RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KETERAMPILAN DASAR

KEPERAWATAN (KDP) KEAMANAN DAN PROTEKSI

Oleh:
FIKA NURI FATHUL JANNAH
G3A023001

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2023
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KETERAMPILAN DASAR
KEPERAWATAN (KDP) KEAMANAN DAN PROTEKSI

A. PENGKAJIAN
1. Biodata :
- Inisial Pasien : Ny. M
- Usia : 54 tahun 8 bulan 2 hari
- Jenis kelamin : Perempuan
- Tanggal masuk : 14 Oktober 2023
- Diagnosa medis : Spinal Stenosis
- Ruang : Rajawali 1A
2. Keluhan utama
Pasien mengatakan lemas.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan jatuh duduk di mushola pada 4 oktober 2023. Kemudian Pasien mengeluh
nyeri yang tidak tertahan dan dibawa ke RSU Magelang pada 9 oktober. Kemudian pasien
dirujuk ke IGD RSUP Kariyadi pada 14 oktober 2023 dan saat ini pasien di ruang rajawali 1A.
Pasien mengatakan sakit ketika menggerakan tangan dan kaki. Pasien nampak tidak bisa
miring kanan dan miring kiri mandiri.
4. Data Penunjang
a) Antropometri
 TB : 150 Kg
 BB : 40 Kg
 IMT : 17,7
 Berat badan ideal : 43Kg-55Kg
b) Biokimia
 19/20/23 Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 10,3 g/Dl 12,0-14,0
Hematokrit 19,7 % 32-62
Eritrosit 3,76 juta/µl 4,0-5,0
Leukosit 10,9 103/µl 5-10
Trombosit 278 103/µl 150-400
 Albumin 1,9 g/Dl 3,4-4,8
SGPT 17 U/L <47
SGOT 25 U/L <37
Ureum 111 Mg/Dl 10-50
Calcium 1,8 Mg/dL 8,5-10,5

 Hasil lab Urin lengkap : Bakteri positif 3/Ul 0-100

c) Clinis/klinical sign
 Keadaan umum lemah
 GCS = E4V5M6= 15 (komposmentis)
 Hasil pemeriksaan menunjukan TD: 160/100 mmHg, RR: 28x/mnt, N: 118x/mnt,
SpO2: 95x/mnt, T: 38,70 C
 Pasien dapat setengah duduk bersandar, miring-miring dibantu
 Kedua tungkai tidak bisa digerakan, kaki kanan hanya bisa berkontraksi, keluhan rasa
tebal (+),
 Kedua lengan terasa berat saat digerakan. hanya bisa di angkat melawan gravitasi,
kemudian terjatuh. lengan kanan nyeri saat disentuh
 Pasien tampak terjadi perdarahan di luka pantatnya
 Pasien terpasang bedside monitor, oksigen dengan rebreater mask 8LPM, Infus NACL
20TPM , Down Cateter
 MRI Cervikal Kontras
o Tak tampak lesi pada intra-extra medula spinalis.
o Bulging posterocentral diskus intervertebralis C3-4 dan C.4-5 disertai
pendesakan thecal sac. Tak tampak penyempitan foramen neuralis setinggi
level tersebut.
o Bulging posterocentral dan posterolateral kiri pada diskus intervertebrali C5-6
dan C.6-7 disertai pendesakan tecal sac dan penyemptan foramen neuralis.
 MRI di RS Tidar Magelang :
o Tanda spondylosis lumbalis disertai gambaran degenarasi diskus
intervertebralis terutama setinggi VL3-4, VL4-5-S1
o Bulging sirkumferentia, setinggi VL 4-5
 Foto thorax : kesan COR tak membesar gambaran bronchopmeumonia
d) Diet
 Diet lunak dan cair
5. Program Terapi
 Terapi elektrolit
o Magnesium Sulfat inj 40% (10 gram/25 ml) (i.m) - Qty 1 (3000 mg Tiap 3 Jam )
o Gukosa 5% inf 500 ml - Qty 1 (200 ml Tiap 3 Jam)
o Albumin inj 25% 100 ml - Qty 1 (100 ml Tiap 24 Jam )
o kalsium glukonat inj 10% (1000 mg/10 mL) - Qty 1 (10 ml Tiap 24 Jam)
 Terapi Neurologi
o O2 NK 8 lpm
o inf. NaCl 0.9% 20 tpm
o Inj. Ranitidin 50mg/12jam iv
o Inj. Ondansentron 8 mg/8 jam iv
o Inj. Vit B12 1 amp/12jam iv
o Inj. Ca. glukonas 1 ampul/ 12 jam iv (H12)
o Parasetamol 500 mg/8 jam po
o Bisoprolol 5 mg/24 jam po -- turun dosis 2,5 mg/24 jam
o Salep perak sulfadiazine ples/8 jam
o Koreksi Hipoalbumin (3,5 - 2,4) x 0,8 x 50 = 44 gr --lebih dari dari 2 fl albumin 20%
100 cc
o Koreksi Hipokalemia (4,5 - 3,0) x 0,4 x 50 = 30 mEq/L --lebih dari dari 2 fl SP KCl
25 ml dengan kecepatan 2mEq/jam
o Koreksi anemia : (10-6,2) x 4 x 50kg = 740 ml -- 3 kolf PRC (Incompatible Mayor
dari PMI)
o + Koreksi Hipomagnesemia dengan MgSO4 40% injeksi dengan dosis 3 gr
diencerkan dengan D5% habis dalam 3 jam, selanjutnya dosis 6 gram habis dalam 21
jam (SP)
o Koreksi albumin = 0,8 x 50 x (3,5-1,9) = 64gr ~ 3 flb albumin 100cc 20%
 Terapi TS Interna Sub Pulmo
Koreksi :
o Hipoalbumin : Albumin 25% 100 cc-- 2 siklus
o Hipomagnesemia : MgSO4 3 gram dalam D5% 50cc habis dalam 3 jam, lanjut 6
gram dalam
o 21 jam
o Hipokalsemia : Inj Ca glukonas 1 Ampul/12 jam (3 hari)
o KSR 600 mg/8 jam -- STOP
o inj. Meropenem 1 gr/ 8jam H11
o Inj. Metronidazole 500mg/ 8 jam H11
 o Klindamisin 300mg/8 jam H11
o Nebu combivent + asetilsistein/8 jam
 Terapi TS Dermatovenerologi
o Kompres NaCl 0,9%/12 jam (5 menit sebelum oles krim)
o Asam Fusidat 2 % 20gr + SIlver Sulfadiazine 1% 30 gr cr oles/12 jam
 Terapi TS Gizi Klinik
o TEP 30 kkal/ 1gP/kgBB/hari -- 1320 kkal/44 gP/ hari (13%)
o BMR : 1100 kkal TEE : 1320 kkal
o Diet diberikan naik sesuai target dalam bentuk:
Pagi – Sore: sumsum DM 2 x1/2 P + Sonde RS DM 2x 150 cc
6. Analisa Data
Data Fokus Etiologi Problem
DS: Penurunan mobilitas Gangguan integritas
 Pasien mengatakan nyeri di bagian kulit
pantat karena luka
DO:
 Pasien terdapat luka decubitus grade
II di sacrum, luka melepuh,
 Pasien tampak terjadi perdarahan di
luka pantatnya
 Pasien tampak tidak bisa miring kanan
dan miring kiri mandiri, bisa miring
jika dibantu
 Kedua lengan terasa berat saat
digerakan. hanya bisa di angkat
melawan gravitasi, kemudian terjatuh.
lengan kanan nyeri saat disentuh
 TD: 129/97 (106) mmHg on vascon
0,09mcg/kgbb/menit, Nadi: 110
x/menit, RR: 23 x/menit, T: 36,3 C,
SpO2: 100 on 5Lpm

