressor harus digunakan dengan hatihati karena kenaikan mendadak tekanan darah dapat meningkatkan TIK ke tingkat berbahaya,
terutama pada pasien yang memiliki peraturan auto teratur. Keseimbangan antara
pemeliharaan CPP ke daerah otak yang diberikan iskemik karena kompresi oleh hematoma,
dan risiko lebih vasogenik edema otak atau perdarahan. Pemantauan saturasi oksigen bulb
vena jugularis dapat membantu menilai kecukupan keseluruhan.
5.13 Manajemen Hipertensi Intraoperatif
Hipertensi diperlakukan dengan hati-hati karena elevasi tekanan darah dapat mencerminkan
hiperaktif kompensasi dari sistem saraf simpatik dalam menanggapi TIK tinggi dan kompresi
batang otak (refleks Cushing). Oksigenasi yang memadai, ventilasi, penggantian volume, dan
analgesia harus pertama dinilai dan diperbaiki. (Yaitu, opioid) dan / atau kedalaman anestesi
(propofol, barbiturat, etomidate) sebelum obat antihipertensi, seperti baik labetalol atau
esmolol, yang memiliki minimal efek vasodilatasi serebral, harus diberikan. Ketika
mengobati hipertensi, pemeliharaan CPP merupakan perhatian utama
5.14 Memicu Hipotensi
Hipotensi ke MAP 60-70 mmHg, yang akan menyediakan lapangan bedah dengan
mengurangi aliran. Sebelum hipotensi digunakan, keadaan fisik pasien harus hati-hati dinilai,
terutama mencari tanda-tanda iskemia dalam sirkulasi serebral atau koroner atau riwayat
hipertensi. Hipotensi biasanya tidak boleh diterapkan sampai dura terbuka, dan panjang
hipotensi harus dijaga sependek mungkin. Hipovolemia seharusnya tidak diperbolehkan
untuk bersamaan dengan induksi hipotensi; pengganti darah harus sesuai kehilangan darah.
CBF dijaga konstan selama MAP adalah antara 60 dan 160 mmHg, harus dinilai.
Pemantauan harus luas dan dapat diandalkan; serta pemantauan yang disebutkan, pengukuran
kandungan oksigen vena jugularis yang berharga, seperti pengukuran Doppler transkranial

dari kecepatan aliran. Penggunaan infus propofol dengan analgesik opioid dan hiperventilasi
moderat menyediakan bidang bedah memuaskan untuk kebanyakan operasi bedah saraf tapi
kadang-kadang reseksi tumor pembuluh darah besar mungkin masih memerlukan hipotensi.
Hipotensi paling mudah disebabkan oleh kombinasi dari labetalol (10-20 mg) diikuti oleh
natrium nitroprusside infus (0,01%). Infus terbaik diberikan sepanjang garis vena sentral,
sehingga jeda waktu antara perubahan tingkat infus dan mengamati efek pada tekanan darah
disimpan ke minimum
Sodium nitroprusside menyebabkan vasodilatasi cerebral tetapi efeknya dapat diatasi dengan
memastikan bahwa tekanan arteri diturunkan untuk setidaknya 70% dari nilai kontrol. Jika
anestesi telah diatur sedemikian rupa sehingga sistem kardiovaskular pasien stabil dan tidak
menanggapi rangsangan yang menyakitkan, hipotensi harus mudah dicapai dengan dosis
kecil seperti propofol bahwa toksisitas tidak terjadi. Jika pasien mengalami takikardia atau
tahan terhadap natrium nitroprusside, lebih baik untuk melengkapi aksi natrium nitroprusside
oleh obat lain, seperti labetalol atau propranolol untuk mengontrol detak jantung, atau untuk
meningkatkan infus propofol atau konsentrasi dihirup dari isoflurane, daripada menggunakan
tarif infus yang berlebihan natrium nitroprusside. Obat hipotensi lainnya yang tersedia,
seperti trimetaphan dan trinitroglycerine (GTN). GTN, seperti natrium nitroprusside,
menyebabkan peningkatan TIK dan juga ditandai takikardia. Trimetaphan adalah obat yang
kurang efektif daripada yang lainnya tetapi tidak karena kenaikan TIK, kecuali pasien
menderita derajat ekstrim ruang pendudukan intrakranial, dalam hal blokade ganglionic dapat
menghasilkan peningkatan CBF dengan memblokir pasokan simpatik terhadap otak kapal.
Ketika induksi hipotensi sedang digunakan, adalah penting bahwa ahli bedah tahu ini dan itu,
setelah tumor direseksi, tekanan darah kembali normal sebelum dura ditutup. Hal ini penting
agar poin perdarahan dapat divisualisasikan dan disegel
6. Penegangan Otak ( Peningkatan Tekanan Intrakranial )
6.1 Pencegahan

Pra operasi : anxiolysis dan analgesia yang memadai .

