ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BY. NY.

W DENGAN
HYPOXIC ISCHEMIC ENCELOPATHY
(HIE)

STASE KEPERAWATAN ANAK

OLEH:
Tuti Hartini (I4B019004)
Lailatul Fitra (I4B019022)
Nurohmah Nadia Agustiani (I4B019024)
Sania Kirna Khusnul Khotimah (I4B019028)

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAN JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2019
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Tuti, Lailatul, Nadia, Sania DX : HIE

Tempat praktek : RSUD Banyumas MRS : 21/11/2019
Tanggal pengkajian : 27/11/2019 BB : 3090 gr

I. IDENTITAS
Nama : By. Ny. W
Jenis Kelamin :L
TTL/Usia : 21 November 2019 / 6 hari
Nama ayah/ibu : Teguh / Witri
Umur ayah/ibu : 31 / 27 tahun
Pekerjaan ayah/ibu : Petani / IRT
Pendidikan ayah/ibu : SMP/SMP
Agama : Islam
Alamat : Karsinoman 02/01, Kec. Kalibening, Banjarnegara
No. Telf :-
Suku/Bangsa : Jawa

II. KELUHAN UTAMA

Bayi Ny. W Laki-laki usia 6 hari terlihat lemas, keadaan umum sedang,
tingkat kesadaran S2, pucat, ekstremitas biru dan nafas dangkal. Pasien
terpasang ETT dengan ventilator mode SIMV, infus, NGT untuk nutrisi.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal
Jumlah kunjungan
Periksa di bidan/ dokter
Penkes yang didapatkan
HPHT
Kenaikan BB selama hamil
: 9x di Puskesmas, 2x di Dokter (USG)
: Puskesmas dan Dokter
:-
: - , HTP: 10/12/2019
: 14kg (46 kg menjadi 60 kg)
 Komplikasi kehamilan : Flek pada usia 32 mgg, Perdarahan saat
usia 36 mgg dan perdarahan hebat saat
usia 37 mgg
Komplikasi obat :-
Obat-obatan yang didapat : tambah darah dan suplemen
Riwayat hospitalisasi :-
Golongan darah ibu :O
Pemeriksaan/skrening maternal
16/07/19 : Hb 13 mg/dL
29/10/19 : Hb 11.16 mg/dL
B. Natal
 Awal persalinan : Saat usia 37 minggu mengalami ibu perdarahan
hebat, diperiksakan ke Puskemas tanggal 21/11/19 sore dan dirujuk
ke RSUD Banyumas 21/11/19 malam dan muncul kontraksi namun
belum ada tanda persalinan.
 Lama persalinan : 15 menit
 Komplikasi persalinan : -
 Terapi yang diberikan : Transfusi 3 kolf
 Cara melahirkan : SC
 Tempat melahirkan : RSUD Banyumas
C. Postnatal
 Usaha bernapas : spontan
 Kebutuhan resusitasi : -
 Obat-obatan yang diberikan saat lahir : Vit K dan salep (Hep.B
belum diberikan karena kondisi bayi)
 Interaksi bayi dengan orangtua : ada, ibu bayi selalu berada dan
menginap di RS ditemani suami. Ibu rutin masuk ruang bayi 2jam
sekali
 Trauma lahir : -
 Keluarnya urin/ BAB: iya
 Respon fisiologis yang bermakna: -
 APGAR Skor:
1 menit 5 menit
Frekuensi Jantung 2 2
Pernapasan 1 2
Tonus Otot 0 0
Reflek Rangsang 0 0
Warna Kulit 0 1
Jumlah 3 5

IV. RIWAYAT KELUARGA

Ibu pasien mengatakan pada kehamilan pertama mengalami abotus.
Pada anak sebelumnya lahir secara spontan. Selain itu, tidak ada penyakit
keluarga lain. Pasien tinggal dengan ayah, ibu, kakak dan kakek.
Genogram

X ↗

Keterangan:

↗ : Pasien : Perempuan

: Serumah X : Meninggal

V. RIWAYAT SOSIAL
Sistem pendukung yang dapat dihubungi adalah ibu dan ayah pasien.
Ibu pasien selalu ada di RS mendampingi. Hubungan orangtua dan bayi
baik. Ibu mau melakukan kontak mata, menyentuh, berbicara dan masuk
saat jam menyusui (2jam sekali). Ayah pasien juga menemani di RS, di
ruang tunggu pasien.
 Anak yang lain:
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Abortus - -
Perempuan (4,5 Tahun) Pervaginam, spontan Lengkap
Pasien: Laki - laki SC Belum
Lingkungan rumah pasien ada di wilayah perdesaan dan bertetangga.
Ibu pasien mengatakan tidak ada masalah sosial yang penting.

