ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN DENGAN OLD MIOKARD INFARK

DI RUANG IGD RSPAL DR. RAMELAN

SURABAYA

Oleh :

NISA ARFIANTI WAHYUDI

NIM 2030079

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2021

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Setelah kami periksa dan amati, selaku pembimbing mahasiswa:

Nama : Nisa Arfianti Wahyudi

NIM : 2030079
Program Studi : Profesi Ners
Judul : Laporan Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan Pada Ny.A Dengan
Diagnosa Medis Old Miokard Infark (OMI) Di Ruang IGD RSPAL Dr. Ramelan Surabaya

Serta perbaikan-perbaikan sepenuhnya, maka kami menganggap dan dapat menyetujui bahwa
Laporan Asuhan Keperawatan ini dinyatakan layak

Surabaya, ..................................... 2021

Mahasiswa

(Nisa Arfianti Wahyudi)

Mengetahui Pembimbing Klinik

Pembimbing Institusi

Ceria Nurhayati, S.Kep., Ns., M.Kep .........................................................

NIP 03049

2
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANG TUAH SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien
Tanggal pengkajian : No Rekam medik : Nama perawat :
27 Juni 2019 .................................................. Nisa Arfianti
Nama Pasien: Ny. A Jenis Kelamin : Pria / Wanita Umur: 67Tahun

B. Primary Survey
Waktu kedatangan (pukul) Transportasi : Kondisi datang :

Pukul 14.20 Becak Mengeluh sesak dan nyeri dada

bagian kiri tembus ke punggung
dan menjalar ke lengan.

C. Tindakan Pre Hospital

Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : tidak ada

Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter Lainnya .......................................

D. Tindakan Intra Hospital

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus Medik

√Allert Verbal P1 √P2 P3 Emergency trauma

Pain Unrespon Merah √Kuning √Emergency non trauma

Non Emergency trauma
Hijau Hitam
non emergency non trauma
KELUHAN UTAMA (AMPLE)
Tanda dan gejala Karakteristik
Pasien mengeluh sesak dan nyeri dada seperti ditekan
Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan
Awal kejadian saat bangun tidur 3 hari yang Tidak ada
lalu
Lokasi Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS
di sebelah kiri tembus ke punggung dan menjalar Tidak ada
ke lengan.
Faktor Pencetus
Durasi Sakit dirasakan apabila tidur terlentang dan saat
5 menit, hilang timbul digunakan beraktivitas

Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini atau penyakit penyulit)
Diabetes Militus sejak tahun 2004, Hipertensi sejak tahun 2006, Jantung sejak tahun 2013, Stroke
serangan pertama pada tahun 2017 dan serangan kedua pada ulan Februari 2019. Pasien rutin
mengkonsumsi obat yang di anjurkan dokter.
Riwayat Allergi :
Pasien tidak memiliki alergi pada makanan, minuman dan obat.

3
Tensi : 191/115 mmHg HR : 96 x/ menit RR : 25 x/menit Suhu : .36,3°C aksila/rektal
Pengkajian Nyeri (pqrst)
P : nyeri dada saat tidur terlentang dan beraktivitas,
Q : seperti ditekan,
R : di dada sebelah kiri,
S : skala nyeri 3,
T : 5 menit, hilang timbul
AIRWAY CIRCULATION

√Paten Obstruksi Irama jantung : √reguler ireguler

Tindakan Airway : Akral : √HKM √dingin basah √Pucat
Tidak ada
Membran mukosa Sianosis Jaundice √Normal

BREATHING CRT : √< 2 Dtk > 2 Dtk

Pergerakan dada :√simetris asimetri, Turgor kulit : √Baik sedang jelek

Irama pernapasan : √Reguler Ireguler

Edema : tidak ada

Perdarahan : tidak ada

Suara napas tambahan : tidak ada
Produksi urin : pasien menggunakan popok
Pemberian terapi oksigen : tidak ada

SPO2 97%
DISABILITY GCS : E....4...... V....5..... M...6..... total ...15....

Fraktur : √Tidak ada ada Pupil : isokor / anisokor

Lokasi

Paralisis : tidak ada √ada

Lokasi :
di tubuh bagian tangan kanan dan kaki
kanan

4
 E. Secondary Survey

Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria, Muskuloskeletal
Kepala dan Leher
kepala simetris, tidak ada benjolan, bentuk hidung
simetris, septum normal, tidak ada polip, mata simetris,
pupil isokor, reflek cahaya normal, konjungtiva anemis,
pendengaran baik,
Thorak
bentuk dada normochest, , pergerakan dada simetris,
irama jantung reguler, bunyi jantung S1 S2 tunggal, CRT
<2 detik, akral dingin kering pucat, tidak menggunakan
otot bantu napas, irama napas reguler, pola napas
takipnea (RR 25x/menit), ada sesak napas, tidak ada
suara napas tambahan dan pasien tidak batuk,
Genitourinaria
Tidak ada distensi kandung kemih , tidak ada nyeri tekan
pada kandung kemih, pasien menggunakan popok,
Abdomen
Membran mukosa lembab, faring tidak ada peradangan.
BAB 1 hari yang lalu, konsistensi lembek berwarna
coklat, tidak ada nyeri tekan didaerah abdomen
Muskuloskeletal
Warna kulit kuning langsat, turgor kulit baik, kekuatan
otot pasien yaitu :
3333 5555

2222 5555

5
 F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan

√Darah Lengkap √Kimia Klinik √Gula darah Acak

Blood Gas Analisa Kultur Urin √EKG

CT Scan √Foto Thorak BJ Plasma

Lain – lain ..................................................................

Hasil :
1) Thorax : CTR 60% , Kongesti +
2) EKG : Sinus, Q patologis V1 – V3, T inversi V1 – V6

KIMIA KLINIK
Gula darah acak 125 mg/dl < 200
BUN 37 mg/dl 10-24
Kretinine 4.3 mg/dl 0.6-1.5
Natrium 140.3 mmol/l 135-147
Kalsium 5.44 mmol/l 3.00-5.00
Chlorida 112.3 mmol/l 95.0-105.0
Troponin Negatif

HEMATOLOGI
WBC 10.74 10^3/uL 4.00 - 10.00
Neu # 7.33 10^3/uL 2.00 - 7.00
Neu % 68.3 % 50.0 - 70.0
Lym # 2.12 10^3/uL 0.80 – 4.00
Lym % 19.8 % 20.0 – 40.0
Mon # 0.63 10^3/uL 0.12 – 1.20
Mon % 5.9 % 3.0 – 12.0
Eos # 0.65 10^3/uL 0.02 – 0.50
Eos % 5.9 % 0.5 – 5.0
Bas # 0.01 10^3/uL 0.00 – 0.10
Bas % 0.1 % 0.0 – 1.0
RBC 3.33 10^6/uL 3.50 – 5.50
HGB 9.8 g/dL 11.0 – 16.0
HCT 30.0 % 37.0 – 54.0
MCV 88.7 fL 80.0 – 100.0
MCH 29.4 pg 27.0 – 34.0
MCHC 33.1 g/dL 32.0 – 36.0
RDW_CV 12.7 % 11.0 – 16.0
RDW_SD 41.2 Fl 35.0 – 56.0
PLT 324 10^3/uL 150 – 400
MPV 9.9 fL 7.0 – 11.0
PDW 15.8 9.0 – 17.0
PCT 0.321 % 0.108 – 0.282

6
 G. Pemberian Terapi Medis
Obat yang diberikan Dosis (dalam mg) Rute Indikasi
1. Aspilet 80mg Oral Untuk pencegahan
utama dari penyakit
tromboemboli dan
kardiovaskular
2. Isosorbite Dinitrate 5mg Oral Untuk mengatasi nyeri
(ISDN) dada dan melancarkan
peredaran darah
3. Adalat 30mg Oral Untuk mengobati
hipertensi
4. Clopidogrel 75mg Oral Untuk mencegah
penggumpalan darah
5. Cedocard 10ml = 1ml/1mg Intravena Untuk mencegah
serangan angina
6. Infus Ns 500 ml Intravena Untuk pemenuhan
kebutuhan cairan

Tindak lanjut : KRS √MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN

Keterangan Ruang MRS / Rujuk / Pindah

Jam Keluar IGD :-

DIAGNOSA UTAMA :
1. Nyeri Akut
2. Pola Nafas Tidak Efektif
3. Gangguan Mobilitas Fisik