Pra induksi : hiperventilasi sesuai permintaan, posisi head-up; kepala langsung, tidak

ada kompresi vena jugularis.

Hindari hidrasi lebih.
Diuretik osmotik, sebagai ( manitol , hipertonik saline ); dan steroid.
Diuretik loop ( furosemid ).
Optimalkan hemodinamik : MAP , tekanan vena sentral , tekanan kapiler paru , dan
denyut jantung ; menggunakan beta - blocker , clonidine , atau lidokain jika perlu .

Ventilasi : PaO2 > 100 ; PaCO2 ~ 35 mm Hg , tekanan intra dada rendah. Induksi, dan
pemeliharaan dengan menggunakan anestesi intravena.

6.2 Pengobatan

Serebrospinal drainase cairan ( lumbar kateter atau ventrikel )

Diuretik osmotik.
Hiperventilasi.
Meningkatkan kedalaman anestesi menggunakan anestesi intravena ( propofol ,

thiopental , etomidate ).
Relaksasi otot.
Meningkatkan drainase vena serebral: head up, tidak ada tekanan akhir ekspirasi

positif, mengurangi waktu inspirasi.

Hipertensi ringan terkontrol, jika autoregulasi cerebral utuh ( MAP ~ 100 mm )

7. Kemunculan dari Anestesi Umum

Penutupan kraniotomi mungkin mengambil sedikit waktu. Setelah operasi untuk lesi ruang
isi, beberapa otak pasca operasi merebak mungkin dan harus diambil hati-hati untuk
memastikan bahwa akhir anestesi yang halus, tanpa hipertensi yang tidak semestinya, batuk
atau mengejan.
Banyak gerakan kepala mungkin terjadi kemudian dan pasien tidak harus batuk atau
regangan. Biasanya, bagaimanapun, selama periode penutupan, propofol dan relaksan infus
dapat dikurangi, Tujuannya adalah untuk memastikan bahwa pasien terjaga pada akhir
prosedur, tetapi pembalikan relaksan otot harus dibiarkan sampai setelah setiap dressing atau
kepala perban telah diterapkan.
Menghindari batuk dan mengejan sangat penting. Untuk menghindari hipertensi pada
ekstubasi, penghapusan tabung endotrakeal dan pengisapan faring dapat ditutupi dengan IV
lignocaine 1,5 mg / kg 90 sebelum ekstubasi. Labetalol juga dapat diberikan kepada
tanggapan ini.
Teknik anestesi harus dinilai sebagai menghasilkan terjaga, menanggapi pasien di daerah
pemulihan, sehingga pemantauan neurologis untuk mendeteksi komplikasi pasca operasi
pembentukan hematoma dapat dimulai. 20% dari pasien kraniotomi elektif berkembang
meningkatkan TIK pada periode pasca operasi dini. Hipertensi sistemik sering dan telah
dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan intrakranial pasca operasi.
Konsumsi oksigen meningkat (sampai 5 kali) dengan pemanasan berulang (menggigil / non
menggigil thermo genesis) dan nyeri.