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Bayi Ny. W Laki-laki usia 6 hari lahir SC pada 21 November 2019 dari
ibu G3P2A1 usia 27 tahun, UK 37 minggu, Saat lahir bayi menangis lemah,
nafas tidak teratur. Saat dikaji terlihat lemas, keadaan umum sedang, tingkat
kesadaran S1, pucat, ekstremitas biru dan nafas dangkal. Pasien terpasang
ETT dengan ventilator mode SIMV, infus, NGT untuk nutrisi. TTV RR= 40
terpasang ventilator mekanik, HR= 132, S= 36.6℃, Suhu inkubator =
31,0℃, Sa-O2 95, FiO2 30%, PIP/PEEP 12/5, saat dikaji diagnosa medis
dilakukan pengkajian yaitu Asfiksia neonatorum, HIE, Early Onset Sepsis,
Neonatal jaundie,BBLC, CB, SMK, SC di PAP. Ibu pasien memiliki riwayat
pada usia kehamilan 32 minggu ibu mengeluarkan flek diperiksakan ke
Puskesmas dan dirujuk ke Klinik Anugrah untuk USG. Pada usia kehamilan
36 minggu mengalami perdarahan diperiksakan ke Puskesmas dan diberikan
obat penambah darah.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : cukup
Kesadaran : S1
Tanda-tanda vital: N= 132x/menit, RR= 40x/menit, Suhu= 36,60C, TD= -
Ukuran Saat Lahir Saat Ini Commented [mc1]: Tidak bisa dikaji?
Berat Badan 3090 gr -
Panjang Badan 49 cm -
Lingkar Kepala 34 cm -
Lingkar Dada 31 cm -
Lingkar Perut 29cm -
LILA 10 -
 No Pemeriksaan Hasil
terdapat reflek moro lemah, menggenggam lemah dan
1. Reflek
reflek menghisap sangat lemah
2. Tonus/ Aktivitas Pasien terlihat tenang
fontanel anterior lunak dan datar, sutura sagitalis masih
3. Kepala/ Leher terpisah, gambaran wajah simetris serta tidak ada caput
succudaneum dan chepalohematoma.
4. Mata bersih tidak ada sekret, sklera bening
letak telinga normal simetris, hidung bilateral, bayi
5. THT
terpasang NGT
6. Abdomen Lunak dan datar Commented [mc2]: Urutannya apa?
Bergerak simetris, tidak ada retraksi dinding dada dan
7. Toraks
klavikula normal. Commented [mc3]: Px di torks urutannya apa?
Suara napas sama pada paru kanan dan kiri dan
terdengar bersih (vesikuler), bunyi napas terdengar di
8. Paru-paru
semua lapang paru, respirasi menggunakan ventilator
mekanik 40x/menit
9. Jantung Bunyi jantung normal sinus rhytm
10. Ekstremitas Semua ekstremitas gerak dengan lemah
11. Umbilikus Belum lepas, terlihat kering
12. Genital Perempuan
13. Anus +, Tidak ada atresia ani
14. Spina Tidak ada spina bifida
15. Kulit Sedikit kering, berwarna kemerahan dan teraba hangat
Suhu inkubator 31.0℃
16. Suhu
Suhu kulit 36.6℃

VIII. HASIL LABORATORIUM

Hasil
Pemeriksaan Satuan Nilai Normal
22/11/19
Gol.Darah ABO O O
Imunoserologi
CRP Kualitatif 3,1 ug/mL
Hasil
Pemeriksaan Satuan Nilai Normal
22/11/19
Total Bilirubin H 4,83 mg/dL
Bilirubin Direk 0.55 mg/dL
Bilirubin Indirek H 4,28 mg/dL 0-0.75

IX. TERAPI
Kebutuhan Cairan : 160cc /kg/hari - 480cc/hari
-ASI = 3cc/ 3jam
-TPN= 11,24
-AA3 = 7,5
-IL2= 1,25
- inj meropenem 100mg/12jam
- inj phenitoin 7,5 mg/12 jam
 - Ranitidin 3mg/ 8jam

X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Pasien pernah mendapatkan kuling terapi untuk pencegahan suction pada Commented [mc4]: Ini terapi apa?

