FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

Nama mahasiswa : Tuti Hartini

NIM : I4B019004
Ruangan : IGD

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 27 Desember 2019
Jam : 06.10

I. Identitas Klien
Nama : Tn. P
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Buruh
Suku/Bangasa : Jawa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jambe RT 03/02 Tritih Kulon, Cilacap
Diagnosa Medis : Tetanus
No RM : 02124174

II. Pengkajian Primer

A. Air Way
Pasien masih bisa bernafas spontan, pasien tampak sedikit sesak, pasien terlihat
sulit untuk berbicara, leher pasien tampak kaku.
B. Breathing
Pergerakan dada simetris, tidak ada lebam, tidak ada sucking chest wound/ flail
chest/ deviasi trachea, suara nafas vesikuler, suara perkusi sonor, RR 24 x/menit.
C. Circulation
Akral teraba hangat, nadi teraba kuat, tidak ada perdarahan, frekuensi nadi 105
x/menit, TD 157/107 mmHg, suhu tubuh 37,90 C.
 D. Disability
GCS: 15 (E4M6V5)
Kekuatan otot
5 5
5 5
E. Exposure
Pasien merasa nyeri pada bagian pundak kiri dan leher, nyeri skala 7, nyeri terasa
senut-senut, nyeri terus-menerus, nyeri saat diam ataupun bergerak, pasien tampak
meringis kesakitan. Pasien mengatakan susah untuk menelan, jika makan terlalu
banyak akan muntah, pasien mengatakan pernah kejang sebelumnya, pasien
mengatakan tertusuk lidi pada tangan kiri seminggu yang lalu.
F. Folley Cateter
Pasien masih bisa berkemih secara mandiri, tidak perlu pemasangan kateter urin.
G. Gastric Tube
Pasien masih dapat makan walaupun ada gangguan menelan, pasien tidak dipasang
selang NGT.
H. Heart Monitor
Suara jantung normal (S1 dan S2), tidak ada suara jantung tambahan.

III. Pengkajian Sekunder.

A. Anamnesa
Menggunakan metode SAMPLE :
S: Pasien mengatakan nyeri pada pundak dan leher, leher kaku, kejang terakhir satu
hari SMRS.
A: Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat atau makanan.
M: Pasien tidak mengonsumsi obat-obatan selain dari RS.
P: Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun, pasien baru pertama dirawat di
RS.
L: Pasien mengatakan tidak bisa makan dan minum terlalu banyak, karena bisa
muntah.
E: Pasien mengatakan seminggu yang lalu tangan kiri pasien tertusuk lidi, setelah itu
muncul gejala demam, nyeri dan kaku leher, dan dibawa ke RS di Cilacap. Tiga hari
SMRS pasien mengalami kejang, satu hari SMRS pasien mengalami kejang kembali.
Kemudian pasien dirujuk ke RS Margono.
B. Pemeriksaan Fisik (Head to Toes)
1. Kepala
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan. Saat pemeriksaan hidung, tidak
terdapat obstruksi, tidak ada polip. Mulut kotor, bau menyengat. Tidak ada
cairan abnormal keluar dari telinga.
2. Leher
Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada deviasi trachea, tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid. Leher pasien terlihat kaku. Pasien mengatakan lehernya nyeri
sampai ke pundak, terasa kaku, nyeri senut-senut dengan skala 7.
3. Dada
Pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, suara paru sonor, suara nafas
vesikuler, suara jantung S1 dan S2 tidak ada suara jantung tambahan. RR 24
x/menit.
4. Abdomen
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, hepar tidak teraba, suara perut timpani.
5. Pelvis
Tidak ada fraktur, tidak ada deviasi.
6. Ektrimitas
Tangan dan kaki simetris antara kanan dan kiri, tidak ada fraktur/ krepitasi,
tangan sedikit kaku tapi masih dapat digerakkan.
7. Punggung
Tidak ada benjolan, tidak ada fraktur, pasien mengatakan nyeri pada punggung
atas dekat leher.
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah: darah lengkap dan kimia klinik
D. Therapi
1. Injeksi
- injeksi ceftriaxon 2x1 gr IV yang berguna sebagai antibiotik
- injeksi paracetamol 3x1 gr IV untuk menurunkan demam dan meredakan
nyeri
- injeksi ranitidin 2x1 amp IV untuk mencegah iritasi lambung
- injeksi tetagam 3000 IU IM untuk meningkatkan antibodi
- Drip diazepam 2 amp IV untuk mencegah kejang berulang
 2. Cairan
Infus D5% 20 tpm
3. Terapi oksigen 4 lpm dengan nasal kanul

III. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah
S: -pasien mengatakan nyeri dan Agen cedera biologis: infeksi Nyeri Akut
kaku pada pundak kiri dan leher Spora bacterium clostridium tetani
O: - TD 157/107, HR 105 x/menit,
RR 24 x/menit, T 37,9 C
-P: nyeri saat diam ataupun bergerak
Q: nyeri senut-senut
R: nyeri dan kaku pada leher dan
pundak kiri
S: skala nyeri 7
T: nyeri terus menerus
-pasien tampak meringis kesakitan
S: pasien mengatakan kaku pada Spasme jalan nafas Ketidakefektifan
leher bersihan jalan nafas
O: pasien tampak sedikit sesak,
pasien terlihat sulit untuk berbicara,
RR 24 x/menit.
S: pasien mengatakan susah menelan, Gangguan neuromuscular Gangguan menelan
jika makan banyak pasien akan
muntah
O: pasien tampak kaku lehernya

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri dan kaku pada pundak kiri dan leher, TD 157/107, HR 105
x/menit, RR 24 x/menit, T 37,9 C, P: nyeri saat diam ataupun bergerak, Q: nyeri
senut-senut, R: nyeri dan kaku pada leher dan pundak kiri, S: skala nyeri 7, T:
nyeri terus menerus, pasien tampak meringis kesakitan.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan spasme jalan nafas
ditandai dengan pasien mengatakan kaku pada leher, pasien tampak sedikit sesak,
pasien terlihat sulit berbicara, RR 24 x/menit.
3. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan neuromuskular ditandai dengan
pasien mengatakan susah menelan, jika makan banyak pasien akan muntah, pasien
tampak kaku lehernya.
V. RENCANA KEPERAWATAN
NOC NIC
NO DIAGNOSA RASIONALISASI
Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan selama 1x8 jam, Manajemen nyeri - mengidentifikasi nyeri
berhubungan dengan diharapkan nyeri akut pada pasien dapat teratasi dengan mengetahui
a. Observasi adanya petunjuk nonverbal
agen cedera biologis dengan kriteria: penyebab, lokasi, skala,
Tingkat nyeri mengenai ketidaknyamanan terhadap waktu nyeri dengan tepat
No NOC Awal target nyeri dapat membantu dalam
1. Nyeri yang dilaporkan 1 3 b. Identifikasi nyeri yang dirasakan klien penanganan yang tepat
2. Panjangnya episode 1 3 (P, Q, R, S, T) - nyeri dengan skala berat
nyeri c. Pastikan perawatan analgesik bagi akan berpengaruh
4. Ekspresi nyeri 2 3 pasien dilakukan dengan pemantauan terhadap tanda-tanda
vital sehingga perlu
5. Tekanan darah 3 4 yang ketat
dimonitor secara berkala
7. Frekuensi Pernafasan 4 5 d. Monitor tanda-tanda vital. - memposisikan pasien
8. Denyut nadi 4 5 e. Berikan tindakan kenyamanan seperti senyaman mungkin
Ket: posisi tidur senyaman mungkin serta dapat menurunkan
menjaga kerapihan tempat tidur. tingakt nyeri pada pasien
1. Berat - mengajarakan teknik
f. Ajarkan teknik non farmakologik
2. Cukup berat nonfarmakologi seperti
seperti relaksasi dan distraksi terhadap
3. Sedang nafas dalam dapat
rasa nyeri untuk menurunkan nyeri. meningkatkan ventilasi
4. Ringan
g. Berikan analgetik paracetamol 1gr dan menurunka nyeri
5. Tidak ada
- pemberian oat
paracetamol dapat
menurunkan demam dan
nyeri

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan selama 1x8 jam, Manajemen jalan nafas - Posisi semi fowler atau
bersihan jalan nafas diharapkan nyeri akut pada pasien dapat teratasi a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan high fowler dapat
berhubungan dengan dengan kriteria: ventilasi membantu
spasme jalan nafas Status pernafasan: kepatenan jalan nafas b. Posisikan untuk meringankan sesak meningkatkan ventilasi
Indikator Awal Akhir nafas pernafasan
Frekuensi pernafasan 4 5 c. Monitor status pernafasan dan - Pemberian terapi
Mendesah 4 5 oksigenasi, sebagaimana mestinya oksigen dilakukan untuk
Dispneu dengan aktivitas 4 5 d. Berikan terapi oksigen, jika perlu meningkatkan kadar
ringan okigen dalam tubuh,
 Keterangan: mempertahankan
1= sangat berat saturasi oksigen agar
2= berat tetap baik
3= cukup - Monitor status
4= ringan pernafasan dan
5= tidak ada oksigenasi seperti
kecepatan, irama,
kedalaman, dan saturasi
dapat membantu dalam
mencegah kegawatan
pernafasan
3. Gangguan menelan Setelah dilakukan tindakan selama 1x8 jam, Pemberian makan - Mengkaji reflek menelan
berhubungan
G dengan diharapkan nyeri akut pada pasien dapat teratasi a. Identifikasi adanya reflek menelan untuk mengetahui
gangguan
G dengan kriteria: b. Anjurkan makan secara pelan/ tanpa seberapa parah
neuromuscular
n Status menelan terburu-buru gangguan menelan pada
Indikator Awal Akhir c. Tunda pemberian makan, jika pasien pasien.
Menangani sekresi mulut 4 5 kelelahan - Makan secara pelan dan
Muntah 4 5 d. Dorong keluarga untuk menyuapi pasien tanpa terburu-buru dapat
Reflek menelan sesuai 4 5 e. Lakukan kebersihan mulut mencegah aspirasi pada
dengan waktunya pasien.
Keterangan:
1= sangat terganggu
2= banyak terganggu
3= cukup terganggu
4= sedikit terganggu
5= tidak terganggu

