INTRAOPERATIF PECTORALIS NERVE BLOCK (PEC) I dan II PADA OPERASI

MODIFIED RADICAL MASTECTOMY

PENDAHULUAN

Di sebagian besar negara berkembang, karsinoma payudara adalah penyebab utama

kematian yang terkait dengan kanker pada wanita. Penanganan kanker payudara termasuk
diantaranya operasi konservasi payudara seperti mastektomi parsial atau segmental.
Beberapa pasien memerlukan operasi yang lebih luas, seperti mastektomi radikal atau
mastektomi radikal yang dimodifikasi dengan diseksi kelenjar getah bening aksila atau
Modified Radical Mastectomy (MRM).(1)(2)(3)(4)
Sebuah artikel penelitian yang dilakukan Karamarie dkk mengenai Nyeri Akut dan
Persisten paska bedah operasi payudara menggambarkan bahwa hampir 60% pasien paska
operasi payudara mengalami nyeri yang berat, dan terdapat nyeri yang persisten selama 6 –
12 bulan pada 10% pasien.(5)
Prinsip-prinsip Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) diterapkan secara khusus
untuk pasien yang menjalani operasi payudara. ERAS menekankan bahwa Manajemen Nyeri
adalah salah satu dari tiga fundamental utama prinsip pemulihan dari pembedahan selain
aspek mobilisasi dan nutrisi. Beberapa modalitas penanganan nyeri berikut digunakan untuk
mengobati nyeri pasca operasi kanker payudara. Agen farmakologis seperti analgesik
nonopioid misalnya acetaminophen dan obat antiinflamasi nonsteroid, analgesic
antikonvulsan (gabapentin dan pregabalin) serta opioid, selain itu pemberian anestesi lokal
infiltrasi pre atau post insisi, pengguaan analgesia regional dengan blok paravertebral (PVB)
atau interkostal, dan yang lebih umum digunakan adalah dengan analgesia epidural
torakal.(4)(2)(6)(7)(6)
Anestesi regional sangat menguntungkan bagi pasien yang sudah menjalani operasi
pengangkatan payudara karena dapat mengurangi konsumsi opioid serta dapat mempercepat
mobilisasi. Anelgesia regional yang biasa digunakan adalah Paravertebral blok atau dengan
Epidural Torakal. Sejak 2011, Blanco dan rekan-rekannya menggambarkan dua teknik blok
pada dinding toraks yang dipandu ultrasound (USG). Pertama, mereka menggambarkan

1
teknik tersebut dengan menyuntikkan agen anestesi lokal di antara m pectoralis mayor dan
minor yang dikenal sebagai Pectoralis Nerve Block (PEC) I, yang berhasil mereka lakukan
pada 50 pasien yang membutuhkan analgesia setelah operasi payudara. Satu tahun kemudian,
Blanco dkk. menggambarkan versi modifikasi dari teknik ini di mana mereka juga
menyuntikkan agen anestesi lokal antara m pectoralis minor dan m serratus anterior atau PEC
II.(8)(2)(9)
Penggunaan USG sering dilakukan bila ingin melakukan tindakan PEC I dan II,
namun modalitas ini tidak terdapat di RS Ibnu Sina tempat kami sehari-hari bekerja.
Sehingga kami ingin melakukan Teknik blok ini (PEC I dan II) secara visual langsung
setelah payudara terangkat kemudian mengamati nyeri paska bedah selama di Post Anestesi
Care Unit (PACU) dan di ruangan perawatan selama 1 x 24 jam.

