LAPORAN KASUS PKK 2

Asuhan Keperawatan Pada Tn. P Dengan Diagnosa Medis Striktur Uretra di Desa Sepang
, Kecamatan Busungbiu, Kabupaten Buleleng Pada Tanggal 18-22 Januari 2021

Oleh:

Ni Kadek Maitri Dharmiyani (18089014032)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN

No. RM :-
Hari, tanggal : Senin, 18 Januari 2021
Ruang :-

I.DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Tn. P
Umur :27 th
Tempat/Tgl lahir : Bali, 12 Juni 1993
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Hindu
Suku : Bali
Pendidikan : SD/sederajat
Dx. Medis : Striktur Uretra
Alamat : Desa Sepang , Kecamatan Busungbiu, Kabupaten Buleleng
Tanggal MRS :-
Ruangan :-
Gol. Darah :-
Sumber Info. : Wawancara

2. Identitas penanggung jawab

Hub. dengan pasien : Ibu
Umur : 56 th
Nama : Ny. S
Pendidikan :SD/sederajat
Pekerjaan :-
Alamat :Desa Sepang , Kecamatan Busungbiu, Kabupaten Buleleng
Telp :-

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : sering buang air kecil dengan jumlah urine yang sedikit, kencing
tidak lancar, merasa seperti tersumbat dan mengalir tidak lancar.
2. Alasan masuk rumah sakit : pasien mengatakan tidak dibawa kerumah sakit
3. Riwayat Penyakit :tidak ada riwayat penyakit

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami : tidak ada riwayat penyakit
2. Penyebab : tidak ada
Riwayat Perawatan : tidak ada
Riwayat Operasi : tidak ada
Riwayat Pengobatan : tidak ada
3. Kecelakaan yang pernah dialami : tidak ada riwat kecelakaan
4. Riwayat Alergi : tidak ada riwayat alergi

IV. RIWAYAT PSIKOLOGI DAN SPIRITUAL

1. Riwayat Psikologi
a. Tempat tinggal : pasien tinggal di desa Sepang
b. Lingkungan rumah : pasien tinggal dilingkungan yang bersih
c. Hubungan antar
anggota keluarga :pasien memiliki hubungan keluarga yang baik
d. Pengasuh anak :-
2. Riwayat Spiritual
 a. Support sistem : pasien mengatakan support sistem adalah keluarga
b. Kegiatan keagamaan :pasien rutin melakukan sembahyang
3. Riwayat Hospitalisasi :pasien mengatakan belum pernah masuk rumah sakit

V. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 POLA FUNGSIONAL GORDON)

1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Jelaskan : pasien mengatakan kurang paham tentang penyakitnya
2) Pola Nutrisi/metabolic
Jelaskan :pasien mengatakan pola makan normal dan minum 1 botol sehari
3) Pola eliminasi
Jelaskan :pasien mengatakan sering kencing dengan jumlah urine yang krluar sedikit
4) Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi ROM 
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
Jelaskan : Pasien masih mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

Okigenasi:
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak sesak nafas secara spontan
5) Pola tidur dan istirahat
Jelaskan : pasien mengatakan ada perubahan pola tidur
6) Pola kognitif-perseptual
Jelaskan : pasien mengatakan masih kurang paham tentang penyakitnya
7) Pola persepsi diri/konsep diri
Jelaskan : pasien tidak memiliki masalah tentang konsep diri
8) Pola seksual dan reproduksi
Jelaskan : pasien berjenis kelamin laki-laki
9) Pola peran-hubungan
Jelaskan :pasien sebagai anak
10) Pola manajemen koping stress
Jelaskan : pasien mengatakan sering bercerita tentang keluhan dengan ibunya
11) Pola keyakinan-nilai
Jelaskan : pasien beragama hindu dan paham nilai-nilai agama

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Senin, Tanggal 18 Januari 2021 , 10.00 WITA
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Penampilan dihubungkan
dengan usia : sesuai usia
 c. Ekspresi wajah : pucat
d. Kebersihan secara umum : pasien tampak bersih
e. Tanda-Tanda Vital : S : 36,7ᵒC, N : 82x/menit, RR : 22x/menit, TD: 120/90
mmHg

