ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA KLIEN DENGAN

CEDERA OTAK RINGAN (COR) DI RUANG ICCU RUMAH SAKIT RSPAL Dr.
RAMELAN SURABAYA

Oleh :

Esty Laillatul F

NIM 2030032

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Setelah kami periksa dan amati, selaku pembimbing mahasiswa:

Nama : Esty Laillatul F

NIM : 2030032
Program Studi : Profesi Ners

Judul : Laporan asuhan keperawatan kegawatdaruratan pada klien dengan cedera

otak ringan (cor) di ruang iccu rumah sakit rspal dr. Ramelan surabaya

Serta perbaikan-perbaikan sepenuhnya, maka kami menganggap dan dapat menyetujui bahwa
Laporan Asuhan Keperawatan ini dinyatakan layak

Surabaya, ..................................... 2021

Mahasiswa

(Esty Laillatul F)

Mengetahui Pembimbing Klinik

Pembimbing Institusi

Imroatul Farida, S.Kep., Ns., M.Kep .........................................................

NIP 03028
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Esty laillatul f Nama Pasien : Tn.M
Tgl Pengkajian : 31 Mei 2016 Umur Pasien : 50 tahun
Jam : 19.40 WIB Jenis Kelamin : laki-laki
Tgl MRS : 31 Mei 2016 No Rekam Medik : 123xx
Ruangan : ICCU Diagnosa Medis : Cedera Otak Ringan (COR)

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri pada kepala di bagian belakang
Riwayat Pada tanggal 31 Mei 2016 pukul 16.00 WIB klien terjatuh dari plafon
kejadian/penyakit pada saat bekerja memperbaiki plafon masjid, tubuh yang terbentur lebih
sekarang dahulu adalah bagian dada yang terbentur oleh besi plafond dan setelah
itu tubuh klien terpelanting hingga bagian punggung dan kepala terbentur
lantai, selanjutnya klien sempat tidak sadarkan diri dan langsung dibawa
ke IGD Rumkital dr. Ramelan, klien sadar saat perjalanan ± 5 menit
setelah pingsan. Sesampainya di IGD pada pukul 15.10 WIB. Kemudian
dilakukan tindakan observasi TTV (TD:172/111 mmHg, N:98x/mnt, S:
36,5°C, RR:24x/mnt, GCS 456) diberikan terapi infuse RL 21 tpm
(1500/24 jam), injeksi ranitidine 50 mg, ketorolac 30 mg dan dilakukan
perawatan luka dan tindakan heacting, foto thorax, CT Scan. Pada pukul
19.30 WIB klien dipindahkan ke ICU IGD Rumkital dr. Ramelan
Surabaya untuk dilakukan tindakan lebih lanjut dengan diagnose medis
COR. Saat pengkajian tanggal 31 Mei 2016 pukul 19.40 klien
mengeluhkan nyeri pada kepala (P:jatuh dari ketinggian, Q:cekot-cekot,
R:kepala, S:7 dari 1-10, T:hilang timbul), terpasang infuse RL 21 tpm
(1500/24 jam), observasi TTV TD:150/90 mmHg, N:94x/mnt, S:36,5°C,
RR:24x/mnt.

Riwayat penyakit Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes, hipertensi,
dahulu
asma ataupun penyakit jantung.

Riwayat Allergi Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan

Keadaan umum : Baik Sedang √ Lemah BB :100 Kg TB : 171cm

Status kesadaran : √ Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma

GCS E : 4 V: 5 M: 6 Total : 15

Nadi : 94 x/menit RR : 24 x/menit TD: 150/90mmHg

Suhu:36.5C SPO2: 97%

P : nyeri sejak jatuh dari ketinggian

Q : seperti ditusuk-tusuk
R : bagian kepala
S : 7 (1-10)
T : hilang timbul

AIRWAY & Bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada pernafasan
BREATHING
cuping hidung, otot bantu nafas tidak ada, perkusi sonor, irama nafas

regular, suara nafas vesikuler +/+, RR 24x/mnt, memakai O2 nasal kanul

3 lpm. Pasien tidak batuk dan juga tidak ada produksi sputum, tidak ada

nyeri tekan, fremitus vokal teraba, suara perkusi paru adalah sonor, suara

napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan wheezing ataupun ronchi