LAPORAN KASUS

Nama : Ny. H

RM : 201853

Perawatan : Lt. 3 Asy-syafii

PRO : MRM 19 Desember 2019 pukul 10.30 WITA

DPJP : Prof. Dr. dr. Daniel Sampepajung, Sp. B(K) Onk

Anestesi : GETA

Keluhan utama : Benjolan pada payudara kiri

S/ Anamnesis

Benjolan pada payudara kiri yang dirasakan ± 2 tahun yang lalu. Pada awalnya pasien
tidak menyadari benjolan tersebut. Pasien menyadarinya pada saat benjolan tersebut
2
 berukuran seperti telur. Luka pada payudara (-), nyeri tekan (-), riwayat demam (-),
penurunan nafsu makan dan berat badan (-). Riwayat menarche 15 tahun. Riwayat
menikah (+) pasien meniliki 1 orang anak dan pasien pernah mengalami keguguran
1 kali. Riwayat KB (-) pasien terakhir kali haid pada tahun 2016. Riwayat sering
konsumsi makanan cepat saji (+) alcohol (-). Riwayat keluarga dengan penyakit yang
sama (-). Riwayat hipertensi (+) berobat teratur. Konsumsi obat amlodipine 5 mg.
riwayat operasi (+). Riwayat kemoterapi (+) 2 kali terakhir 14 November 2019.

O/ Sakit sedang/ Gizi lebih/ compos mentis

BB : 78 kg

TB : 153 cm

IMT : 33 kg/m2 Obes II

VAS : 1/10

Tanda-tanda vital:

TD : 120/80 mmhg P : 21x/menit

N : 78x/menit S : 36,8 oC

Status lokalis

• Inspeksi : tampak benjolan seukuran telur. Perubahan kulit sekitar (-)

hiperemis (-) Pus (-) darah(-) retraksi (-)
• Palpasi : teraba massa 2cm x 1.5 cm. nyeri tekan (-) teraba hangat (-) mobile (+)

3
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. DARAH RUTIN (17 Desember 2019)

WBC : 10.6 x 103/µL
RBC : 4,12 x 106/µL
HB : 11.5 g/dL
HCT : 34.5 %
MCV : 83.7 fL
MCH : 27.9 pg
MCHC : 33.3 g/dL
PLT : 294 x 103/µL
RDW : 8.4 %
PCT : 0.24 %
MPV : 78.0 fL
PDW : 18.3 %
LY% : 16.6 %
MO% : 2.4 %
GR% : 81.0 %
LY# : 1.8 x 103 /µL
MO# : 0.3 x 103 /µL
GR# : 8.5 x 103

2. KIMIA DARAH (28 NOVEMBER 2019)

ALT/SGPT : 16 µL
AST/SGOT : 12 µL
UREA : 35 mg/dL
GDS : 80 mg/dL

4
 3. RADIOLOGI X-RAY THORAX
Foto thorax dalam batas normal

A/ Pasien PS ASA II

Carcinoma Mamma Sinistra

R: Pro MRM kamis, 19 DESEMBER 2019

Ceftriaxone (1 jam pre op).

5
PENATALAKSANAAN

1. Persiapan obat dan alat

Menyiapkan Syringe Dispo 20 cc dan 10 cc
Handschoen
Betadine
Obat : Bunascan (Bupivacain) 0.25 % isobaric 10 cc
2. Prosedur
Melakukan prosedur tindakan GA Intubasi dengan premedikasi midazolam 2 mg iv,
fasilitasi Intubasi dengan Opioid Fentanyl 2 mcg/kgBB iv, Induksi Propofol 50 – 100
mg iv dan relaksan Atracurium 30 mg iv. Pemeliharaan anestesi dengan Isofluran 1
– 1.5 Vol%, Fentanyl continues 50 – 70 mcg iv via syringe pump.
Dilakukan Infiltrasi Anestesi Lokal Pehacain 1% oleh operator pada daerah yang
akan diinsisi pada payudara kiri.
Setelah payudara terangkat kemudian dilakukan tindakan PEC I blok yaitu
melakukan injeksi antara otot pectoralis mayor dan pectoralis minor dengan
Bupivacain 0.25% volume 10 cc yang sebelumnya diaspirasi terlebih dahulu.
Kemudian dilanjutkan dengan tindakan blok PEC II dengan menginjeksikan
Bupivakain 0.25% sebanyak 20 cc antara otot pektoralis minor dan serratus anterior.