2 hari pertama.

XI. ANALISA DATA

Tanggal/Jam Data Klien Masalah Penyebab
27/11/19 Ds: - Ketidakefektifan Hiperentilasi Commented [mc6]: Edit lagi
Do: pasien terpasang pola nafas
CPAP, ETT, RR: (00032) Commented [mc5]: Lihat di nanda, adakah dx yg lbh tepat? Arti
40x/menit dengan pola nafas tdk efektif apa? Cek dx ketidakefektifan ventilasi spontan
atau lainnya, sy lupa namanya
terpasang ventilator
mekanik FiO2 30%,
PIP/PEEP 12/5
27/11/19 / Ds:- Risiko Infeksi Prosedur invasif
14.00 WIB Do: (00004)
‐ Pasien terpasang
ETT dengan
ventilator mode
SIMV, infuse dan
NGT untuk
nutrisi

27/11/19 / Ds: - Ketidakefektifan Defek orofaring

14.00 WIB Do: pola makan bayi Commented [mc7]: Cek definisi diagnose ini,ada dx lain yang
- Reflek isap (00107) lebih tepat
sangat lemah
- Pasien terpasang
NGT
- Pasien terpasang
ETT

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hipeventilasi
2. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive yang ditandai
dengan pasien terpasang ETT dengan ventilator mode SIMV, infuse dan
NGT untuk nutrisi.
3. Ketidakefektifan pola makan bayi berhubungan dengan defek orofaring
yang ditandai dengan reflek isap sangat lemah, pasien terpasang NGT
dan pasien terpasang ETT Commented [mc8]: Sesuaikan analisis data
XIII. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional
Keperawatan
Monitor Pernafasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor kecepatan, irama, kedalaman,  Mengetahui faktor risiko yang
3x24 jam pasien diharapkan pola nafas dan kesulitan bernafas menyebabkan hiperbilirubiin,
pada pasien membaik , dengan indikator: sehingga dapat menyusun untuk
Status pernafasan  Catat pergerakan dada, catat ketidak menyelesaikan masalah
Indikator Awal Akhir simetrisan, penggunaan otot bantu nafas,  Mengetahui kondisi keparahan
Irama pernafasan 2 3 dan retraksi dinding dada hiperbilirubin
Kedalaman pernafasan 2 3  Monitor pola nafas, misalnya bradipneu,  Mencegah risiko kerusakan mata
Saturasi oksigen 4 5 takipneu, hiperventilasi, pernafasan bayi akibat fototerapi
Keterangan: kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik,  Mengetahui respon tubuh
1= deviasi berat dari kisaran normal respirasi biot. dan pola ataxic. terhadap terapi yang diberikan
2= deviasi cukup berat dari kisaran normal  Monitor saturasi oksigen pada pasien  Agar keluarga aktif dalam
3= deviasi sedang dari kisaran normal  Monitor secara ketat pasen-pasien yang perawatan pasien selama sakit
Ketidakefekti
4= deviasi ringan dari kisaran normal berisiko tinggi mengalami gangguan
fan pola
1 5= Tidak ada deviasi dari kisaran normal respirasi
nafas b.d.
Manajemen ventilasi mekanik: invasive
hiperventilasi Commented [mc9]: Sesuaikan dengan perubahan diagnosa
Status pernafasan  Monitor kondisi yang mengindikasikan  Mencegah kegagalan nafas pada
Indikator Awal Akhir perlunya dukungan ventilasi pasien
Sianosis 3 4  konsultasikan dengan petugas kesehatan  Agar pemberian ventilator tepat
Gangguan kesadaran 1 2 yang lain dalam hal pemilihan jenis sesuai kebutuhan pasien
Keterangan: ventilator yang akan digunakan
1= sangat berat  instruksikan keluarga pasien mengenai
2= berat rasionalisasi dan sensasi yang diharapkan  Untuk mengeahui semua prosedur
3= cukup yang berhubungan dengan penggunaan yang dilakukan
4= ringan ventilator mekanik.
5= tidak ada  monitor seting ventilator, termasuk suhu Commented [mc10]: Sesuaikan diagnosanya, jika msh sesuai,
dan kelembaban udara yang dihirup  Mencegah terjadinya peningkatan bs ttp digunakan namun hrs dicek per indikator
secara rutin TTV yang menyebabkan
 Monitor gejala-gejala yang kondisi buruk pada pasien
 mengindikasikan peningkatan kerja
ernafasan ( peningkatan denyut nai,
frekuensi pernafasan
 Lakukan suction jika ada suara afas
abnormal dan atau peningkatan tekanan
inspirasi
 Posisikan paien untuk memfasilitasi
ventiasi/ kesesueian pefusi sesuai
kebutuhan
 Mencegah terjadinya kondisi
buruk pada pasien
 Agar bisa membuka dan
mempertahankan jalan nafas
 Untuk membantu membuka jalan
nafas