VI. IMPLEMENTASI
HARI/
NO JAM Dx IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON Ttd
TANGGAL
1. Jumat, 27 06.10 1,2,3 - melakukan pengkajian nyeri dan keluhan S : pasien mengatakan nyeri pada pundak kiri
Desember 2019 utama dan kaku leher, pasien mengatakan susah menelan
- mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan muntah jika makan banyak
O : - TD 157/107, HR 105 x/menit, RR 24
x/menit, T 37,9 C
-P: nyeri saat diam ataupun bergerak
 Q: nyeri senut-senut
R: nyeri dan kaku pada leher dan pundak kiri
S: skala nyeri 7
T: nyeri terus menerus
-pasien tampak meringis kesakitan
-pasien tampak kesulitan dalam berbicara
-pasien tampak sedikit sesak nafas
06.20 1.2 - memasang infus S: Pasien mengatakan merasa berkurang sesaknya
- memberikan obat paracetamol 1gr, O: pasien kooperatif, tidak ada tanda alergi obat.
ceftriaxone 1gr, ranitidine 1 amp, diazepam
2 amp.
- mengambil sampel darah
- memberikan terapi oksigen 4 lpm dengan
nasal kanul
- memposisikan pasien semi fowler
06.40 1,2 - memberikan tetagam 3000 IU secara IM S: -
- mematikan lampu untuk mengurangi O: pasien kooperatif, saat aspirasi tidak ada darah,
rangsangan obat masuk ke intramuscular
06.50 3 - menganjurkan pasien untuk makan dan S: pasien mengatakan susah menelan
minum sedikit-sedikit O: Pasien minum sediki-sedikit dengan sendok
07.00 1,2,3 - Evaluasi tindakan S : pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
pasien mengatakan masih susah menelan, pasien
mengatakan sesaknya berkurang.
O : - TD 143/99, HR 97 x/menit, RR 20 x/menit,
T 37,7 C
-P: nyeri saat diam ataupun bergerak
Q: nyeri senut-senut
R: nyeri dan kaku pada leher dan pundak kiri
S: skala nyeri 6
T: nyeri terus menerus
-pasien masih tampak sulit berbicara
VII. EVALUASI
Hari/Tanggal: Jumat, 27 Desember 2019
JAM Dx EVALUASI Ttd
07.00 Dx 1 S: pasien mengatakan masih nyeri pada pundak dan leher
O: TD 143/99, HR 97 x/menit, RR 20 x/menit, T 37,7 C
P: nyeri saat diam ataupun bergerak
Q: nyeri senut-senut
R: nyeri dan kaku pada leher dan pundak kiri
S: skala nyeri 6
T: nyeri terus menerus
Pasien tampak menahan sakit
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian dengan kriteria

No NOC Awal Target Akhir

1. Nyeri yang dilaporkan 1 3 2
2. Panjangnya episode nyeri 1 3 1
4. Ekspresi nyeri 2 3 2
5. Tekanan darah 3 4 3
7. Frekuensi Pernafasan 4 5 5
8. Denyut nadi 4 5 5
P: manajemen nyeri

07.00 Dx 2 S: pasien mengatakan masih kaku pada leher, pasien mengatakan sesaknya berkurang
O: Pasien masih tampak kaku pada leher, sesak pada pasien sedikit berkurang, RR 20x/menit, pasien masih sulit berbicara
A: masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian dengan kriteria
Indikator Awal Target Akhir
Frekuensi pernafasan 4 5 5
Mendesah 4 5 5
Dispneu dengan aktivitas ringan 4 5 4
P: Manajemen jalan nafas

07.00 Dx 3 S: pasien mengatakan masih susah menelan, tapi bisa makan dan minum sedikit-sedikit
O: leher pasien masih kaku, pasien masih sulit menelan
A: Masalah gangguan menelan teratasi sebagian dengan kriteria
 Indikator Awal Target Akhir
Menangani sekresi mulut 4 5 4
Muntah 4 5 5
Reflek menelan sesuai dengan 4 5 4
waktunya
P: Pemberian makan