Remifentanil dapat digunakan untuk mengontrol tekanan darah selama munculnya anestesi
setelah kraniotomi untuk tumor otak. Ini memiliki skor pemulihan yang cepat lebih tinggi
dari esmolol dan narkotika lainnya. Selain itu, dapat digunakan ketika esmolol merupakan
kontraindikasi seperti pada pasien jantung, asma, penyakit paru obstruktif kronik, atau selama
kehamilan. Selain itu, mengurangi kebutuhan untuk analgesia pasca operasi dan
memungkinkan sedasi jika infus dilanjutkan sebagai pasien bedah dirawat di ICU
7.1 Indikasi Unit Perawatan Intensif Pasca Operasi Setelah Operasi Tumor Otak
1. Pasien yang otak tegang diketaHui selama operasi.
2. Kehilangan darah berlebihan.
3. Edema yang menyebar adalah tanda harus dipertimbangkan untuk ventilasi tekanan pasca
operasi di unit perawatan intensif.
4. Penurunan kesadaran
5. Kontrol napas yang tidak memadai sebelum operasi;
6. Bencana intraoperatif
7. Gangguan hemostatis dalam otak atau homeostasis pasca operasi.
8. Operasi Panjang ( > 6 jam ).
9. Operasi berulang,
10. Operasi yang melibatkan atau dekat dengan daerah otak yang vital.
11. Bedah berhubungan dengan iskemia yang signifikan otak ( misalnya, panjang pembuluh
darah kali kliping, tekanan retractor luas )
7.2 Diagnosis dari munculnya penundaan yang tidak direncanakan
Setelah 10 sampai 20 menit dari penghentian anestesi memadai secara farmakologi dengan
agen shortacting, pasien harus cukup terjaga untuk mematuhi perintah lisan sederhana.
1. Overhang opioid ( fentanil atau sufentanil ): coba hati-hati titrasi antagonization dengan
dosis kecil nalokson atau naltrexone
2. Nonanesthetic penyebab ( kejang, edema serebral , hematoma intrakranial ,
pneumocephalus , kapal oklusi / iskemia , metabolik atau gangguan elektrolit ) .
8. Pertimbangan Tertentu Anestesi
8.1 Tumor Fossa Posterior
8.2 Posisi

 Posisi Tengkurap:
Posisi ini menawarkan akses yang baik ke struktur garis tengah tetapi perdarahan bisa
mengaburkan bidang bedah. Head-up digunakan untuk mengurangi perdarahan tetapi ini
meningkatkan risiko emboli udara. Kepala tetap di klem dalam preferensi untuk tapal kuda
untuk meminimalkan tekanan pada wajah dan mata.
Posisi Lateral:
Ini cocok untuk pendekatan untuk lesi tidak di garis tengah, terutama sudut cerebellopontine.
Sebuah pad harus ditempatkan di bawah tubuh di ketiak untuk meminimalkan berat pada
lengan bawah dan bahu.
Posisi Duduk:
Ini secara luas digunakan untuk operasi posterior fossa di masa lalu.
Keuntungan dari posisi duduk:
Ini menyediakan akses bedah yang baik untuk struktur garis tengah,
Meningkatkan orientasi bedah
Hal ini memungkinkan saluran air yang baik dari darah, dan CSF.
Komplikasi dari posisi duduk:
Kompresi Cord.
Pneumocephalus. Setelah kraniotomi, ruang berisi udara antara dura dan arachnoids tersisa
setelah CSF telah bocor selama operasi, dan curah otak berkurang. Dalam periode pemulihan
sejumlah besar otak meningkat lagi seperti berkembangnya edema serebral, konsentrasi
karbon dioksida arteri meningkat dan CSF terakumulasi ulang. Udara terperangkap kemudian
meningkatkan tekanan. N2O akan memperburuk situasi. Pneumocephalus menunjukan
sebagai pemulihan tertunda atau memburukan tingkat neurologis dan harus selalu
dipertimbangkan jika ini terjadi. Pneumocephalus dapat dikurangi dengan menghentikan
nitrous oxide 15 menit sebelum selesai operasi dan dengan memungkinkan PaCO2 yang
meningkat menjelang akhir operasi.
Emboli Udara Vena.
Insiden emboli udara vena selama prosedur fossa posterior dalam posisi duduk adalah 40 %
sampai 45 %. Untuk duduk Laminektomi serviks atau operasi dalam posisi rawan atau lateral,
emboli udara vena terjadi pada sekitar 10 % sampai 15 % kasus. Emboli udara vena dapat
terjadi setiap kali tekanan di dalam pembuluh terbuka sub atmosfer. Klinis emboli udara vena
adalah tidak biasa kecuali situs bedah > 20 cm di atas tingkat jantung. Ketika pembuluh
terbuka tidak bisa kolaps, yang merupakan kasus dengan sinus vena besar serta menjembatani

dan vena epidural, risiko emboli udara vena meningkatkan secara substansial. Emboli udara
besar-besaran menghasilkan perubahan hemodinamik tiba-tiba dan bencana. Untungnya, jenis
emboli udara vena ini jarang. Lebih umum, pemasukan udara terjadi perlahan-lahan selama
jangka waktu yang lama dan dapat menghasilkan sedikit atau tidak ada pernapasan atau
kompromi hemodinamik.