Kontrol Infeksi
 Bersihkan lingkungan dengan baik  Mencegah penularan penyakit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan setelah digunakan setiap pasien dari satu pasien ke pasien yang
3x24 jam risiko infeksi pada pasien lain
berkurang, dengan indikator:  Ganti peralatan perawatan per pasien  Mencegah penularan penyakit
Kontrol risiko: proses infeksi sesuai protocol dari satu pasien ke pasien yang
lain
Indikator Awal Akhir
 Batasi jumlah pengujung (hanya ibu  Mengurangi penyebaran bakteri
Risiko Mempraktikkan strategi 3 5
kandung yang boleh masuk) dari luar ruangan
infeksi untuk mengontrol
 Cuci tangan saat 5 moment  Universal precaution
berhubungan infeksi
 Ajarkan cuci tangan kepada orangtua bayi  Mengurangi penyebaran bakteri
dengan Melakukan cuci tangan 3 5
2 sebelum kontak dengan bayi
prosedur sebelum ibu dan petugas
 Lakukan tindakan pencegahan yang  Mecegah transmisi bakteri
invasive kesehatan kontak
bersifat universal
dengan bayi Commented [mc11]: Ini untuk orangtua atau bayi?
Keterangan: Peresepan Obat
1= Tidak pernah menunjukkan  Konsultasikan dengan dokter atau  Sebagai advokat bagi pasien
2= Jarang menunjukkan petugas farmasi yang dibutuhkan untuk menympaikan kebutuhan
3= Kadang-kadang menunjukkan pasien
4= Sering menunjukkan  Resepkan obat sesuai dengan otoritas (Inj  Sebagai obat antibiotic untuk
5= Secara konsisten menunjukkan Meroperem 100mg/12jam) menangani infeksi
 Monitor efek terapeutik dan efek samping  Mengetahui resnpon tubuh
obat yang diberikan terhadap terapi yang telah
 diberikan

Pemberian makan dengan tabung enteral

(NGT)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Memastikkan penempatan selang
3x24 jam pasien diharapkan pola makan  Monitor penempatan selang (koreksi
tetap berada pada tempat yang
baik, dengan indikator: apabila bergeser atau lainnya)
benar
Status neurologi 0909  Cek fungsi pencernaan pasien
 Monitor apa ada bunyi usus
Ketidakefekti Indikator Awal Akhir berjalan
fan pola Kesadaran 1 2  Memenuhi kebutuhan cairan
 Beri asupan makan sesuai kebutuhan, KC
makan bayi Fungsi sensorik dan 1 2 harian
3 = 160cc/kg/hari
berhubungan moorik kranial  Menjaga kebersihan makannan
 Gunakan teknik bersih dalam pemberian
dengan defek Keterangan: yang akan masuk dalam tubuh
makanan
orofaring 1= sangat terganggu pasien Commented [mc12]: Sesuaikan dengan perubahan diagnosa
2= banyak terganggu  Monitor pemasukkan nutrisi
 Monitor mual, gumoh
3= cukup terganggu yang masuk ke tubuh pasien
4= sedikit terganggu Manajemen Nutrisi
5= tidak terganggu  Memastikkan pemberian Commented [mc13]: Kaji lagi NIC yg ini, tepat tidak?Makanan
 Tentukkan kebutuhan cairan harian
makanan sesuai kebutuhan bayi baru lahir apa? Indikator juga tdk sesuai dengan judulnya, kalo
=160cc/ kg/hari pola makan knp justru kesadaran dan fungsi saraf kranialyang
pasien
dilihat?
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnos
Hari/ a Paraf dan
No Jam Tindakan Respon Klien Commented [mc14]: Tindakannya kenapa monoton? Padahal
Tanggal Keperaw Nama
di rencana intervensi sangat banyak tindakan yang mau dilakukan,
atan jangan hanya fokus ke kebutuhan dasar seperti sonde, ttv dan
S: - penggantian pampers saja
Memonitor keadaan pasien dan tanda-
O: TTV RR= 50 terpasang ventilator mekanik, HR=
00032 tanda vital
142, S= 36.6℃, Suhu inkubator = 31,0℃, Sa-O2 97, FiO2
30%, PIP/PEEP 12/5, retraksi 1 (ringan), soanosis tidak
ada, jalan masuk udara tidak ada,udara masuk bilateral
baik, warna normal, tonus otot normal, aktivitas tidur,
tingkat kesadarn S1, posisi terlentang, perut lunak, bising
14.00
usus +, mode ventilator SIM v, RR 40, fi02 30%,
PIP/PEEP 12/5 TI/IE 0.44, cek kedalman ET 9. ASI
2cc/jam

