BAB 3

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini akan disajikan hasil pelaksanaan asuhan keperawatn yang

dimulai dari tahap pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi

pada tanggal 27 Juni 2019 di Ruang IGD Rumkital Dr. Ramelan Surabaya.

3.1 PENGKAJIAN

3.1.1 Identitas

Klien seorang perempuan berusia 67 tahun. Diantar oleh anaknya ke IGD

jam 14:20 WIB dengan menggunakan transportasi becak.

3.1.2 Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak dan nyeri dada di sebelah kiri tembus ke punggung

dan menjalar ke lengan.

3.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sesak dan nyeri dada di sebelah kiri tembus ke punggung

dan menjalar ke lengan. Pasien tampak meringis kesakitan dan pasien memegangi

area yang dirasa sakit. Lalu dilakukan pemeriksaan manajemen nyeri yaitu

PQRST. P : nyeri dada saat tidur terlentang dan beraktivitas, Q : seperti ditekan, R

: di dada sebelah kiri, S : skala nyeri 3, T : 5 menit, hilang timbul

Awal kejadian saat bangun tidur 3 hari yang lalu. Durasi 5 menit hilang

timbul rasanya seperti ditekan. Sakit dirasakan apabila tidur terlentang dan saat

digunakan beraktivitas. Pasien juga mengatakan bahwa tangan dan kaki kanannya

lemes dan kaku sejak stroke yang kedua.

 Pasien di bawa ke IGD tampak lemah dan dalam keadaan sadar penuh

GCS 456, setelah itu dimasukkan ke kategori P2 yaitu gawat tidak darurat atau

tidak gawat tapi darurat. Dan termasuk kasus yang emergency non trauma. Lalu

dilakukan pemeriksaan fisik dan didapatkan: jalan napas pasien paten, pergerakan

dada simetris, irama napas reguler, SPO2 97%, RR 25x/menit, suara napas

tambahan tidak ada, TD 191/115 mmHg, HR 96x/menit, suhu 36,3°C (aksila),

irama jantung reguler. Akral kering dingin pucat, membran mukosa normal, CRT

<2 detik, turgor kulit baik. Ada paralisis di tubuh bagian tangan kanan dan kaki

kanan, pupil isokor dengan ukuran 2 mm.

3.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Diabetes Militus sejak tahun 2004, Hipertensi sejak tahun 2006, Jantung

sejak tahun 2013, Stroke serangan pertama pada tahun 2017 dan serangan kedua

pada ulan Februari 2019. Pasien rutin mengkonsumsi obat yang di anjurkan

dokter.

3.1.5 Riwayat Pengobatan

Riwayat pengobatan yang pernah dan masih di konsumsi oleh pasien yaitu :

1. Amlodipine 10mg (untuk mengatasi tekanan darah tinggi)

2. Metformin 500mg (untuk mengontrol gula darah tinggi)

3. Candesartan alexatil 8mg (untuk menurunkan tekanan darah)

4. Captropril 25mg (untuk melindungi jantung setelah terjadi

serangan jantung, serta menangani penyakit ginjal akibat diabetes)

5. Clopidogrel bisulfate 75mg (untuk mencegah terjadinya gumpalan darah

arteri yang memicu terjadinya trombosis arteri)

3.1.6 Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki alergi pada makanan, minuman dan obat.

3.1.7 Pemeriksaan Fisik

a. B1 (Breathing)

Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan bentuk dada normochest, pergerakan

dada simetris, tidak menggunakan otot bantu napas, irama napas reguler, pola

napas takipnea (RR 25x/menit), ada sesak napas, tidak ada suara napas

tambahan dan pasien tidak batuk.

b. B2 (Blood)

Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan pasien mengalami nyeri dada sebelah

kiri, irama jantung reguler, bunyi jantung S1 S2 tunggal, CRT <2 detik, akral

dingin kering pucat.

c. B3 (Brain)

Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan GCS 456, bisep + trisep + (ditangan

dan kaki di sebelah kanan pasien, kepala simetris, tidak ada benjolan,

paralisis terdapat pada tubuh bagian tangan dan kaki sebelah kiri pasien.