8.3 Pemantauan Emboli Udara Vena

Perubahan hemodinamik. Pemantauan hemodinamik mungkin tidak memberikan peringatan
lanjutan yang cukup dalam kasus emboli udara besar-besaran karena perubahan hemodinamik
yang tiba-tiba dan bencana. Doppler dan pemantauan EtCO2 dianggap minimum diterima.
Perangkat Prekordial Doppler
Alat ini dapat mendeteksi 1 mL udara atau kurang, yang membuatnya lebih sensitif daripada
monitor lain kecuali Trans Esofagus Echocardiography (TEE). Doppler tidak kuantitatif,
bagaimanapun, dan itu membutuhkan pengalaman untuk mengenali mana dari berbagai suara
itu memancarkan merupakan indikasi udara. Pemantauan gas end-tidal emboli udara vena
dikaitkan dengan EtCO2 menurun dan adanya nitrogen end-tidal (ETn2). CVP dapat
membantu dalam posisi Doppler tersebut. Juga, aspirasi kedua udara menegaskan diagnosis
emboli udara vena dan berfungsi sebagai pengobatan. Tekanan PA meningkat dengan
signifikan emboli udara vena, kateter PA dapat berguna bagi diagnosis dan terapi. Trans
Esofagus Echocardiography (TEE) lebih sensitif dibandingkan USG Doppler dan spesifik
karena gelembung udara yang divisualisasikan secara langsung.
8.4 Pencegahan Emboli Udara Vena
Tekanan positif akhir ekspirasi ( PEEP )
Penggunaan PEEP untuk mencegah emboli udara vena dalam posisi duduk adalah
kontroversial. Tingginya kadar PEEP ( > 10 cm H2O ) yang diperlukan untuk meningkatkan
tekanan vena di kepala, dan penelitian tidak konsisten apakah PEEP mengurangi timbulnya
emboli udara vena. PEEP bisa, bagaimanapun, mengurangi aliran balik vena, curah jantung,
dan tekanan darah arteri, yang dapat merugikan.
Pengisian Volume

 Meskipun hipovolemia telah diusulkan sebagai faktor predisposisi untuk emboli udara
vena.
Hipoventilasi Disengaja
Sementara beberapa studi menunjukkan bahwa hipoventilasi moderat dapat mengurangi
risiko emboli udara vena, hipoventilasi juga meningkatkan aliran darah otak dan volume
darah otak , yang dapat mengganggu paparan bedah .
9. Pertimbangan Anestesi Intraoperatif Tumor Fossa Posterior
Pelaksanaan anestesi mirip dengan operasi supratentorial.
Relaksasi otot terbaik yang diberikan oleh infus kontinu (mis. atracurium). Ini membantu
ventilasi dan mencegah gerakan pada pasien yang relatif dibius ringan. Jika fungsi saraf
motorik dipantau, seperti saraf wajah selama operasi neuroma akustik, relaksasi otot harus
dihentikan, dan kedalaman anestesi yang cukup harus disiapkan. Sebuah infus remifentanil
ideal dalam situasi ini. Teknik hipotensi meningkatkan risiko kerusakan iskemik khususnya di
posisi duduk, dan ketika kepala adalah posisi tegak.
Ketidakstabilan hemodinamik terjadi jika batang otak yang dimanipulasi.
Bradikardia dapat terjadi ketika materi abu-abu peri ventrikel dan formasi reticular
dirangsang. Kebanyakan aritmia terjadi selama operasi dekat pons, dan akar saraf V, IX dan
X.
Hipertensi berat dapat hasil dari stimulasi saraf trigeminal
9.1 Pemantauan Intraoperatif Batang Otak
Teknik pemantauan termasuk somatosensori membangkitkan potensi ( SSEPs ),
membangkitkan potensi pendengaran batang otak ( BAEPs ), dan spontan dan
membangkitkan electromyogram ( EMG ). Pemantauan ini dapat menjadi tantangan bagi ahli
anestesi karena relaksan otot mempersulit interpretasi dari EMG dan N2O dan dosis tinggi
anestesi inhalasi dapat mengganggu SSEPs. Ekstubasi harus ditunda jika ada kekhawatiran
dari batang otak atau cedera saraf kranial.
10. Pertimbangan Khusus Pasca Operasi Setelah Operasi Posterior Fossa
10.1 Kelainan Ventilasi / Jalur Napas
Karena diinduksi penyakit atau operasi disfungsi dari tengkorak sensorik atau motorik saraf,
pasien mungkin memiliki kesulitan menelan, bersuara, atau melindungi jalan napas. Selain