Gambar 1. Blok Pektoral intraoperative pada operasi Mastektomi

6
 EVALUASI NYERI
Nama RM Usia D/ Tindakan Anest Skala ES Rescue
analgetik
Nyeri
Ny N 192077 52 Ca MRM GETA 0/10 0/10 0/10 1/10 0/10 0/10 Mual Fentanyl
Mammae (RR) (RR) muntah (-)
S/ dan
pusing
(-)

PEMBAHASAN

Blok PEC I dan PEC II adalah blok pada dinding superfisial torakal dengan
melakukan blockade pada nervus pektoralis, nervus interkostalis, nervus intercostobrachial
dan nervus long thoracic untuk menghasilkan analgesia pada operasi payudara dan beberapa
jenis operasi yang melibatkan dinding anterior dada.(9)(10)(2)

Penggunaan USG yang makin berkembang akhir-akhir ini terutama untuk

mengidentifikasi lapis demi lapis dari jaringan otot di dinding dada serta mampu
mengidentifikasi saraf dan pembuluh darah. PEC I dapat dicapai dengan menginjeksi
sejumlah volume anestesi local antara otot pectoralis major dan otot pectoralis minor
sedangkan PEC II adalah kelanjutan dengan memberikan injeksi kedua kearah lateral dari
tempat injeksi PEC I antara otot pectoralis minor dan otot serratus anterior dengan tujuan
menghasilkan blockade pada nervus interkostalis sebelah atas. Modifikasi yang lebih lanjut
adalah melakukan blok antara otot Serratus anterior dan otot Lattisimus dorsi atau yang
dikenal sebagai Serratus plane blok.(9)

Penggunaan USG membuat kesemua teknik tersebut dapat dilakukan dengan mudah
sehingga dapat menjadi pilihan utama dibandingkan dengan alternatif blok lain dengan
teknik yang lebih invasive seperti blok Paravertebra atau Epidural torakal. Blok PEC I dan II
juga dapat mengurangi kebutuhan opioid paska bedah. Blok bilateral dan penggunaan kateter
continyu dapat pula dilakukan pada blok PEC I maupun blok PEC II.(9)(3)

7
Anatomi

Payudara disuplai oleh beberapa innervasi utama terutama yang berkaitan dengan prosedur
pembedahan seperti MRM serta innervasi yang berkaitan dengan blok pada dinding thoraks
seperti PEC blok I, PEC blok II dan Serratus anterior blok. Inervasi sensorik kutaneus
payudara disuplai utamanya melalui cabang anterior dari nervus Intercostalis IV, V dan VI
yang berasal dari nervus torakal spinalis Th 2- 6. Puncak dari aksilla disuplai oleh nervus
intercostobrachialis yang merupakan cabang kutaneus dari nervus intercostal (T2). Inervasi
motorik otot pektoralis mayor dan minor adalah oleh saraf medial dan lateral, yang
merupakan cabang dari medial dan lateral dari pleksus brakialis. Pektoralis mayor dan
pektoralis minor diinervasi oleh nervus pektoralis lateralis (C5-7) dan nervus pektoralis
medialis (C8-T1). Otot serratus anterior diinervasi oleh nervus long thoracic sedangkan
otot latissimus dorsi diinervasi oleh nervus thorakodorsalis (C6-8) terutama dilakukan
blokade pada prosedur pembedahan yang lebih ekstensif. (9)(10)