S:
2 Mencuci tangan
Rabu, 27 O: tangan bersih
1 Nov S:-
memberikan ASI (2cc)
2019 O: ASI masuk melalui syringe pump
3
S:-
15.00 memberikan ASI (2cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
16.00
2
S:-
Mengganti abocate
O: pasien tidak menangis, tingkat respon S1.
O:
3 Memberikan ASI (2cc)
- Pasien terlihat tenang, warna kulit kemerahan
S:-
17.00 3 Memberikan ASI (2cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
18.00 3 Mengganti pampers O: pasien bersih, BAK sedikit
 S:-
19.00 3 Memberikan ASI (2cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:-
20.00 3 Memberikan ASI (2cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
S: -
O: TTV RR= 50 terpasang ventilator mekanik, HR=
130, S= 36.6℃, Suhu inkubator = 31,0℃, Sa-O2 95, FiO2
30%, PIP/PEEP 12/5, retraksi 0 (tidak ada), soanosis
tidak ada, jalan masuk udara tidak ada,udara masuk
1 Monitor TTV Commented [mc15]: Tindakannya hanya TTV tp respon
bilateral baik, warna normal, tonus otot normal, aktivitas
banyak, coba di detailkan/dipaparkan implementasinya sehingga
tidur, tingkat kesadaran S1, posisi terlentang, perut lunak, sesuai dengan respon yang muncul
bising usus +, mode ventilator SIM v, RR 40, fi02 30%,
PIP/PEEP 12/5 TI/IE 0.44, cek kedalman ET 9. ASI
2cc/jam
S:-
21.00 3 Memberikan ASI (2cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
21.40 3 Mengganti pampers BAK O: pasien bersih, BAK sedikit
S:-
22.00 3 Memberikan ASI (2cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:-
23.00 3 Memberikan ASI (2cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
Membersihkan pampers (BAB dan
04.00 3 O: pasien bersih, BAK sedikit dan BAB sedikit
BAK)
Mengganti abocate S:-
05.00 2
O: hipotermi, warna bekas tusukan kemerahan.
S: -
28 Nov O: TTV RR= 51 terpasang ventilator mekanik, HR=
2.
2019 127, S= 36.6℃, Suhu inkubator = 31,0℃, Sa-O2 98, FiO2
30%, PIP/PEEP 12/5, retraksi 0 (tidak ada), soanosis
07.00 1 Monitor TTV Commented [mc16]: Sesuai masukan sebelumnya
tidak ada, jalan masuk udara tidak ada,udara masuk
bilateral baik, warna normal, tonus otot normal, aktivitas
tidur, tingkat kesadaran S1, posisi terlentang, perut lunak,
bising usus +, mode ventilator SIM v, RR 40, fi02 28%,
 PIP/PEEP 12/5 TI/IE 0.44, cek kedalman ET 9. ASI
2cc/jam
S:-
08.00 3 Memberikan ASI (2.5cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:-
09.00 3 Memberikan ASI (2.5cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:-
10.00 3 Memberikan ASI (2.5cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:-
11.00 3 Memberikan ASI (2.5cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:-
12.00 3 Memberikan ASI (2.5cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:-
13.00 3 Memberikan ASI (2.5cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:-
14.00 3 Memberikan ASI (2.5cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
S: -
O: TTV RR= 50 terpasang ventilator mekanik, HR=
117, S= 36.8℃, Suhu inkubator = 31,0℃, Sa-O2 97, FiO2
42%, PIP/PEEP 12/5, retraksi 0 (tidak ada), soanosis
tidak ada, jalan masuk udara tidak ada,udara masuk
14.30 1 Monitor TTV Commented [mc17]: Sesuai masukan sebelumnya
bilateral baik, warna normal, tonus otot normal, aktivitas
tidur, tingkat kesadaran S1, posisi terlentang, perut lunak,
bising usus +, mode ventilator SIM v, RR 40, Fi02 30%,
PIP/PEEP 12/5 TI/IE 0.44, cek kedalman ET 9. ASI
2.5cc/jam
S:-
15.00 3 Memberikan ASI (2.5cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:-
3 Memberikan ASI (2.5cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
16.00 S:-
2 Mengganti abocate O:pasien tidak menangis, bekas tusujan berwana
kemerahan dan kaki bengkak
 S:-
17.00 3 Memberikan ASI (2.5cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:-
3 Memberikan ASI (2.5cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
19.00
S: -
2 Mengganti pampers (BAK)
O: BAK sedikit, pasien bersih
S:-
3 Memberikan ASI (2.5cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
S: -
O: TTV RR= 50 terpasang ventilator mekanik, HR=
126, S= 36.8℃, Suhu inkubator = 31,0℃, Sa-O2 96, FiO2
20.00 30%, PIP/PEEP 12/5, retraksi 0 (tidak ada), soanosis
1 Monitor TTV tidak ada, jalan masuk udara tidak ada,udara masuk
bilateral baik, warna normal, tonus otot normal, aktivitas
tidur, tingkat kesadaran S1, posisi terlentang, perut lunak,
bising usus +, mode ventilator mode spontan, RR 40,
Fi02 30%, PIP/PEEP 12/5 TI/IE 0.44. ASI 2.5cc/jam
S:-
3 Memberikan ASI (2.5cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
21.00
S:-
1 Suction
O:ku lemah, mata merem melek, sesak
S:-
22.00 3 Memberikan ASI (2.5cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:-
23.00 3 Memberikan ASI (2.5cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
24.00 - - - -
02.00 S: -
3 Mengganti pampers BAK
O: BAK sedikit, pasien bersih
3. S:-
29 Nov 03.00 3 Memberikan ASI (2.5cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
2019
S:-
04.00 3 Memberikan ASI (2.5cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump
05.00 3 Mengganti pampers BAK S: -

2 Mengganti abocate
07.00 1 Monitor TTV
08. 3 Memberikan ASI (3cc)
09 3 Memberikan ASI (3cc)
09.15 1 ETT aff
10.00 3 Memberikan ASI (3cc)
11.00 3 Memberikan ASI (3cc)
13.00 3 Memberikan ASI (3.5cc)
3 Mengganti pampers (BAK)
14.00 3 Memberikan ASI (3.5cc)
2 Mencuci tangan
14.15
1 Memonitor TTV
O: BAK sedikit, pasien bersih
S:-
O:pasien tidak menangis, bekas tusujan berwana
kemerahan dan kaki bengkak
S:-
O: suhu36,9, suhu incubator 31, HR 123, Sa-o2 97%, RR
40, tonus otot 1. warna kulit normal, tingkat kesadaran
S1, aktivitas tidur, posisi terlentang, perut lunak, bisung
usus +, tidak ada retraksi dinding dada, sianosis -,
grunting -, monitor ventilasi mode NIF AC, Fi02 40,
PI/PEEP 12/5, TI/TE 0/40.
S:-
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:-
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:
O: diganti nasal AC, tingakat kesadaran S1, tonus 2,
warna normal, frekuensi nafas 54x/menit, spo2 98%, HR
113x/menit, suhu incubator 31o, suhu badan 36oc
S:-
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:-
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:-
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:-
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:
O: tangan bersih
S: -
O: TTV RR= 50 terpasang ventilator mekanik, HR=
120, S= 36.6℃, Suhu inkubator = 31,0℃, Sa-O2 97, FiO2

15.00 3 Memberikan ASI (3.5cc)
15.25 C Mengganti pampers (BAK)
16.00 3 Memberikan ASI (3.5cc)
17.00 3 Memberikan ASI (3.5cc)
19.00 3 Memberikan ASI (3.5cc)
20.00 3 Memberikan ASI (3.5cc)
20.15 1 Monitor TTV
2 Mencuci tangan
21.00
3 Mengganti pampers (BAK)
22.00 3 Memberikan ASI (3.5cc)
30%, PIP/PEEP 12/5, retraksi 0 (tidak ada), soanosis
tidak ada, jalan masuk udara tidak ada,udara masuk
bilateral baik, warna normal, tonus otot normal, aktivitas
tidur, tingkat kesadaran S1, posisi terlentang, perut lunak,
bising usus +, mode ventilator nasal AC, RR 50, fi02
40%, PIP/PEEP 12/5 TI/IE 0.44, ASI 3.5cc/jam
S:-
O: ASI masuk melalui syringe pump
S: -
O: pasien bersh dan BAK sedikit
S:-
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:-
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:-
O: ASI masuk melalui syringe pump
S:-
O: ASI masuk melalui syringe pump
S: -
O: TTV RR= 50 terpasang ventilator mekanik, HR=
132, S= 36.3℃, Suhu inkubator = 31,0℃, Sa-O2 96,
PIP/PEEP 12/5, retraksi 0 (tidak ada), soanosis tidak ada,
jalan masuk udara tidak ada,udara masuk bilateral baik,
warna normal, tonus otot normal, aktivitas tidur, tingkat
kesadaran S1, posisi terlentang, perut lunak, bising usus
+, mode ventilator NIV AC, RR 50, Fi02 40%, PIP/PEEP
12/5 TI/IE 0.44, ASI 3.5cc/jam
S:
O: tangan bersih
S:-
O: BAK sedikit
S:-
O: ASI masuk melalui syringe pump
 S:-
23.00 3 Memberikan ASI (3.5cc)
O: ASI masuk melalui syringe pump

XV. EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi Paraf

S: -
O: TTV RR= 50 terpasang ventilator mekanik, HR= 132, S= 36.3℃, Suhu
inkubator = 31,0℃, Sa-O2 96, PIP/PEEP 12/5, retraksi 0 (tidak ada), sianosis
tidak ada, jalan masuk udara tidak ada,udara masuk bilateral baik, warna
normal, tonus otot normal, aktivitas tidur, tingkat kesadaran S1, posisi
29 Nov 2019 terlentang, perut lunak, bising usus +, mode ventilator NIV AC, RR 50, Fi02
1 1 40%, PIP/PEEP 12/5 TI/IE 0.44, ASI 3.5cc/jam
20.00 WIB
A: masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir sekarang
Sianosis 3 4 4
Gangguan kesadaran 1 2 1 Commented [mc18]: Sesuaikan indikator sebelumnya, yg
P: masalah belum teratasi,lajutkan intervensi status pernafasan knptidak ada?
S: Commented [mc19]: Apa intervensinya?kn sudah bilang harus
O: tangan bersih disebutkan
A: Resiko infeksi teratasi sebagian Commented [mc20]: Hanya ini saja? Di tabel analisa data
Indikator Awal Akhir sekarang banyak, ini di orang tua atau bayi?
Mempraktikkan 3 5 4
strategi untuk
2 mengontrol infeksi
Melakukan cuci 3 5 4
tangan sebelum ibu
dan petugas
kesehatan kontak
dengan bayi Commented [mc21]: Sesuaikan masukan sebelumnya
P: masalah belum teatasi, lanjutkan intervens. Commented [mc22]: Apa intervensinya?kn sudah bilang harus
3 S:- disebutkan
 O: ASI masuk melalui syringe pump Commented [mc23]: Kok minimalis sekali? Di analisa data
A: masalah ketidakefektifan pola makan bayi belum teratasi banyak data lain
Indikator Awal Akhir Sekarang
Kesadaran 1 2 1
Fungsi sensorik dan 1 2 1
motorik kranial Commented [mc24]: Sesuaikan masukan sebelumnya
P: masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi Commented [mc25]: Apa intervensinya?kn sudah bilang harus
disebutkan