itu, kerusakan atau edema pusat pernapasan dari manipulasi intraoperatif dapat
mengakibatkan hipoventilasi atau pola pernapasan tidak menentu. Oleh karena itu, ventilasi
jangka panjang dan perlindungan jalan nafas mungkin diperlukan pada beberapa pasien.
Edema parah lidah dan wajah dapat terjadi karena posisi vena yang diinduksi atau obstruksi
limfatik. Tabung endotrakeal harus dibiarkan di tempat sampai edema terpecahkan. Edema
paru bisa terjadi akibat emboli udara vena besar. Meskipun edema paru biasanya responsif
terhadap tindakan konservatif seperti oksigen ( O2 ) dan diuretik, terus ventilasi pasca operasi
mungkin tepat sampai evaluasi selesai .

10.2 Komplikasi Kardiovaskular

Hipertensi adalah hal umum setelah operasi posterior fossa dan dapat berkontribusi untuk
pembentukan edema dan perdarahan intrakranial. Oleh karena itu , salah satu harus siap
untuk mengontrol hipertensi pasca operasi
10.3 Komplikasi Neurologis
Berbagai komplikasi neurologis yang tak diinginkan dapat terjadi setelah operasi posterior
fossa . Ini termasuk tingkat kesadaran yang berubah , berbagai tingkat paresis , dan defisit
saraf kranial tertentu (misalnya , gangguan penglihatan , paresis saraf wajah , gangguan
menelan atau fonasi ). Pengobatan suportif, namun evaluasi tertunda munculnya harus
dilanjutkan supaya penyebab pengobatan non anestesi tidak diketahui. Jika otak emboli udara
paradoksal dicurigai, terapi oksigen hiperbarik dapat dibenarkan. Leher fleksi ekstrim dapat
menyebabkan quadriplegia serviks menengah. Kerusakan saraf perifer dapat berasal dari
posisi yang salah. Pleksus brakialis, saraf ulnaris dan saraf peroneal umum adalah yang
paling rentan
10.4 Pneumocephalus
Udara masih dipertahankan dalam rongga tengkorak setelah semua craniotomies terlepas dari
posisi. Ketika pasien dalam posisi duduk, cairan serebrospinal dikeluarkan dengan mudah ,
dan jumlah yang lebih besar dari udara dapat terjebak ketika luka ditutup. Dalam kebanyakan
kasus, udara diserap penuh selama beberapa har, dan tidak diperlukan perawatan. Ada sedikit
bukti bahwa teknik anestesi mempengaruhi baik kejadian atau volume pneumocephalus.

Tekanan pneumocephalus dapat terjadi ketika otak kembali mengembang dan menekan udara.
Situasi ini sulit untuk mendiagnosa tetapi harus dicurigai jika munculnya tertunda setelah
operasi dinyatakan lancar atau jika kolaps kardiovaskular atau kerusakan neurologis terjadi
pasca operasi Dalam keadaan langka seperti, evakuasi bedah dapat diindikasikan
11. Trans Sphenoidal Hipofisektomi
Pendekatan Trans sphenoidal ke hipofisis digunakan untuk eksisi tumor yang terletak di
dalam Sella atau yang memiliki pemanjangan ke daerah supra sellar langsung .
11.1 Evaluasi Pra Operasi
Lesi mensekresi:
Prolaktin Galaktorea, penyakit Cushing (hypercortisolim, obesitas sentripetal, Diabetes
mellitus, jaringan gembur .Acromegaly / gigantisme, intoleransi glukosa, kulit tebal (sulit
kanulasi)
Lesi tidak mensekresi:
Suprasellar Nonsecretory panhipohipofisesme, pasien biasanya akan menerima suplementasi
hormon adrenal setidaknya untuk sementara. Namun, hypocortisolism mendalam dengan
hiponatremia terkait harus diperbaiki pre operatif. Bahkan jarang kekurangan tiroid terjadi.
Namun, hipotiroidisme harus dicari dan dikoreksi sebelum operasi karena pasien hipotiroid
memiliki toleransi berkurang terhadap efek depresan kardiovaskular anestesi SIADH
(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion), gejala visual (optic chiasm),
Hydrocephalus dapat terjadi.
Pemantauan:
Banyak praktisi menempatkan kateter arteri, tetapi tidak benar-benar diperlukan. Jalur untuk
pengambilan sampel darah adalah tambahan berharga untuk perawatan pascaoperasi jika
diabetes insipidus berkembang. Kehilangan darah biasanya hal sederhana.
11.2 Teknik Anestesi
Prosedur ini dilakukan dalam posisi telentang, biasanya dengan beberapa derajat postur headup untuk menghindari pembengkakan vena. Pharyngel pack akan mencegah akumulasi darah
di perut (yang menyebabkan muntah) atau dalam glotis (yang memberikan kontribusi untuk
batuk di ekstubasi). Sebuah jenis tabung RAE diamankan ke rahang bawah di sudut mulut
berlawanan dengan tangan dominan dokter bedah (misalnya, sudut kiri mulut untuk seorang
ahli bedah tangan kanan) sudah sesuai. Sebuah stetoskop kecil esofagus dan probe temperatur
bisa berbohong dengan pipa endotrakeal.