Gambar 2. Anatomi persarafan yang berkaitan Blok Pektoral

8
Blok PEC I

Blok ini dilakukan dengan memberikan injeksi tunggal anestesi lokal antara
muskulus pektoralis mayor dan pektoralis minor untuk memblok nervus pektoralis medial
dan nervus pektoralis lateral. Lokasi injeksi dilakukan pada level setinggi costa 3. Pada kasus
ini kami memberikan anestesi local Bupivacain 0.25% (Bunascan) dengan volume 10 ml
setelah payudara terangkat beserta kelenjar aksilla. Injeksi dilakukan secara steril dengan
desinfeksi lokasi penyuntikan dengan betadin serta persiapan anestesi local yang dilakukan
pula secara steril. Pada saat melakukan penyuntikan kami tetap berkomunikasi dengan
operator untuk mengkonfirmasi kembali struktur anatomi muskulus pektoralis mayor dan
pektoralis minor. Cara penyuntikan kami aspirasi terlebih dahulu untuk menghindari
pembuluh darah antara kedua otot tersebut.

Gambar 3. Injeksi Anestesi Lokal antara otot pektoralis mayor dan pektoralis minor (Blok PEC I)

Penggunaan USG sering dilakukan pada PEC I blok, adapun persiapan USG yang
digunakan adalah dengan menyiapkan Probe linear 38 mm (6-13 MHz), kedalaman yang
diinginkan sekitar 1 – 3 cm melalui pendekatan in-plane. Mempersiapkan jarum blok regional
22G 50 – 100 mm lalu pasien diposisikan supine. Probe ditempatkan inferior dari klavikula,
lalu identifikasi otot pektoralis, arteri dan vena aksilaris. Otot Pektoralis mayor lebih

9
superfisial dibanding pektoralis minor. Perhatikan juga pembuluh darah arteri thorako-
akromial dengan menggerakkan probe dari medial ke lateral. Selanjutnya dengan
meneruskan jarum secara in-plane dari sefalad ke inferior kemudian dilakukan hidrolokasi
dengan saline untuk mengidentifikasi dan membuka ruangan antara kedua otot pektoralis,
setelah itu baru diberikan anestesi local dengan bupivakain 0.25% sebanyak 0.2 ml/kgBB
atau minimal volume sebanyak 10 ml.(9)(10)

Gambar 4. Blok PEC I dengan USG

Gambar 5. Visualisasi sonoanatomi Blok PEC I

10
Blok PEC II

Tujuan dari blok Pecs II yang merupakan modifikasi dari PEC I adalah untuk
menginfiltrasi ke dua kompartemen fasia dengan membagi dosis anestesi lokal antara nervus
pektoral (fasia pektoral dan fasia klavipektoral) dan di bawah otot pektoralis minor (antara
fasia klavipektoralis dan batas superfisial dari otot serratus). Anestesi lokal harus mencakup
dua kompartemen penting dari fasia yang terlibat: Kompartemen pektoral yaitu nervus
pektoralis medialis dan lateralis dan cabang interkostal untuk aksila dan dada. Pada pasien
ini kami memberikan anestesi local dengan bupivacaine 0.25% sebanyak 20 ml dengan lokasi
injeksi antara otot pektoralis minor dan otot serratus anterior. Anestesi local dapat menyebar
hingga aksila pada level kosta III dengan harapan mampu memberikan blok sensoris pada
payudara yang berasal dari cabang nervus interkostalis T2-T5 dan aksilla yang persarafannya
disuplai oleh nervus long thoracic dan nervus thoracodorsal. Cara penyuntikan sama seperti
saat melakukan blok PEC I.(9)(10)

l
Gambar 6. Injeksi Anestesi Lokal antara otot pektoralis minor dan otot serratus anterior (PEC II)

Blok PEC II yang merupakan modifikasi dari PEC I dapat dilakukan dengan satu
lokasi insersi jarum. Setelah melakukan blok PEC I dengan memberikan anestesi local antara
11
otot pektoralis mayor dan minor kemudian dengan penuntun USG dapat mengarahkan jarum
hingga antara otot pektoralis minor dan serratus anterior. Blok PEC II menghasilkan
penyebaran anestesi local dibawah ligamentum Gerdy. Ligamentum Gerdy (ligamentum
suspensori aksilla) adalah fasia tebal yang membentuk bangunan konkav dari aksila. Blok ini
dapat menganestesi cabang antero cutaneus dari nervus intercostal, nervus
intercostobrachialis dan nervus long thorasik. Blok PEC II terutama diindikasikan pada
tindakan mastektomi yang juga disertai manipulasi pada daerah aksila seperti pada tindakan
MRM.(9)(10)
Blok PEC II dengan penuntun USG dilakukan dengan memposisikan pasien dengan
posisi supine dan dianjurkan posisi tangan abduksi 90. Probe yang digunakan sama saat
melakukan blok PEC I, dengan kedalaman antara 1-5 cm pendekatan in-plane. Setelah
melakukan blok PEC I, maka sudut probe pada level mid klavikula dengan infero lateral
mengidentifikasi otot pektoralis minor dan serratus anterior dengan menggerakkan probe
kearah lateral dari posisi probe pada blok PEC I. Identifikasi kosta II dibawah arteri aksilla
dilanjut dengan kosta III, lalu gerakkan probe kearah lateral untuk mengidentifikasi kosta IV.
Kemudian berikan anestesi local antara otot pektoralis minor dan serratus anterior sebanyak
15 -20 ml (0.15 – 0.2 ml/kgBB Bupivakain/ Levobupivakain 0.25%).(9)(10)

Gambar 7. Blok PEC II dengan USG

12
 Gambar 8. Visualisasi sonoanatomi blok PEC II

Evaluasi nyeri paska bedah dilakukan tiap satu jam saat di ruang pemulihan dan
diperoleh skala nyeri dengan Numeric Rating Scale (NRS) 0/10 selama 2 jam . Kemudian
dievaluasi kembali tiap 6 jam selama ruang perawatan dan diperoleh NRS antara 0-1/10
dengan penggunaan analgetik yang diberikan oleh dokter bedah yaitu ketorolac tiap 8 jam
intravena (IV). Selama evaluasi nyeri pasien tidak memperoleh analgetik rescue Fentanyl
dan tidak ditemukan adanya efek samping seperti mual dan muntah .

Teknik Blok PEC I dan II intraoperative sudah dilakukan oleh Mary Thomas dkk
dalam publikasi penelitian dengan judul “Intraoperative pectoral nerve block (Pec) for
breast cancer surgery: A randomized controlled trial”. (11)

Gambar 10. Tindakan blok Pektoralis I dan II intraoperative

13
 Hasil penelitian tersebut menjelaskan bahwa dengan meggunakan Ropivakain
intraoperative blok PEC I dan II mampu menurukan kebutuhan analgetik paska bedah yaitu
paracetamol dan fentanyl. Pada grup yang mendapatkan injeksi Ropivakain kebutuhan
Paracetamol lebih sedikit dibandingkan dengan grup yang mendapatkan injeksi saline,
bahkan pada grup yang mendapatkan injeksi Ropivakain selama evaluasi nyeri di ruangan
tidak memperoleh fentanyl dibandingkan grup yang mendapatkan injeksi saline yang
kebutuhan fentanyl rata rata 20 – 50 mcg intravena selama 24 jam.(11)

Group A Group B P
(n=28) (n=30)
mean  SD mean  SD
Waktu pertama saat penggunaan analgetik 353.93  134.03 27.17  18.08 0.002
Dosis total paracetamol dalam gram 2.71  0.46 3.53  1.074 0.002
Dosis total fentanil dalam ug 0.0 34.67  13.58
Grup A : grup dengan infiltrasi ropivacaine . Grup B = Grup infiltrasi saline

Gambar 10. Perbandingan konsumsi analgetik paska bedah fentanyl dan paracetamol pada penelitian “
intraoperative pectoral nerve block (pec) for breast cancer surgery : A randomized controlled trial”.

Penelitian tersebut juga memberikan gambaran pengurangan skor nyeri pada

kelompok yang mendapat perlakuan blok Pektoral I dan II injeksi dengan Ropivakain 0.25%
dibanding dengan injeksi dengan salin selama 24 jam. Nyeri dinilai saat istirahat dan
bergerak. (11)

Penelitian yang dilakukan oleh Ghada Mohammad dan Nabil Abbas jurnal Regional
Anesthesia and Pain Medicine pada 120 pasien yang menjalani operasi MRM, mereka
membandingkan kelompok PEC blok dengan anestesi umum dan kelompok anestesi umum,
mereka menyimpulkan hasil yang signifikan pemakaian fentanyl intraoperative yang rendah
pada kelompok dengan PEC blok, begitu pula pengamatan VAS dan konsumsi morfin paska
bedah yang signifikan rendah pada kelompok blok PEC. (2)

Teknik blok pektoralis menunjukan keunggulan dalam mengurangi nyeri paska bedah
dibandingkan dengan blok paravertebral paska operasi MRM seperti pada penelitian Kulharti
dkk, penelitian tersebut menunjukkan blok PEC menunjukkan rerata waktu 52.76 menit
analgesik dibanding blok paravertebral yang hanya 31.35 menit, selain itu kebutuhan opioid
14
morfin paska bedah pada blok PEC dan skor nyeri lebih sedikit dibanding blok
paravertebral.(6)(12)

Pektoralis blok juga dilaporkan baik melalui publikasi penelitian maupun laporan
kasus yang dilakukan tanpa dikombinasi dengan anestesi umum. Sebuah laporan kasus oleh
Eun-JIn Moon dkk yaitu blok PEC dengan sedasi pada operasi payudara. Sedasi yang
digunakan adalah dexmedetomidine pada wanita usia 49 tahun dengan karsinoma invasif
ductal. Blok PEC I dan II dilakukan dengan penuntun USG, Blok PEC I dilakukan dengan
menginjeksikan Levobupivakain 0.25% sebanyak 10 ml dan blok PEC II sebanyak 20 ml,
kemudian dengan pin Prick tes mengevelauasi dermatome T2-T6 yang teranestesi.
Dexmedetomidin diberikan dengan dosis awal 1 mcg/kg/jam selama 10 menit dan
dilanjutkan secara kontinyu dengan dosis 0.2-0.7 mcg/kg/jam melalui syringe pump. Operasi
berjalan selama 3 jam 30 menit dan selama di ruangan pemulihan dievaluasi tanda vital
dengan skor nyeri VAS 1, tidak ditemukan efek samping mual dan muntah. Efek analgesic
bertahan hingga 8 jam dan pasien tidak memperoleh anelgesik selama 1 hari. Penggunaan
dexmedetomidine memiliki efek yang menguntungkan yaitu efek anelgesik, sedasi dan
simpatolitik. Pemberian secara kontinyu intravena mampu memperpanjang durasi blok
sensorik pada spinal dan blok perifer.(13)

Penelitian yang dilakukan oleh KarimYoussef Kamal Hakim dan Wahba Zakaria
Wahba dilakukan pada 80 wanita yang mmenjalani prosedur pembesaran payudara. Mereka
membandingkan Blok PEC I dan II dengan Infiltrasi anestesi local kombinasi Bupivakain
0.5% dan Lidokain 2% ditambah epinefrin 1:200.000 dikombinasi dengan Monitoring
Anesthesia Care (MAC). Sedasi yang digunakan adalah dexmedetomidine. Hasil penelitian
tersebut mendapatkan perbandingan yang tidak signifikan antara grup blok PEC dan infiltrasi
anestesi local dalam hal konversi dari MAC menjadi anestesi umum, namun memberikan
hasil yang signifikan (P<0.05) pada grup perlakuan blok PEC dibanding infiltrasi. Blok PEC
lebih sedikit mengkonsumsi dexmedetomidine intraoperative dan lebih sedikit mendapatkan
rescue anelgesik fentanyl dibandingkan dengan grup infiltrasi anestesi local. Penelitian
tersebut menyimpulkan blok PEC kombinasi MAC dapat dilakukan pada operasi pembesaran
payudara.(14)

15
Kesimpulan

Blok Pektoralis I dan II intraoperatif dapat dijadikan salah satu alternative pilihan yang baik
untuk penatalaksanaan nyeri akut paska bedah Modified Radical Mastectomy (MRM) karena
dapat mengurangi kebutuhan opioid paska bedah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Najeeb HN, Mehdi SR, Siddiqui AM, Batool SK. Pectoral Nerves I , II and Serratus
Plane Blocks in Multimodal Analgesia for Mastectomy : A Randomised Clinical
Trial. 2019;29(10):910–4.

2. Bashandy GMN, Abbas DN. Pectoral Nerves I and II Blocks in Multimodal

Analgesia for Breast Cancer Surgery A Randomized Clinical Trial. 2015;40(1):68–
74.
3. Hinchliff KM, Hylton JR, Orbay H, Wong MS. Intraoperative Placement of Pectoral
Nerve Block Catheters. Ann Plast Surg. 2017;00:1–6.

4. Zhao J, Han F, Yang Y, Li H, Li Z. Pectoral nerve block in anesthesia for modified

radical mastectomy.
5. Fecho K, Miller NR, Merritt SA, Klauber-demore N, Hultman CS, Blau WS. Acute
and Persistent Postoperative Pain after Breast Surgery. 2009;10(4):708–15.
6. Siddeshwara A, Singariya G, Kamal M, Kumari K, Seervi R, Kumar R. Comparison
of efficacy of ultrasound ‑ guided pectoral nerve block versus thoracic paravertebral
block using levobupivacaine and dexamethasone for postoperative analgesia after
modified radical mastectomy : A randomized controlled trial. Saudi J Anesth.
2019;13(4):325–31.
7. Cros J, Sengès P, Kaprelian S, Desroches J, Nathan N, Beaulieu P. Pectoral I Block
Does Not Improve Postoperative Analgesia After Breast Cancer Surgery A
Randomized, Double-Blind, Dual-Centered Controlled Trial. 2018;43(5):1–9.
8. Sherwin A, Buggy DJ. Anaesthesia for breast surgery. BJA Educ [Internet].
2020;18(11):342–8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bjae.2018.08.002

16
9. Parras T, Blanco R, Russon K, Holmes K. PECS BLOCKS. 2017;1–6.
10. Pectoralis and Serratus Plane Blocks - NYSORA. New York; 2019.
11. Thomas M, Philip FA, Krishna KMJ. Intraoperative pectoral nerve block (Pec) for
breast cancer surgery: A randomized controlled trial. J Anaesthesiol Clin Pharmacol
[Internet]. 2018;34(3):318–23. Available from:
file:///Users/fendydwimartyono/Documents/Kasus KMN Pec Block/Intraoperative
pectoral nerve block (Pec) for breast cancer surgery: A randomized controlled
trial.webarchive
12. Kulhari S, Bharti N, Bala I, Arora S, Singh G. Efficacy of pectoral nerve block
versus thoracic paravertebral block for postoperative analgesia after radical
mastectomy : a randomized controlled trial. Br J Anaesth [Internet].
2016;117(3):382–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/bja/aew223
13. Moon E, Kim S, Chung J, Song J, Yi J. Pectoral nerve block ( Pecs block ) with
sedation for breast conserving surgery without general anesthesia. 2017;3–6.
14. Youssef K, Hakim K. Single injection pectoral nerve block ( Pecs I and Pecs II )
versus local anesthetic infiltration for ambulatory breast augmentation combined
with monitored anesthesia care. 2019;

17
18
19
20