2. Head to toe
a. Kulit/integument
Inspeksi : kulit warna putih, tidak ada luka, tidak ada ruam
Palpasi : turgor kulit kurang elastis

b. Kepala & Rambut

Inspeksi : warna rambut hitam dan tidak ada luka diarea kepala
Palpasi : tidak ada benjolan pada kepala

c. Kuku
Inspeksi : kuku berwarna merah muda, tidak ada sianosis
Palpasi : CRT≤ 2 detik

d. Mata/penglihatan
Inspeksi : tidak terdapat tanda-tanda anemis, mata simetris kanan dan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri pada area sekitar mata

e. Hidung/penciuman
Inspeksi : penciuman normal, hidung simetris dan tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri pada hidung

f. Telinga/pendengaran
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada luka dan penciuman normal
Palpasi : tidak ada nyeri pada area telinga

g. Mulut & Gigi

Inspeksi : mukosa bibir kering, mulut tidak ada luka dan tidak ada gigi berlubang
Palpasi : tidak ada benjolan pada mulut

h. Leher
Inspeksi : tidak terlihat adanya benjolan
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan

i. Dada/Thorak
Inspeksi : dada simetris kanan dan kiri, tidak ada luka, tidak ada jejas pada dada
Palpasi : tidak teraba benjolan
Auskultasi : tidak ada whezing

j. Jantung
Inspeksi : tidak ada luka di area jantung
Palpasi : tidak teraba benjolan
Auskultasi : suara jantung normal

k. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka
Auskultasi : terdengar bising usus
Palpasi : tidak teraba benjolan
Perkusi : timpani
 l. Perineum & Genitalia
Inspeksi : pasien berjenis kelamin laki-laki, BAK tidak lancar atau tersumbat

m. Extremitas atas & bawah

Inspeksi : tidak ada luka pada exstremitas atas dan bawah
Palpasi : tidak ada nyeri pada extreemitas atas dan bawah
Kekuatan otot :
555 555
555 555

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

a. Sistem Respiratori
Jelaskan : pasien mengatakan tidak sesak, batuk tidak ada
b. Sistem Kardiovaskular
Jelaskan : pasien mengatakan tidak nyeri dada
c. Sistem Gastrointestinal
Jelaskan : pasien mengatakan tidak mual dan muntah
d. Sistem Urinaria
Jelaskan :pasien mengatakan ada masalah pada BAK, BAK seing dengan urine
yang keluar sedikit, kencing tidak lancar, merasa seperti tersumbat dan mengalir
tidak lancar.
e. Sistem Reproduksi
Jelaskan : pasien mengatakanmengatakan belum menikah
f. Sistem Muskuloskeletal
Jelaskan : tidak ada fraktur maupun dislokasi pada sistem muskuloskeletal
g. Sistem Neurologi
Jelaskan : pasien mengatakan tidak ada keluhan kesemutan

4. Pemeriksaan Diagnostik (meliputi tanggal & hasil pemeriksaan)

Tidak melakukan pemeriksaan diagnostik

5. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan dilakukan di masyarakat
6. Penatalaksanaan Medis (sesuai anjuran medis)
7. Terapi
Pasien tidak sedang atau tidak memeliki riwayat terapi

Singaraja,18 Januari 2021

Yang Mengkaji,

Ni Kadek Maitri Dharmiyani

NIM. 18089014032
 ANALISA DATA

Nama :Tn. P No. RM :-

Umur : 27 th Dx Medis :Striktur uretra
Ruang rawat :- Alamat : Desa Sepang

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds : Px mengeluh sering Penebalah dinding vesika Gangguan eliminasi
urinaria urine
buang air kecil dengan
jumlah urine yang sedikit Obstruksi saluran kemih
Px mengatakan minum
Penurunan kontraksi otot
air kurng lebih 1 botol
Kesulitan berkemih
selama 6 jam (pagi
sampai siang) Retensi urine
Px mengatakan kencing
Gangguan eliminasi urine
tidak lancar

Do : intake input dan

output cairan tidak
seimbang
S : 36,7ᵒC
N : 82x/menit
RR : 22x/menit
TD: 120/90 mmHg
2 Ds :Px mengatakan Penyempitan lumen uretra Retensi urine
kencing sedikit
Kekuatan pancaran jumlah
Px mengatakan seperti urine
tersumbat dan tidak mau
Pengeluaran urine
mengalir lancar berkurang

Retensi urine
Do : terasa distensi atau
kaku pada kandung
kemih saat palpasi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan eliminasi urine b.d obstruksi anatomik d.d Px mengeluh sering buang air kecil
dengan jumlah urine sedikit
2. Retensi urine b.d obstruksi pada jalan urine d.d Px mengatakan seperti tersumbat, terasa
distensi pada kandung kemih
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. P