Membungkus seluruh bundel dengan tirai handuk (lembaran plastik dengan tepi perekat)
ditempatkan tepat di bawah bibir bawah sehingga menggantung dari rahang bawah seperti
cadar akan melindunginya dari solusi persiapan.
Prosedur membutuhkan intensifier gambar C-arm (lateral yang dilihat), dan kepala dan
lengan yang relatif tidak dapat diakses setelah pasien terbungkus. Sangat tepat untuk
membangun stimulator saraf di situs ekstremitas bawah.
Pendekatan bedah adalah melalui rongga hidung dengan cara sayatan dibuat di bawah bibir
atas. Selama pendekatan, permukaan mukosa dalam hidung yang disusupi dengan anestesi
dan epinefrin solusi lokal, dan pasien harus diamati untuk terjadinya disritmia. preferensi
bedah untuk manajemen CO2 akan bervariasi. Dalam beberapa kasus, hypocapania akan
diminta untuk mengurangi volume otak dan dengan demikian meminimalkan sejauh mana
tonjolan arachnoid ke sella. Penghindaran, jika memungkinkan, membuka membran
arachnoid. kebocoran CSF pasca operasi dapat terus-menerus dan berkaitan dengan risiko
meningitis yang cukup. Sebaliknya, pada tumor dengan ekstensi suprasellar, normal atau
meningkat CO2 akan membantu memberikan lesi ke sella untuk eksisi. Sebagai metode
alternatif, beberapa ahli bedah terpaksa "memompa" garam atau udara ke dalam ruang lumbar
CSF. DI (Diabetes insipidus) biasanya berkembang 4 sampai 12 jam pasca operasi dan sangat
jarang muncul intraoperatif. Gambaran klinis adalah salah satu poliuria dalam hubungan
dengan osmolalitas serum meningkat. Diagnosis dibuat dengan perbandingan osmolalitas urin
dan serum. Urine hypoosmolar dalam menghadapi osmolalitas serum dan meningkatnya
sangat mendukung diagnosis. Desmopresin (DDAVP) biasanya diberikan. Secara umum,
pasien kehilangan cairan yang hypoosmolar dan relatif rendah sodium. Setengah normal
saline dan 5% dekstrosa dalam air (D5 W) yang biasa digunakan sebagai cairan pengganti.
12. Kraniotomi Terjaga
Kraniotomi terjaga dilakukan ketika tumor atau fokus epilepsi dekat dengan daerah kortikal
diperlukan untuk baik pembicaraan atau fungsi motorik atau dekat dengan struktur sementara
mesial penting untuk memori jangka pendek.
12.1 Evaluasi / Persiapan Pre Anestesi
Pada wawancara pra operasi, pasien harus dididik tentang sifat dan durasi prosedur dan
keterbatasan gerakan. Satu harus memperoleh gambaran dari kedua aura dan kejang untuk
memfasilitasi pengakuan dari mereka. Satu harus memastikan apakah pasien dikenakan
kejang grandmal. Jika electrocorticography intraoperatif untuk mengidentifikasi fokus kejang

dimaksudkan, adalah umum untuk menghentikan atau mengurangi setengah dosis

antikonvulsan sesuai dengan risiko yang dirasakan kejang tak terkendali. Obat premedikasi
dengan efek antikonvulsan, seperti benzodiazepin, tidak boleh digunakan karena mereka
dapat mengganggu lokalisasi EEG intraoperatif.
12.2 Tujuan dari Teknik Anestesi
Minimalkan ketidaknyamanan pasien terkait dengan bagian-bagian yang berpotensi
menyakitkan pada prosedur, dan dengan pembatasan berkepanjangan gerakan. Pastikan
respon pasien dan kepatuhan selama fase prosedur yang memerlukan penilaian baik
pembicaraan atau motorik / tanggapan sensorik untuk stimulasi kortikal. Pilih teknik anestesi
yang menghasilkan penghambatan minimal aktivitas kejang spontan. Mungkin ada banyak
cara untuk menyediakan obat penenang yang konsisten dengan tujuan yang disebutkan, dan
banyak teknik yang digunakan aktif. Mulai dari pendekatan minimal sedasi , melalui sedasi
mendalam selama fase tidak berespon dicapai dengan ventilasi spontan dan napas yang tidak
dilindungi , teknik tertidur - terjaga - tertidur dengan manajemen jalan nafas intermiten
dengan LMA ( Laryngeal Mask Airway ), kadang-kadang dengan ventilas tekanan positif.
12.3 Teknik Anestesi
Sebuah kraniotomi terjaga adalah teknik anestesi lokal dokter bedah. "Sedasi" tidak bisa
mengimbangi anestesi yang tidak memadai dari kulit kepala, seperti yang dicapai dengan
situs pin infiltrasi dan saraf blok. Biasanya, prosedur ini dilakukan sebagai (perawatan
dipantau anestesi) "MAC," meskipun induksi dosis kecil anestesi, yang paling sering
propofol, yang biasanya diperlukan pada saat stimulasi periosteum di dasar tengkorak dengan
jarum. Setelah penempatan elektroda yang relevan, obat kejang pasien dihentikan dan pasien
tetap di unit observasi dengan EEG dan perilaku pasien dicatat terus menerus. Dengan cara
ini, peristiwa EEG terkait dengan peristiwa signifikan klinis kejang dan anatomi asal mereka
dapat diidentifikasi. Beberapa pusat telah menggunakan droperidol / sintetis kombinasi
narkotika (misalnya, droperidol, 2,5-7,5 mg; alfentanil, 5 sampai 10 mg / beban kg, 0.5- 1,0
mg / kg / menit infus; Fentanyl, 0.7mg / kg beban, 0.7- mg / kg / hr infus). Lainnya
menggunakan prinsip propofol dengan baik dikendalikan dokter atau infus pasien. Perawatan
harus diambil ketika pemberian agen sedatif tambahan, terutama narkotika, yang efek
depresan pernapasan mungkin sinergis dengan propofol. Pertimbangan ini sangat relevan
ketika fiksasi pin digunakan. Fiksasi pin sangat membatasi kapasitas Anesthesiologist untuk
campur tangan dengan cepat jika terjadi depresi pernapasan yang berlebihan atau kehilangan

patensi jalan napas. Propofol, jika digunakan, harus dihentikan setidaknya 15 menit sebelum
perekaman EEG. Meskipun kebangkitan cepat, propofol meninggalkan sisa "jejak" EEG yang
ditandai dengan highfrequency, aktivitas amplitudo tinggi beta yang dapat mengaburkan
aktivitas abnormal yang sedang dicari di EEG permukaan kortikal. Berbagai kelompok telah
melaporkan penggunaan LMA, umumnya dengan sedasi narkotika-propofol dan ventilasi
spontan selama kraniotomi tersebut; administrasi obat penenang tersebut dihentikan dan
LMA dihapus setelah permukaan otak terkena. Infus remifentanil dan propofol dan ventilasi
tekanan positif. Baru-baru ini, para 2 -agonist dexmedetomidine pada dosis rendah (0,1-0,3
mg / kg / hr) telah digunakan oleh beberapa, baik dengan dan tanpa penggunaan intermiten
LMA
12.4 Pemantauan Selama Kraniotomi Terjaga
Rutin, monitor noninvasif hampir selalu cukup. Kapnografi diandalkan untuk memberikan
konfirmasi nafas oleh-nafas dari jalan nafas dan pernafasan merupakan komponen penting
dari teknik ini jika sedasi mendalam ditujukan untuk setiap bagian dari prosedur. Prosedur ini
sering panjang, dan perhatian terhadap detail kenyamanan pasien ( pemanasan selimut, kulit
domba, dan suhu kamar ) akan meningkatkan toleransi pasien .