SIRKULASI Pada sistem kardiovaskuler didapatkan pergerakan dada simetris, tidak

ada sianosis, pasien mendapatkan terapi infus di tangan kiri dengan cairan

infus RL 1500cc/24jam. Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,

ictus cordis teraba pada ICS 4-5 midclavicula sinistra, nyeri dada tidak

ada, akral hangat, kering, merah. Tidak terdapat oedema pada tangan dan

juga kaki bagian kanan maupun kiri. Nadi 94 x/menit, TD: 152/91mmHg,

CRT pasien kurang dari 2 detik (1,5 detik), dan tidak terdapat distensi

vena jugularis, bunyi jantung S1S2 tunggal, irama jantung regular.

NEUROLOGI Pada sistem persarafan didapatkan GCS 456, kesadaran composmentis.

reflex fisiologis patella + /+, bisep +/+, trisep +/+ , dan reflex patologis
babinsky - /-. Pemeriksaan Nervus :
Nervus 1 Olfaktorius : Pasien dapat membedakan bau – bauan
Nervus 2 Optikus : Lapangan pandang pasien kesegala arah
Nervus 3 Okulomotorius : Pasien dapat menggerakan bola mata
 Nervus 4 Troclearius :Pasien dapat menggerakan bola mata
keatas dan kebawah
Nervus 5 Trigeminus : Pasien dapat menggerakan rahangnya
Nervus 6 Abdusen : Pasien dapat menggerakan bola mata
Nervus 7 Fasialis : Pasien dapat menggerkan alis ke atas
Nurves 8 Vestibulocchlearis :Pasien dapat merespon ketika di panggil
namanya
Nervus 9 Glosofaringeus : Pasien dapat membedakan rasa makan
Nervus 10 Vagus : Fungsi menelan pasien dalam keadaan
baik
Nervus 11 Asesoris : Pasien dapat menggerakan jari tangan
Nervus 12 Hipoglosus : Pasien dapat menjulurkan lidah
Pada kepala pasien terdapat luka sepanjang 4 cm, berwarna merah
kehitaman, dijahit (4 jahitan) dan ditutup kasa, tidak ada odema disekitar
luka.
URINARY Pada saat pengkajian pasien melakukan eliminasi urin secara spontan, alat

genetalia dalam keadaan bersih, eliminasi urin pasien SMRS kurang lebih

frekuensinya 4-5x/hari dengan jumlah kurang lebih 1500cc/hari, tidak ada

keluhan nyeri saat BAK ataupun keluhan lainnya. Pada saat pengkajian

jumlah 800cc dalam 4 jam dengan karakteristik kuning jernih, bau khas,

Tidak ada distensi kandung kemih.

GASTROINTESTIN mulut bersih, membran mukosa lembab, dan tidak ada gigi palsu. Diit
AL
SMRS makan 1 porsi habis, diit nasi dengan lauk serta sayur yang lunak,

minum 7 gelas per hari air putih, diit MRS nasi lunak (bubur) dengan lauk

serta sayur, nafsu makan klien menurun, pasien mengatakan terasa mual

saat makan namun tidak muntah, klien menghabiskan setengah porsi (4-5

sendok makan). Pada pemeriksaan abdomen tidak didapatkan kelainan,

bentuk perut flat/datar, peristaltik usus 12 x/menit, Tidak ada pembesaran

hepar ataupun lien, rectum dan anus normal dan tidak ada hemoroid,

eliminasi alvi SMRS 1-2x/hari, konsistensi padat dan lembek, warna

kuning kecoklatan. Sejak MRS klien belum BAB. Pasien mengatakan

 BAB terakhir pada pagi hari.