7
 ANALISA DATA
Data / resiko Etiologi Masalah
Data Subjektif :
1. Pasien nyeri dada di sebelah
kiri tembus ke punggung dan
menjalar ke lengan
P : nyeri dada saat tidur
terlentang dan beraktivitas,
Q : seperti ditekan,
R : di dada sebelah kiri, Nyeri Akut
S : skala nyeri 3 (1-5) D. 0077 Hal 172
Agen pencedera fisioligis Kategori : Psikologis
T : 5 menit, hilang timbul
Subkategori : Nyeri dan
Data Objektif :
Kenyamanan
1. Pasien tampak meringis
kesakitan dan pasien
memegangi area yang
dirasa sakit
TD : 191/115 mmHg
HR : 96 x/menit

Data Subjektif :
1. Pasien mengeluh sesak,
Data Objektif :
1. TD : 191/115 mmHg Penurunan Curah Jantung
2. Akral kering dingin pucat D. 0008 Hal 34
3. RR : 25x/menit Perubahan Afterload
Kategori : Fisiologis
4. Hasil EKG : Sinus, Q Subkategori : Sirkulasi
patologis V1 – V3, T
inversi V1 – V6

Data Subjektif :
1. Pasien mengatakan bahwa
tangan dan kaki kanannya
lemes dan kaku sejak Gangguan mobilitas fisik
stroke yang kedua D. 0054 Hal 124
Data Objektif : Penurunan kendali otot
Kategori : Fisiologis
1. Rentang Gerak (ROM) Subkategori : Aktivitas dan Istirahat
3333 5555
2222 5555
2. Kekuatan otot menurun

8
 Intervensi Keperawatan
Masalah
No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Kriteria Hasil : Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
Agen pencedera yaitu tindakan 1. Pasien mengatakan Tindakan Tindakan
fisiologis keperawatan nyeri berkurang 1. Kaji tingkat nyeri px 1) Mengetahui tingkat nyeri, untuk
D. 0077 Hal 172 selama 3x24 jam 2. Pasien tampak rilex 2. Observasi TTV mendapatkan terapi yang sesuai
maka diharapkan 2) Sebagai indikasi dan pertimbangan atas
3. Skala nyeri 1-4 3. Monitor efek pemberian
tingkat nyeri pengaruh nyeri terhadap keadaan
4. Tanda-tanda vital analgesik
umum pasien
menurun. dalam batas normal; Terapeutik Terapeutik
TD : 110 − 140 4. Berikan dan ajarkan tekhnik 3) Mengetahui efektivitas obat yang
60 − 90 ⁄ mmhg nonfarmakologis untuk diberikan
N : 70-80x/m mengurangi rasa nyeri 4) Membantu mengurangi ketegangan dan
RR : 16-0x/m (relaksasi nafas dalam dan membantu pasien memfokuskan subjek
merilekskan diri) pengurang nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi
5) Pemberian terapi analgesik untuk
5. Kolaborasi pemberian upaya menurangi nyeri farmakologi
analgesik sesuai advis dokter
Penurunan curah Setelah dilakukan Kriteria hasil Perawatan Jantung Perawatan Jantung
jantung b.d asuhan 1. Gambaran EKG Tindakan Tindakan
Perubahan keperawatan aritmia menurun 1. Monitor tekanan darah 1. Mengetahui tekanan darah pasien
afterload selama 3x24 jam 2. Tekanan darah 2. Identifikasi tanda/gejala primer secara berkala
D. 0008 Hal 34 maka curah membaik dan sekunder penurunan curah 2. Mengetahui tanda/gejala yang
jantung meningkat 3. Dyspnea menurun jantung dialami pasien
Terapeutik Terapeutik
3. Posisikan semi fowler atau 3. Agar pasien merasa nyaman dalam
foler kondisi yang dialami
4. Berikan oksigen untuk 4. Mempertahankan saturasi oksigen
mempertahankan saturasi dalam tubuh
oksigen jika SpO² < 94% Kolaborasi
Kolaborasi 5. Mengurangi gejala aritmia dan
5. Kolaborasi pemberian komplikasinya
antiaritmia, jika perlu
9
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Kriteria Hasil : Dukungan mobilisasi Dukungan Mobilisasi
fisik b.d penurunan yaitu tindakan 1. Pergerakan Tindakan Tindakan
kendali otot keperawatan ekstremitas meningkat 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. mengetahui adanya nyeri di anggota
D. 0054 Hal 124 selama 3x24 jam 2. Kekuatan otot keluhan fisik lainnya gerak tubuh lainnya
maka diharapkan meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik 2. mengetahui adanya toleransi fisik
melakukan pergerakan yang dialami klien dalam
mobilitas fisik 3. Rentang gerak
3. Monitor kondisi umum selama melakukan pergerakkan
meningkat. meningkat
melakukan mobilisasi 3. Untuk mengetahui adanya
penurunan fungsi atau otot pada
Terapeutik
anggota gerak lainnya
4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
Terapeutik
dengan alat bantu
4. Untuk membantu klien dalam
5. Libatkan keluarga untuk mobilisasi dengan alat bantu
membantu dalam peningkatan 5. Untuk mengajarkan pada keluarga
pergerakan dalam peningkatan mobilisasi klien
Edukasi Edukasi
6. Ajarkan mobilisasi sederhana 6. Agar meminimalisir kekauan sendi
yang harus dilakukan

10
Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan
Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan & kolaborasi Respon/ Hasil
Masalah Kolaboratif 16/03/2021 1. Melakukan pengkajian dan observasi 1. Hasil : Ny. A datang ke IGD tampak lemah dan dalam keadaan sadar
PK : Peningkatan TIK 14.30 kondisi pasien, alasan di bawa ke IGD penuh GCS E4V5M6, Pasien mengeluh sesak dan nyeri dada di
PK : Hiperglikemia
PK : Hipoglikemia beserta kronologi kejadian sebelah kiri tembus ke punggung dan menjalar ke lengan. Pasien
PK : Sepsis 14.40 2. Memonitor TTV dan SpO² tampak meringis kesakitan dan pasien memegangi area yang dirasa
PK : Hipervolemia 14.45 3. Memasang oksigen nasal sakit.
PK : Hipovolemia 4. Memberikan terapi kolaborasi 2. Hasil TTV:
√PK : Penurunan
curah jantung - Memasang Infus NaCl 0,9% TD : 191/115 mmHg
PK : Pulmonary edema - Cendocard 10 ml (1 ml / 1 mg) RR : 25x/menit
15.00
PK : Hipoksemia - Aspilet 80mg (oral) HR : 96x/menit
PK : Asidosis metab - Isosorbite Dinitrate (ISDN) 5mg S : 36,3°C
PK : Perdarahan GI tr
PK : Kejang 15.20 (oral) SpO² : 97%
- Adalat 30 mg (oral) 3. Hasil : pasien dipasang alat bantu nafas O² nasal 3 liter/menit
Masalah Aktual - Clopidogrel 75mg (oral) 4. Hasil : Pasien terpasang infus Nacl 0,9 % 500 cc/24 jam pada
Bersihan jalan napas 15.30 5. Memeriksa tanda/gejala primer dan ekstrermitas atas sinistra needle infus no. 22 / 7 tpm
Kerusakan pertukaran 16.00
gas sekunder penurunan curah jantung 5. Hasil : irama jantung reguler, bunyi jantung S1 S2 tunggal, CRT <2
17.00 6. Mengambil sampel darah untuk detik, akral dingin kering pucat
Pola napas tidak efektif
Resiko aspirasi pemeriksaan laboratorium Kimia Klinik, 6. Hasil : Terlampir
Penurunan perfusi Blood Gas Analisa, dan Hematologi 7. Hasil : Terlampir
jaringan
√Nyeri akut 7. Mengantarkan pasien untuk foto thorax 8. Hasil : pasien mengatakan lebih nyaman jika dengan posisi
17.30
Kerusakan integritas 8. Memposisikan pasien semi fowler sekarang
kulit 17.45 9. Mengajarkan tekhnik nonfarmakologis 9. Hasil : pasien memahami bagaimana cara teknis nafas dalam yang
Retensi urin akut untuk mengurangi rasa nyeri (relaksasi benar jika merasa nyeri
Hipothermia 18.00
Hiperthermia 18.15 nafas dalam dan merilekskan diri) 10. Hasil : dokter memerintahkan pasien untuk dirawat inap
√Gangguan Mobilitas 10. Advice dokter untuk pemindahan di 11. Hasil : perawat ruangan mempersetujui pasien dirawat diruang A2
Fisik ruang rawat inap 12. Hasil : pasien dipindahkan oleh perawat IGD ke ruang A2
11. Menghubungi ruangan rawat inap 13. Hasil : perawat IGD melakukan serah terima pasien kepada perawat
general ruangan

11
12. Persiapan pindah keruang general
13. Timbang terima dengan perawat ruang
general

12
 Evaluasi Sumatif
Waktu Masalah Keperawatan SOAP
16/03/2021 1. Nyeri akut b.d Agen S:
pencedera fisiologis
D. 0077 Hal 172 Pasien mengeluh sesak dan nyeri dada di sebelah kiri
Kategori : Psikologis tembus ke punggung dan menjalar ke lengan.
Subkategori : Nyeri dan O:
Kenyamanan 1. Terpasang oksigen nasal 3 lpm
2. Penurunan curah jantung
b.d Perubahan afterload
2. Pasien terpasang infus Nacl 0,9 % di ekstremitas
D. 0008 Hal 34 atas kiri dengan needle no 22/ 7 tpm
Kategori : Fisiologis 3. Kesadaran composmentis. dengan GCS 456
Subkategori : Sirkulasi 4. Hasil TTV :
3. Gangguan mobilitas TD : 191/115 mmHg
fisik b.d penurunan
kendali otot RR : 25x/menit
D. 0054 Hal 124 HR : 96x/menit
S : 36,3°C
SpO² : 97%
5. Pasien mendapatkan terapi :
Memasang Infus NaCl 0,9%
Cendocard 10 ml (1 ml / 1 mg)
Aspilet 80mg (oral)
Isosorbite Dinitrate (ISDN) 5mg (oral)
Adalat 30 mg (oral)
Clopidogrel 75mg (oral)
6. Hasil Laboratorium:
Gula darah acak 125 mg/dL(<200/
BUN 37 mg/dL (10-24)
Kretinine 4.3 mg/dL (0.6-1.5)
HGB 9.8 g/dL (11.0 – 16.0)
HCT 30% (37-54)
Thorax : CTR 60% , Kongesti +
EKG : Sinus, Q patologis V1 – V3, T inversi
V1 – V6
A:
a) Masalah nyeri teratasi sebagian
b) Masalah penurunan curah jantung belum teratasi
c) Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
sebagian

P:
1. Lanjutkan monitoring TTV, SP02, dan EKG
2. Lanjutkan pemberian O²
3. Lanjutkan memonitor KU
4. Pemeriksaan laboratorium KK,BGA, GDA
diruang rawat inap
5. Lanjutkan terapi :
Infus Nacl 0,9 % 500 cc/24 jam/ 7 tpm, jika perlu
13
 Cendocard 10 ml (1 ml / 1 mg)
Aspilet 80mg (oral)
Isosorbite Dinitrate (ISDN) 5mg (oral)
Adalat 30 mg (oral)
Clopidogrel 75mg (oral)

Surabaya, ................
Mahasiswa Perawat

(Nisa Arfianti Wahyudi, S.Kep)

Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

Ceria Nurhayati, S.Kep., Ns., M.Kep (.......................................................)

NIP 03049

14
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Bersihan jalan napas

Kerusakan pertukaran gas
Pola Napas Tidak Efektif
Resiko aspirasi
Defisit volume cairan
√Penurunan curah jantung
penurunan perfusi jaringan
Kelebihan volume cairan
√Nyeri
Kerusakan integritas kulit
Diare
konstipasi
Retensi urin
inkontinensia urin

Masalah Kolaboratif
PK : Peningkatan tekanan intra kranial

Silakan tambahkan sendiri diagnosa yang lain, ini hanya sebagai referensi

√Gangguan Mobilitas Fisik

15
 EVALUASI SUMATIF
Hari / tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

16