Bentuk hidung simetris, septum normal, tidak ada polip, mata simetris, pupil

isokor, reflek cahaya normal, konjungtiva anemis, pendengaran baik.

d. B4 (Bladder)

Tidak ada distensi kandung kemih , tidak ada nyeri tekan pada kandung

kemih, pasien menggunakan popok.

e. B5 (Bowel)

Membran mukosa lembab, faring tidak ada peradangan. BAB 1 hari yang

lalu, konsistensi lembek berwarna coklat.

f. B6 (Bone)

Warna kulit kuning langsat, turgor kulit baik, kekuatan otot pasien yaitu :

3333 5555

2222 5555

3.1.8 Activity Daily Living

a. Kebutuhan Nutrisi

Sebelum masuk ke rumah sakit pasien makan 3x dalam sehari. Saat pasien

masuk ke ruang IGD, untuk sementara pasien tidak diperbolehkan untuk

makan dahulu.

b. Pola Eliminasi

Pasien buang air besar maupun kecil di popok yang sedang di kenakan.

Sebelum masuk ke rumah sakit pasien ganti popok 2 sampai 3 kali dalam

sehari berwarna kuning. Dan buang air besar 1 kali dalam sehari dengan

konsistensi lembek berwarna coklat. Setelah masuk ke ruang IGD pasien

tidak ganti popok.

c. Pola Istirahat Tidur

Sebelum masuk ke rumah sakit pasien tidur 6 sampai 7 jam dalam sehari.

Setelah masuk ke ruang IGD, pasien tidak tidur karena harus dilakukan

beberapa tindakan medis.

d. Pola Kebersihan Diri

Sebelum masuk rumah sakit, pasien gosok gigi dan mandi dengan cara di

mandikan sebanyak 2 kali dalam sehari yaitu pagi dan sore. Pasien
 mencuci rambutnya 3 hari sekali. Namun setelah pasien masuk ke ruang

IGD, pasien tidak mandi, gosok gigi dan mencuci rambut.

3.1.9 Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium, pada tanggal 27 Juni 2019

Tabel 3.1
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
KIMIA KLINIK
Gula darah acak 125 mg/dl < 200
BUN 37 mg/dl 10-24
Kretinine 4.3 mg/dl 0.6-1.5
Natrium 140.3 mmol/l 135-147
Kalsium 5.44 mmol/l 3.00-5.00
Chlorida 112.3 mmol/l 95.0-105.0
Troponin Negatif
HEMATOLOGI
WBC 10.74 10^3/uL 4.00 - 10.00
Neu # 7.33 10^3/uL 2.00 - 7.00
Neu % 68.3 % 50.0 - 70.0
Lym # 2.12 10^3/uL 0.80 – 4.00
Lym % 19.8 % 20.0 – 40.0
Mon # 0.63 10^3/uL 0.12 – 1.20
Mon % 5.9 % 3.0 – 12.0
Eos # 0.65 10^3/uL 0.02 – 0.50
Eos % 5.9 % 0.5 – 5.0
Bas # 0.01 10^3/uL 0.00 – 0.10
Bas % 0.1 % 0.0 – 1.0
RBC 3.33 10^6/uL 3.50 – 5.50
HGB 9.8 g/dL 11.0 – 16.0
HCT 30.0 % 37.0 – 54.0
MCV 88.7 fL 80.0 – 100.0
MCH 29.4 pg 27.0 – 34.0
MCHC 33.1 g/dL 32.0 – 36.0
RDW_CV 12.7 % 11.0 – 16.0
RDW_SD 41.2 Fl 35.0 – 56.0
PLT 324 10^3/uL 150 – 400
MPV 9.9 fL 7.0 – 11.0
PDW 15.8 9.0 – 17.0
PCT 0.321 % 0.108 – 0.282
2) Thorax : CTR 60% , Kongesti +

3) EKG : Sinus, Q patologis V1 – V3, T inversi V1 – V6

3.1.10 Pemberian Terapi Medis

Tabel 3.2
Obat yang diberikan Dosis (dalam mg) Rute Indikasi
1. Aspilet 80mg Oral Untuk
pencegahan
utama dari
penyakit
tromboemboli dan
kardiovaskular
2. Isosorbite Dinitrate 5mg Oral Untuk mengatasi
(ISDN) nyeri dada dan
melancarkan
peredaran darah
3. Adalat 30mg Oral Untuk mengobati
hipertensi
4. Clopidogrel 75mg Oral Untuk mencegah
penggumpalan
darah
5. Cedocard 10ml = 1ml/1mg Intravena Untuk mencegah
serangan angina
6. Infus Ns 500 ml Intravena Untuk pemenuhan
kebutuhan cairan