BONE & Rambut berwarna hitam, tidak ada benjolan, terdapat luka pada kulit
INTEGUMEN
kepala dibagian oksipital sepanjang 4 cm, berwarna merah

kehitaman, dijahit (4 jahitan) dan ditutup kasa, tidak ada rembesan

darah yang berlebih, tidak ada odema disekitar luka, kulit kepala

bersih, turgor kulit baik / elastis, tidak ada sianosis, warna kulit sawo

matang, tulang klien tidak ada yang fraktur, kemampuan pergerakan

sendi bebas, kekuatan otot tangan kanan dan kiri maksimal, kekuatan

otot kaki kanan dan kiri maksimal, tidak ada jejas di punggung akibat

benturan atau terjatuh. Pergerakan tubuh klien lambat karena nyeri

pada kepala saat bergerak, dan mobilisasi dibantu oleh orang lain.

Kekuatan otot (rentang 1-5), kekuatan otot penuh.

5555 5555

5555 5555

Keterangan:
5: otot normal, dapat melawan tahanan maksimal
4: otot mampu berkontraksi dan bergerak melawan tahanan minimal
3: otot dapat berkontraksi dan bergerak melawan gravitasi
2: otot dapat berkontraksi tetapi tidak mampu melawan gravitasi
1: Terdapat kontraksi otot
0: Tidak ada kontraksi otot

Pembimbing Institusi Surabaya, 16 Maret 2021

Mahasiswa Perawat

Imroatul Farida, S.Kep., Ns.,

M.Kep
NIP 03028

(Esty Laillatul F)
 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
D. Laboratorium

Tabel. 3.1 Hasil Laboratorium pada Tn. M tanggal 31 Mei 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

(Pemeriksaan
Darah)
WBC 16,9 10^3/uL 4.0 - 10.0 Meningkat
RBC 4,87 10^6/uL 3.50 - 5.50 Normal
HGB 14,2 g/dL 11.0 - 16.0 Normal
HCT 43,1 % 37.0 - 54.0 Normal
PLT 275 10^3/uL 150 – 400 Normal
Kimia Klinik
BUN 13,8 mg/dl 8,0 – 24,0 Normal
CREAT 1,1 mg/dl 0,5 – 1,3 Normal
GLUC-M 129 mg/dl 75 - 110 Meningkat
Na 137,8 mmol/L 135,0 – 145,0 Normal
K 3,42 mmol/L 3,50 – 5,00 Normal
CL 102,1 mmol/L 95,0 – 108,0 Normal

LEMBAR PEMBERIAN TERAPI

Nama Pasien : Tn.A
Ruangan : ICCU
Tabel. 3.2 Terapi obat pada Tn. M tanggal 31 Mei 2016
Terapi Dosis Indikasi
Infus RL 1500/24 jam Pengganti cairan elektrolit
obat untuk mengatasi penurunan
Piracetam 3 x 3 gr
fungsi kognitif
Ketorolac 3 x 30 mg Analgesic / anti nyeri
Ranitidin 2 x 50 mg Menurunkan sekresi asam lambung
Ondansentron 3 x 4 mg Anti mual
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : pasien mengatakan nyeri pada Agen pencedera fisik Nyeri akut
bagian kepala
DO :pasien tampak meringis kesakitan,
Nadi : 94 x/menit
RR : 24 x/menit
TD: 150/90mmHg

DO :
Pada kepala pasien terdapat luka pada
kepala sepanjang 4 cm
P : nyeri sejak jatuh dari ketinggian
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : bagian kepala
S : 7 (1-10)
T : hilang timbul

2. DS : pasien mengeluh mual, merasa Rasa makan/minum Nausea

ingin muntah, tidak berminat makan yang tidak enak

DO : nafsu makan klien menurun, klien

menghabiskan setengah porsi (4-5
sendok makan)
3. DS: pasien mengatakan nyeri dibagian Resiko Infeksi
jahitan