Ruangan :-
No.RM :-

Hari DiagnosK Rencana Tindakan Keperawatan

, tgl, eperawata Par
af
Jam n
NOC NIC Rasional
Selasa- Gangguan NOC  Memantautingk  Untuk
kamis, eliminasi  Urinary atdistensikandu mengetahui
19-21/ tingkat
urine b.d elimination ngkemihdengan
01/21 detensi
09.00 obstruksi  Urinary palpasiatauperk kandung
WITA anatomik d.d continuence usi kemih
Px mengeluh Setelah dilakukan  Lakukanpenilai
 Untuk
sering buang tindakan 3x24 jam ankemih yang mengetahui
air kecil diharapkan komprehensifbe inkonteensia
dengan eliminasi urine urine
rfokus pada
jumlah urine pasien lancar inkontenensia
sedikit Kriteriahasil: (misalnya,
 Kandungkemih output urine,
kosongsecarape polaberkemih,
nuh fungsikognitif
 Tidakadaresidu dan
urine >100-200 masalahkencing
cc praeksisten)
 Intake  Anjurkanpasien/  Untuk
cairandalamrent mengetahui
keluargauntukm
output urine
ang normal erekamautput
 Bebasdari ISK urine, sesuai
 Tidakadaspasm  Untuk
 Kolaborasi
memudahkan
e bladder dengan dokter pasien dalam
 Balance tentang berkemih
cairanseimbang pemasangan
kateter
Selasa- Retensi urine NOC  Monitor tanda  Untuk
kamis, b.d obstruksi  Urinary dan gejala ISK mengetahui
19-21/ pada jalan elimination (panas, tanda dan
01/21 urine d.d Px  Urinary hematuria, gejala ISK
09.00 mengatakan continence perubahanbau
WITA seperti Setelah dilakukan dan konsistensi
tersumbat, tindakan 3x24 jam urine)
terasa diharapkan  Stimulasirefleks  Untuk
distensi pada eliminasi urine bladder memberikan
kandung pasien lancar dengankompres kenyamanan
kemih Kriteria Hasil : dingin pada pada pasien
 Kandungkemih abdomen
kosongsecarape  Intruksikan  Untuk
nuh pada pasien dan mengetahui
 Tidakadaresidu keluargauntukm output urine
urine >100-200 encatat output
cc urine
 Bebasdari ISK  Kolabarasi  Untuk
 Tidakadaspasm dengan dokter mengosongk
e bladder tetang an kandung
 Balance pengosongan kemih
cairanseimbang kandung kemih
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial Klien :Tn. P
Ruangan :-
No. R.M :-
Hari, Diagnosa Implementasi Respon Paraf
tgl, Keperawatan Keperawatan (EvaluasiFormatif)
jam
Selasa, Gangguan eliminasi  Memantautingkatdis S : pasien mengatakan
19/1/21 urine b.d obstruksi tensikandungkemihd bersedia
09.00 anatomik d.d Px enganpalpasiatauper O : pasien tampak tidak
WITA mengeluh sering kusi nyaman
buang air kecil  Melakukanpenilaian S : pasien mengatakan
dengan jumlah urine kemih yang bersedia
sedikit komprehensifberfok O : pasein tampak
us pada mengerti
inkontenensia
(misalnya, output
urine, polaberkemih,
fungsikognitif dan
masalahkencingprae
ksisten)
 Menganjurkanpasien S : pasien dan keluarga
/keluargauntukmere mengatakan bersedia
kamautput urine, O : pasien dan keluarga
sesuai tampak mengerti

 Mengkolaborasikan S : pasien mengatakan

dengan dokter bersedia

tentang pemasangan O : pesien tampak tidak

kateter nyaman

Selasa, Retensi urine b.d  Memonitortanda dan S : pasien mengatakan

19/1/21 obstruksi pada jalan gejala ISK (panas, bersedia
09.00 urine d.d Px hematuria, O : tidak ada gejala ISK
WITA mengatakan seperti perubahanbau dan
tersumbat, terasa konsistensi urine)
distensi pada  Mestimulasirefleks S : pasien mengatakan
kandung kemih bladder bersedia
dengankompresdingi O : konpres dingin telah
n pada abdomen diberikan
 Mengintruksikan S : pasien mengatakan
pada pasien dan bersedia
keluargauntukmenca O : pasien dan keluarga
tat output urine tampak mengerti