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas ditandai dengan Pasien
mengatakan nyeri di bagian pantat karena luka. Pasien terdapat luka decubitus grade II di sacrum,
luka melepuh, Pasien tampak tidak bisa miring kanan dan miring kiri mandiri, bisa miring jika
dibantu. Kedua lengan terasa berat saat digerakan. hanya bisa di angkat melawan gravitasi,
kemudian terjatuh. lengan kanan nyeri saat disentuh TD: 168/104 mmHg on vascon
0,09mcg/kgbb/menit, Nadi: 110 x/menit, RR: 23 x/menit, T: 36,3 C, SpO2: 100 on 5Lpm.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA WAKTU TUJUAN & KRITERIA HASIL (SLIKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI)
(TGL&JAM)
21/10/2023 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam Perawataan integritas kulit (I.11353)
diharapkan integritas kulit dan jarigan (L.14125) meningkat
 Observasi : Identifikasi penyebab gangguan
dengan kriteria hasil:
integritas kulit
No. Kriteria hasil Skor realita Skor  Terapeutik : Ubah posisi setiap 2 jam jika
Tujuan tirah baring
 Edukasi: Anjurkan meningkatkan asupan
1. Kerusakan 3 (sedang) 4 (Cukup nutrisi
jaringan meningkat)
2. Nyeri 3 (sedang) 4 (Cukup
meningkat)

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu Implementasi Respon Paraf

21/10/2023  Mengidentifikasi penyebab S: Pasien mengatakan nyeri di pantat Fika

15.30 gangguan integritas kulit O: Pasien terdapat luka decubitus grade 2
 Mengubah posisi setiap 2
jam jika tirah baring
E. EVALUASI

Waktu Evaluasi
21/10/2023 S:Pasien mengatakan nyeri pada luka di pantat
20.50 O: Pasien terdapat luka decubitus grade II, TD: 107/81 (90) mmHg, Nadi: 100 x/menit, RR: 24 x/menit, T: 36,3 C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi : Tirah baring setiap dua jam
R: Perawatan luka decubitus berkala