DO: Pada kepala pasien terdapat luka

sepanjang 4 cm, berwarna merah
kehitaman, dijahit (4 jahitan) dan ditutup
kasa
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Tn.A Hari/Tanggal : 13Mei2016/1juni2016/2juni2016
Tgl Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
13-05-16 19.30 150/90 24 94 36,5 97
13-05-16 20.00 150/90 24 94 36,5 97
13-05-16 21.00 150/90 24 94 36,5 97
13-05-16 22.00 150/90 24 94 36,5 97
13-05-16 23.00 150/90 24 94 36,5 97

13-05-16 00.00 150/90 24 94 36,5 97

13-05-16 01.00 150/90 24 94 36,5 97
1-06-16 02.00 130/80 22 82 36,3 98
1-06-16 03.00 130/80 22 82 36,3 98
1-06-16 08.00 130/80 22 82 36,3 98
1-06-16 09.00 130/80 22 82 36,3 98
1-06-16 10.00 130/80 22 82 36,3 98
1-06-16 18.00 130/80 22 82 36,3 98
1-06-16 11.00 130/80 22 82 36,3 98
1-06-16 12.00 130/80 22 82 36,3 98
1-06-16 13.00 130/80 22 82 36,3 98
1-06-16 14.00 130/80 22 82 36,3 98
1-06-16 15.00 130/80 22 82 36,3 98
1-06-16 16.00 130/80 22 82 36,3 98
1-06-16 17.00 120/80 20 82 36 99
 1-06-16 18.00 120/80 20 82 36 99
1-06-16 19.00 120/80 20 82 36 99
1-06-16 20.00 120/80 20 82 36 99
1-06-16 21.00 120/80 20 82 36 99
1-06-16 22.00 120/80 20 82 36 99
1-06-16 22.00 120/80 20 82 36 99
1-06-16 23.00 120/80 20 82 36 99
1-06-16 00.00 120/80 20 82 36 99
1-06-16 01.00 120/80 20 82 36 99
1-06-16 02.00 120/80 20 82 36 99
2-06-16 08.00 120/80 20 80 36 99
2-06-16 09.00 120/80 20 80 36 99
2-06-16 10.00 120/80 20 80 36 99
2-06-16 11.00 120/80 20 80 36 99
2-06-16 12.00 120/80 20 80 36 99
2-06-16 13.00 120/80 20 80 36 99
2-06-16 14.00 120/80 20 80 36 99

Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1. Nyeri Akut (D.0077) Setelah diberikan Luaran utama: (L.08066 Manajamen Nyeri (I.08238, hal 201)
Kategori intervensi selama Hal : 145) Observasi:
 Psikologis 1x 24 jam Tingkat nyeri 1 Identifikasi karekteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Subkategori diharapkan tingkat 1. Keluhan nyeri dari intentitas nyeri
Nyeri dan Kenyamanan nyeri pasien skala 2 (Cukup 2 Identifikasi skala nyeri
Meningkat) menjadi
SDKI Hal : 172 menurun 3 Identifikasi respon nyeri non verbal
skala 3 (Sedang)
2. Meringis dari skala 2 4 Identifikasi faktor yang memperberat dan
(Cukup Meningkat) memperingan nyeri
menjadi skala 3
5 Identifikasi keyakinan dan pengetahuan tentang nyeri
(Sedang)
3. Gelisah dari skala 2 Terapeutik:
(Cukup Meningkat) 1 Berikan teknik non farmakologi untuk menurangi rasa
menjadi skala 3
nyeri
(Sedang)
2 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3 Fasilitas istirahat tidur
4 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi:
1 Jeklaskan penyebab, periode, pemicu nyeri
2 Jelaskan strategi meredahkan nyeri
3 Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
4 Anjurkan penggunaan analgesik yang tepatajarkan
teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
2. Nausea (D.0076) Setelah dilakukan Luaran utama: (L.08065 Manajamen Muntah (1.03118, hal 198)
asuhan
 Kategori keperawatan hal 144) Observasi:
Psikologis selama 3x4jam Tingkat nausea 1 Identifikasi karekteristik muntah
Subkategori diharap nausea 1. Keluhan mual menurun 2 Periksa volume muntah
Nyeri dan Kenyamanan menurun dari skala 2 (Cukup 3 Identifikasi riwayat diet
SDKI Hal : 170 Meningkat) menjadi Terapeutik:
skala 3 (Sedang) 1 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah
2. Perasaan ingin muntah 2 Berikan dukungan fisik saat muntah
menurun dari skala 3 3 Berikan kenyamanan jika muntah
(sedang) menjadi skala Edukasi:
3 (Sedang) 1 Anjurkan membawa kantong plastik untuk
3. Tidak ada menampung muntah
penurunan 2 Anjurkan perbanyak istirahat
kesadaran 3 Anjarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk
mengelola muntah
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
3. Risiko infeksi Setelah dilakukan Luaran utama: (L.14137 Pencegahan infeksi (I.14539 hal 287)
(D.0142) asuhan hal 139) Observasi :
Kategori keperawatan Tingkat infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Lingkungan selama 3x4jam Terapeutik :
Subkategori diharap resiko 1. Kebersihan tangan dari 1. Batasi jumlah pengunjung
skala 2 (Cukup
Keamanan dan Proteksi infeksi menurun 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
menurun) menjadi
SDKI Hal : 304 skala 5 (meningkat) 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
2. Demam dari skala 2
 (Cukup meningkat) pasien dan lingkungan pasien
menjadi skala 5 4. Pertahankan tehnik aseptif pada pasie berisiko tinggi
(menurun)
Edukasi :
3. Kemerahan dari skala 2
(Cukup meningkat) 1. Jelaskan tanda dan gejala dari infeksi
menjadi skala 5 2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
(menurun)
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
4. Nyeri dari skala 2
(Cukup meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)
5. Bengkak dari skala 2
(Cukup meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)

IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

Keperawatan / Catatan perkembangan
31 Mei 1,2,3 19.30 - Timbang terima dengan perawat IGD Nyeri akut
2016 1,2,3 - Mengobservasi vital sign S:
TD: 150/90 MmHg -pasien mengatakan nyeri pada
19.50
bagian kepala
N: 94 x/menit
P : nyeri sejak jatuh dari
S: 36,5 ºC ketinggian
Q : seperti ditusuk-tusuk
RR: 24 x/menit
R : bagian kepala
SPO2: 97% S : 7 (1-10)
T : hilang timbul
 1,2,3 20.00 - Mengganti infuse RL 21 tpm (1500/24 jam)
O:
1,2,3 21.00 - injeksi ranitidine 50 mg/iv, ketorolac 30 mg/iv,
-pasien tampak meringis
2 21.10 ondancentron 3x4mg/iv, piracetam 3x3g/iv kesakitan,
-Nadi : 94 x/menit RR : 24
2 21.2o - kurangi atau hilangkan penyebab muntah
x/menit TD: 150/90mmHg
- Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk -Pada kepala pasien terdapat
luka pada kepala sepanjang 4
2 21.30 mengolah muntah
cm
1 - Menganjurkan membawa kantong plastik untuk A : masalah belum teratasi
1 21.40 menampung muntah P : intervensi 2,3,4,9,10, 15
1 21.50 - Identifikasi karakteristik, durasi, frekuensi nyeri dilanjutkan
22.00 - Identifikasi skala nyeri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk Nausea
3 22.30 meringankan rasa nyeri S:
- pasien mengeluh mual, merasa
1 juni 2 23.00 - Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
ingin muntah, tidak berminat
2016 3 00.00 luka oprasi makan
1,2,3 01.00 - Menganjurkan untuk istirahat tidur
O:
1,2,3 01.30 - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
-nafsu makan klien menurun,
1,2,3 03.00 sistemik
klien menghabiskan setengah
- Mengecek apakah pasien sudah tidur atau belum
porsi (4-5 sendok makan)
- Mengecek cairan infus pasein
A : masalah belum teratasi
- Mengecek keadaan pasien
P : intervensi 2,3,4,5,6,7,15
dilanjutkan