 Mengkolabarasi S : pasien mengatakan

 dengan dokter tetang bersedia
pemasangan kateter O : pasien tampak tidak
nyaman
Rabu, Gangguan eliminasi  Memantautingkatdis S : pasien mengatakan
20/1/21 urine b.d obstruksi tensikandungkemihd bersedia
, 09.00 anatomik d.d Px enganpalpasiatauper O : pasien tampak tidak
WITA mengeluh sering kusi nyaman
buang air kecil  Melakukanpenilaian S : pasien mengatakan
dengan jumlah urine kemih yang bersedia
sedikit komprehensifberfok O : pasein tampak
us pada mengerti
inkontenensia
(misalnya, output
urine, polaberkemih,
fungsikognitif dan
masalahkencingprae
ksisten)
 Menganjurkanpasien S : pasien dan keluarga
/keluargauntukmere mengatakan bersedia
kamautput urine, O : pasien dan keluarga
sesuai tampak mengerti

 Mengkolaborasi S : pasien mengatakan

dengan dokter bersedia

tentang pemasangan O : pesien tampak tidak

kateter nyaman

Rabu, Retensi urine b.d  Memonitortanda dan S : pasien mengatakan

20/1/21 obstruksi pada jalan gejala ISK (panas, bersedia
, 09.00 urine d.d Px hematuria, O : tidak ada gejala ISK
WITA mengatakan seperti perubahanbau dan
tersumbat, terasa konsistensi urine)
distensi pada  Mestimulasirefleks S : pasien mengatakan
kandung kemih bladder bersedia
dengankompresdingi O : konpres dingin telah
n pada abdomen diberikan
 Mengintruksikan S : pasien mengatakan
pada pasien dan bersedia
keluargauntukmenca O : pasien dan keluarga
tat output urine tampak mengerti

 Mengkolabarasi S : pasien mengatakan

dengan dokter tetang bersedia

pengosongan O : pasien tampak tidak
 kandung kemih nyaman
Kamis, Gangguan eliminasi  Memantautingkatdis S : pasien mengatakan
21/1/21 urine b.d obstruksi tensikandungkemihd bersedia
, 09.00 anatomik d.d Px enganpalpasiatauper O : pasien tampak tidak
WITA mengeluh sering kusi nyaman
buang air kecil  Melakukanpenilaian S : pasien mengatakan
dengan jumlah urine kemih yang bersedia
sedikit komprehensifberfok O : pasein tampak
us pada mengerti
inkontenensia
(misalnya, output
urine, polaberkemih,
fungsikognitif dan
masalahkencingprae
ksisten)
 Menganjurkanpasien S : pasien dan keluarga
/keluargauntukmere mengatakan bersedia
kamautput urine, O : pasien dan keluarga
sesuai tampak mengerti

 Mengkolaborasi S : pasien mengatakan

dengan dokter bersedia

tentang pemasangan O : pesien tampak tidak

kateter nyaman

Kamis, Retensi urine b.d  Memonitortanda dan S : pasien mengatakan

21/1/21 obstruksi pada jalan gejala ISK (panas, bersedia
, 09.00 urine d.d Px hematuria, O : tidak ada gejala ISK
WITA mengatakan seperti perubahanbau dan
tersumbat, terasa konsistensi urine)
distensi pada  Mestimulasirefleks S : pasien mengatakan
kandung kemih bladder bersedia
dengankompresdingi O : konpres dingin telah
n pada abdomen diberikan
 Mengintruksikanpad S : pasien mengatakan
a pasien dan bersedia
keluargauntukmenca O : pasien dan keluarga
tat output urine tampak mengerti

 Mengkolabarasi S : pasien mengatakan

dengan dokter tetang bersedia

pengosongan O : pasien tampak tidak

kandung kemih nyaman

 EVALUASI SUMATIF/
CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : Tn. P

Ruangan :-
No. R.M :-

Hari, Diagnosa keperawatan Evaluasi Sumatif Paraf

(SOAP)
tgl, jam
Jumat , Gangguan eliminasi urine S : pasien mengatakan kencing sedikit
22/01/21, b.d obstruksi anatomik Pasien mengatakan kencingnya tidak
18.00 d.d Px mengeluh sering lancar
WITA buang air kecil dengan O : masih tampak terdapat distensi pada
jumlah urine sedikit kandung kemih
S : 36,7ᵒC
N : 82x/menit
RR : 22x/menit
TD: 120/90 mmHg
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Fokus : kolaborasi dengan dokter dalam
tindak lanjut

Jumat , Retensi urine b.d S : pasien mengatakan masih sering kencing

22/01/21, obstruksi pada jalan urine degan urine hanya sedikit
18.00 d.d Px mengatakan Pasien mengatakan tidak mau kencing
WITA seperti tersumbat, terasa dengan lancar
distensi pada kandung O : volume output sangat sedikit/ menurun
kemih A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi