LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMATEMESIS MELENA
DI RUANG IGD RSPAL DR RAMELAN SURABAYA

OLEH :

AMELIA KHAIRANI DAMAYANTI

NIM. 2030011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMATEMESIS MELENA
DI IGD RSPAL DR RAMELAN SURABAYA

Oleh :

Amelia Khairani Damayanti

NIM. 2030011

Surabaya, 19 April 2021

Mahasiswa

Amelia Khairani D
2030011

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

Ninik Ambar Sari, S.Kep Ns.M.Kep

NIP. 03039
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT STIKES HANG TUAH SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien
Tanggal pengkajian : No Rekam medik : Nama perawat :
25 Mei 2021 668xxx Amelia Khairani D
Nama Pasien: Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 48 Tahun

B. Primary Survey
Waktu kedatangan (pukul) : Transportasi : Kondisi datang :

Pasien datang ke IGD pukul Pasien datang dengan mobil Pasien datang dengan
03.42 beserta anaknya
keadaan umum lemah

C. Tindakan Pre Hospital

Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : Tidak dibawa ke fasilitas
kesehatan lain

Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya : Tidak ada

D. Tindakan Intra Hospital

TRIAGE
Tanggal : 25/05/2021 Jam : 03.42 WIB Perawat Triage : Amelia
√Allert Verbal Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
Emergency Trauma
Pain Unrespon √P1 P2 P3
√Emergency Non Trauma
Non Emergency Trauma
Non Emergency Non Trauma
KELUHAN UTAMA (AMPLE)
Tanda dan gejala : Karakteristik :
Pasien lemah, muntah darah ¼ gelas dan BAB Pasien terlihat lemah
hitam sekitar 3 gelas aqua
Faktor yg meringankan : Tidak ada
Onset/awal kejadian :
Pasien sempat mengalami penurunan kesadaran, sejak Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS :
magrib muntah darah dan BAB hitam. Muntah darah ¼ Pasien tidak mlakukan tindakan lain
Gelas dan BAB hitam sekitar 3 gelas. Pasien
mengatakan badan lemas dan pusing. Faktor Pencetus : tidak ada
Lokasi :

Durasi : Sering
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol

Riwayat Allergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat-obatan maupun makanan
AIRWAY CIRCULATION
√Paten Obstruksi Irama jantung : reguler

Tindakan : Akral :  Hangat

Terpasang O2 simple mask 3 lpm
Membran mukosa : Pucat
SpO2 : 97%
CRT : > 2 Dtk

BREATHING Turgor kulit : Baik

Pergerakan dada : 
√ simetris asimetris Edema : Tidak terdapat edema

Irama pernapasan : 
√Reguler  irreguler Perdarahan : Tidak terdapat perdarahan

Suara napas tambahan : Produksi Urine : 700cc

√Tidak ada ronchi  Crackles
rales stridor  wheezing

DISABILITY GCS : E/4 V/5 M/6 total = 15

Fraktur : Tidak ada
Lokasi : -
Paralisis : tidak ada
Lokasi : -

E. Secondary Survei
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

1. B1 (Breath)
Bentuk dada normochest, pergerakan simetris,
tidak menggunakan otot bantu nafas, pola
nafas normal, suara nafas vesikuler, tidak ada
sesak nafas, tidak ada sputum, tidak ada suara
napas tambahan (Tidak ada masalah
keperawatan)

2. B2 (Blood)

Saat pengkajian tanda tanda vital klien ditemukan

TD: 138/80 mmHg, HR: 78 x/menit, RR:
20X/mnt, S: 37,80C, suara jantung S1S2 tunggal,
irama jantung klien regular dengan akral hangat,
membrane mukosa tampak pucat, dengan CRT > 2
detik, turgor kulit klien terlihat baik, tidak ada
oedem tidak ada nyeri tekan (Resiko perdarahan,
Perfusi Perifer Tidak Efektif)
4. B3 (Brain)
Pada saat pengkajian klien kesadaran
composmentis GCS E4 V5 M6, klien mampu
mencium bau bau, klien mampu
menggerakkan bola mata, klien mampu
melihat kesegala arah, klien mampu
merasakan rangsangan, pasien mampu
mendengar, klien mampu menelan makan dan
minuman, klien mampu menggerakan kepala,
kepala normal tidak ada benjolan, konjungtiva
anemis, pupil isokor, reflek cahaya normal,
seklera nonikterik, telinga simetris tidak ada
serumen tidak ada nyeri tekan pada
telinga,bicara normal (Tidak ada masalah
keperawatan)

5. B4 (Bladder)
Pada saat pengkajian dilakukan inspeksi di
genitalia terlihat bersih, klien tidak menggunakan
pampers, eksresi lancer, tidak ada distensi
kandung kemih, tidak ada nyeri tekan. (Tidak
ada masalah keperawatan)

6. B5 (Bowel)
Saat diinspeksi tidak ada lebam perut, tidak ada
lesi pada lidah atau mulut, mulut cukup bersih,
terdapat karies gigi, mukosa bibir
kering, nafsu makan menurun, pasien
terpasang NGT, tidak ada nyeri pada
abdomen, pembesaran hepar tidak teraba, tidak
ada hemoroid, bab sering berwarna hitam (Tidak
ada masalah keperawatan)

7. B6 (Bone)
Rambut berwarna putih/beruban, kepala tidak
ada lesi, warna kulit sawo matang, kuku bersih,
turgor kulit baik, tidak ada kelainan pada
tulang, aktivitas pasien dibantu oleh keluarga,
pasien mengatakan merasa kurang tenaga
(Keletihan)
 F. PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK Jenis Pemeriksaan
1. Hematologi
Pemeriksaan Hasil Normal 3. Faal Hemostasis
HCT 35,80 % 40-54 Pemeriksaan Hasil Normal
HB 8,50 g/dL 13,2 - 17,3 APTT 20,7 dtk 26–40
INR 0,91 dtk 1–2
PCT 0,142^3/uL 1,08 – 2,28
PPT 13,8 dtk 11–15
PLT 157 10^3/uL 150 – 450

2. Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Normal 4. Foto Thorax :
BUN 30 mg/dL 10–24 Kesan :
Chlorida 103,1 mmol/L 95 – 105 - Broncho vascular pattern
Gula darah acak 112 mg/dL < 120 meningkat
Kalium 4,1 mmol/L 3–5
Kreatinin 1,36 mmol/L 0,6 – 15
Natrium 123 mmol/L 135 – 147

G. Pemberian Terapi Medis

Obat yang diberikan Dosis (mg) Rute Indikasi

Infus nacl 500mg Iv Untuk memenuhi kebutuhan cairan
Inj omeprazol 40 mg Iv Untuk mengatasi asam lambung dan tukak
lambung
Inj ondancetron 2mg/ml Iv Untuk mengatasi mual dan muntah
Inj Transamin 8mg Iv Untuk mengatasi perdarahan
Inj Vit K 2mg/ml Iv Untuk mengatasi perdarahan
Inj Perimperan 2mg/ml Iv Untuk mengatasi asam lambung dan
tukak lambung
Sucralfate syr 100ml Oral Untuk mengatasi tukak lambung
4x1

Tindak lanjut : MRS

Keterangan Ruang MRS / Rujuk / Pindah : Tn. W pindah ruangan HCU RSPAL
DR.Ramelan

Jam Keluar IGD : 22.00

DIAGNOSA UTAMA : Hematemesis Melana+Anemia

 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

Faktor Resiko : Resiko Perdarahan

- Gangguan gastrointestinal

(SDKI, 2016 D.0012,

Kategori : Fisiologis,
Subkategori : Sirkulasi,
Hal 42)

DS : Penurunan konsentrasi Perfusi Perifer Tidak

- Pasien mengeluh lemah hemoglobin Efektif

DO :
- CRT > 2 detik (SDKI, 2016, D. 0009
- Nadi 78x/menit teraba lemah Kategori : Fisiologis
- Warna kulit pucat Subkategori :
- Hb : 8,50 (13,2 – 17,3 g/dL) Respirasi)

DS : Kondisi Fisiologis Keletihan

- Klien mengeluh badan lemah dantidak (Anemia)
bertenaga
(SDKI, 2016 D0057,
DO : Kategori :
- Klien tampak lemah, lesu, letih Fisikologis,
- Warna kulit pucat Subkategori :
- Aktivitas pasien dibantu sebagian Aktivitas/Istirahat,
- Hb : 8,50 (13,2 – 17,3 g/dL) Hal 130)
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
1. Risiko perdarahan Tingkat Perdarahan, L.02017
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x4jam
diharapkan tingkat perdarahan
menurun
Kriteria hasil:
1. Kelembapan membran
mukosa meningkat
2. Hemoglobin membaik
3. Denyut nadi apikal
membaik
2. Perfusi perifer tidak Perfusi Perifer, L.02011
efektif b.d Penurunan Setelah dilakukan asuhan
Konsentrasi keperawatan selama 1x4 jam
Hemoglobin diharapkan perfusi perifer
meningkat
Kriteria Hasil:
1. Denyut nadi perifer
meningkat
2. Warna kulit pucat
Menurun
3. Pengisian kapiler membaik
3. Keletihan b.d kondisi Tingkat Keletihan, L.05046
fisiologis (Anemia) Setelah dilakukan asuhan 2. Monitor
keperawatan selama 1x4 jam
diharapkan tingkat keletihan
meningkat.
Kriteria Hasil:
1. Verbalisasi kepulihan 4. Berikan
energi tenaga meningkat
2. Kemampuanmelakukan
aktivitas rutin meningkat
3. Lesu menurun
Intervensi
1. Monitor tanda dan gejala
perdarahan
2. Monitor nilai hemoglobin
3. Pertahankan bed rest selama
perdarahan
4. Anjurkan meningkatkan
asupan makanan dan vit k
5. Kolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu
1. Periksa sirkulasi perifer (mis.
Nadi perifer, pengisian
kapiler, warna, suhu)
2. Identifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi (mis.
Diabetes, orang tua perokok,
hipertensi dan kolesterol)
3. Lakukan pencegahan infeksi
4. Lakukan hidrasi
5. Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus
diinformasikan
1. Monitor kelelahan fisik
lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
3. Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan/atau pasif
aktivitas distraksi
yang menenangkan
5. Anjurkan tirah baring
6. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
 DIAGNOSA, INTEVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWTAN
Masalah Tindakan keperawatan &
Keperawatan Waktu kolaborasi Respon/ Hasil
1. Resiko 03.42 1. Menerima pasien dari IGD 1. Pasien masuk P1
Perdarahan GIT
2. Perfusi Perifer 03.45 2. Memasang monitor TTV 2. Terpasang monitor TTV
Tidak Efektif 03.50 3. Memposisikan pasien semi Hasil TTV :
3. Keletihan fowler TD : 138/80 mmHg
03.55 4. Memasang O2 simple N : 78x/mnt
mask RR : 20x/mnt
04.00 5. Memasang infus NS 0,9% S : 37,8C
04.10 6. Mengambil sampel darah
SPO2 : 96%
vena DL, KK, FH
04.15 7. Memberikan Injeksi EWS : 2
- Inj Omeprazole 40 mg 3. Posisi pasen head up 300
- Transamin 8 mg 4. Terpasang O2 simple
- Vit K 2mg mask 3 lpm
5. Pasien terpasang infus
- Ondansentron 2 mg
Nacl 0,9% dengan 14
04.20 8. Memasang NGT tpm
04.25 9. Melakukan pemasangan 6. Hasil lab terlampir
cateter urine 7. Injeksi Omeprazole
04.30 10.Melakukan pemeriksaan 40mg, Transamin 8mg,
EKG Vit K 500mg, dan
04.35 11.Melakukan Swab Antigen ondansentron 2mg
04.40 12.Mengukur GDA stick melalui IV
8. Terpasang NGT
9. Terpasang cateter urine :
450 cc
10. Hasil EKG terlampir
11. Hasil swab antigen
terlampir
12. Hasil GDA stick 112
11.45 13. Memasang NGT ulang 13. Terpasang NGT
12.00 14.Memberikan Injeksi 14. Injeksi Omeprazole
- Inj Omeprazole 40mg 40mg, Perimperan 2mg,
- Inj Primperan 1 Vit K 2mg, dan
amp/2ml ondansentron 2mg
- Inj Vit.K 1amp/2ml melalui IV
12.10 15. Memberikan sucralfat 15. Memberikan sucralfat
melalui NGT
16. Hasil GDA stick 112
12.15 16.Melakukan GDA stick
19.00 17.MRS HCU
 EVALUASI SUMATIF
MASALAH
WAKTU
KEPERAWATAN
2 2021 1. Resiko Perdarahan
2. Perfusi Perifer Tidak Efektif
b.d Penurunan Konsentrasi
Hemoglobin
3. Keletihan b.d kondisi
fisiologis (anemia)
SOAP
S:
Pasien mengeluh badan terasa lemah, lesu, letih,
muntah dan BAB hitam
O:
- Pasien terpasang infus NaCL 14 tpm
- Pasien mendapatkan injeksi
Omeprazole 40mg, Transamin 8mg, Vit
K 2mg, dan ondansentron 2mg melalui
IV
- Hasil TTV :
TD : 138/80 mmHg N : 78x/mnt
RR : 20x/mnt S : 37,8C
SPO2 : 96%
EWS : 2
- Kesadaran pasien 456
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan diruang HCU RSAL