Resiko Infeksi
 S:
-pasien mengatakan nyeri
dibagian jahitan

O:
-Pada kepala pasien terdapat
luka sepanjang 4 cm,
berwarna merah kehitaman,
dijahit (4 jahitan) dan ditutup
kasa
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 2,3,4, 11,13 ,15
dilanjutkan
1 juni 1,2,3 08.00 - Mengobservasi vital sign Nyeri akut
TD: 130/80 MmHg
2016 S:
N: 82 x/menit -pasien mengatakan nyeri pada
bagian kepala sudah
S: 36,5 ºC
berkurang
RR: 22 x/menit P : nyeri sejak jatuh dari
ketinggian
SPO2: 98%
08.30 Q : seperti ditusuk-tusuk
- Mengganti infuse RL 20 tpm (1500/24 jam) R : bagian kepala
1,2,3
S : 5 (1-10)
- injeksi ranitidine 50 mg/iv, ketorolac 30 mg/iv,
1,2,3 09.15 T : hilang timbul
ondancentron 3x4mg/iv, piracetam 3x3g/iv
1,2,3 10.00
O:
- melakukan perawatan luka
3 11.00 -pasien tampak meringis
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan kesakitan kadang-kadang
-Nadi : 82 x/menit RR : 22
pasien dan lingkungan pasien
1 11.30 x/menit TD: 130/80mmHg
 1 11.40 - Identifikasi skala nyeri -Pada kepala pasien terdapat
luka pada kepala sepanjang 4
1,2,3 - Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk
cm
13.00 meringankan rasa nyeri A : masalah teratasi sebagian
2 - Membantu pasien makan siang karena tidak ada P : intervensi 2,3,4,9
2 13.30 keluarganya dilanjutkan
14.00 - kurangi atau hilangkan penyebab muntah
2 - Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk Nausea
14.15 mengolah muntah S:
- pasien mengeluh mual kadang-
2 - Menganjurkan membawa kantong plastik untuk
kadang, tidak muntah, nafsu
1,2,3 15.00 menampung muntah makan mulai membaik
17.00 - Menganjurkan untuk istirahat tidur
O:
- Mengobservasi vital sign
TD: 120/80 MmHg -nafsu makan klien meningkat,
N: 82 x/menit klien menghabiskan (7-8
S: 36 ºC sendok makan)
RR: 20 x/menit A : masalah teratasi sebagian
1 18.00
SPO2: 99% P : intervensi 6,7 dilanjutkan
3 19.00
- mengajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam
- Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau Resiko Infeksi
1,2,3 20.00
luka oprasi S:
3 21.00 -pasien mengatakan nyeri
- Mengecek apakah pasien sudah makan malam
berkurang dibagian jahitan
1,2,3 22.00
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
23.00 O:
sistemik
01.00 -Pada kepala pasien terdapat
- Mengajurkan pasien untuk istirahat tdur
luka sepanjang 4 cm, dijahit
 02.00 - Mengecek apakah pasien sudah tidur atau belum (4 jahitan) dan ditutup kasa,
- Mengecek cairan infus pasien tidak ada perdarahan, luka
- Mengganti infuse RL 17 tpm (1500/24 jam) dalam kondisi baik
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi 11,13 dilanjutkan
2 juni 07.00 - Mengobservasi lokasi, karakteristik, durasi, Nyeri akut
2016 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan skala nyeri S:
- Mengobservasi vital sign -pasien mengatakan nyeri pada
TD: 120/80 MmHg bagian kepala sudah
N: 80 x/menit berkurang
S: 36 ºC P : nyeri sejak jatuh dari
09.10
RR: 20 x/menit ketinggian
Q : seperti ditusuk-tusuk
SPO2: 99%
R : bagian kepala
- Mengganti infuse RL 15 tpm (1500/24 jam) S : 3 (1-10)
11.00 T : hilang timbul
- Mengecek apakah pasien sudah tidur siang
13.00
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk O:
14.00 -pasien sudah jarang mengeluh
mengurangi rasa nyeri (kompres hangat/dingin)
-Nadi : 80 x/menit RR : 20
- Mengecek apakah pasien sudah makan siang x/menit TD: 120/80mmHg
14.30 -Pada kepala pasien terdapat
- Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk
luka pada kepala sepanjang 4
15.00
mengolah muntah cm, luka tampak baik
A : masalah teratasi sebagian
- Menganjurkan membawa kantong plastik untuk
15.30 P : intervensi dihentikan
menampung muntah
- Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
17.00 Nausea
luka oprasi
S:
- injeksi ranitidine 50 mg/iv, ketorolac 30 mg/iv,
- Pasiensudah tidak mengeluh
ondancentron 3x4mg/iv, piracetam 3x3g/iv
17.30 - Mengobservasi vital sign mual, tidak muntah, nafsu
TD: 110/80 MmHg makan sudah membaik
18.00
N: 80 x/menit
O:
S: 36 ºC
RR: 20 x/menit -nafsu makan klien meningkat,
SPO2: 99% klien menghabiskan 1 porsi
makan
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Resiko Infeksi
S:
-pasien mengatakan nyeri
berkurang dibagian jahitan

O:
-Pada kepala pasien terdapat
luka sepanjang 4 cm, dijahit
(4 jahitan) dan ditutup kasa,
tidak ada perdarahan, luka
dalam kondisi baik
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL Evaluasi PARAF

NO (nama)
KEPERAWATAN ditemukan teratasi Sumatif
1. Nyeri Akut (D.0077) 31 mei 2016 2 juni 2016 Masalah teratasi
Kategori sebagian
Psikologis
Subkategori
Nyeri dan Kenyamanan
SDKI Hal : 172

2. Nausea (D.0076) 31 mei 2016 2 juni2016 Masalah teratasi

Kategori
Psikologis
Subkategori
Nyeri dan Kenyamanan
SDKI Hal : 170

3. Risiko infeksi (D.0142) 31 mei 2016 2 juni 2016 Masalah teratasi

Kategori
Lingkungan
Subkategori
Keamanan dan Proteksi
SDKI Hal : 304

19
 EVALUASI SUMATIF
Hari / tgl Diagnosa Evaluasi sumatif
Rabu, 31 Maret Nyeri Akut (D.0077) S : Pasien hanya bisa berbicara sesuai dengan apa yang ditanyakan
2021 Kategori oleh perawat atau jelas

Psikologis
O:
Subkategori
1. Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm.
Nyeri dan Kenyamanan 2. Pasien terpasang infuse RL 21 tpm (1500/24 jam)
SDKI Hal : 172 3. Kesadaran composmentis dengan GCS E4M5V6 Total: 15
4. Hasil TTV :
TD: 110/80 MmHg
Nausea (D.0076) N: 80 x/menit
Kategori S: 36 ºC
RR: 20 x/menit
Psikologis
SPO2: 99%
Subkategori 5. Pasien mendapatkan terapi :
Nyeri dan Kenyamanan injeksi ranitidine 50 mg/iv, ketorolac 30 mg/iv, ondancentron
SDKI Hal : 170 3x4mg/iv, piracetam 3x3g/iv

Risiko infeksi (D.0142) A:

1. Masalah nyeri akut teratasi sebagian
Kategori 2. Masalah nausea teratasi
Lingkungan 3. Masalah resiko infeksi teratasi
Subkategori
P:
Keamanan dan Proteksi
1. Lanjutkan monitoring TTV, SP02, dan GCS pasien
SDKI Hal : 304 2. Lanjutkan pemberian O2
3. Lanjutkan terapi :

20
 a. Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
b. injeksi ranitidine 50 mg/iv, ketorolac 30 mg/iv, ondancentron
3x4mg/iv, piracetam 3x3g/iv

21
22