FORMAT PENGKAJIAN BAYI RISIKO TINGGI/NEONATUS

STIKES HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO
Tempat Praktik/Ruang : RSUD PROF.DR MARGONO SOEKARDJO/ MELATI

A. IDENTITAS
Nama Bayi : Ny. E
Jenis kelamin :L
Tanggal dirawat : 8 Januari 2018
Alamat : kalikesur Rt 04/03
Diagnosa dirawat : RDS
Tanggal lahir : 8 Januari 2018
Usia koreksi :-
Nama orangtua : Ayah : Tn. F Ibu : Ny. E
Pendidikan : Ayah : SMK Ibu : SMA
Pekerjaan : Ayah :Wirausaha Ibu : IRT
Usia : Ayah :39 Tahun Ibu : 38 Tahun
B. KELUHAN UTAMA
Respiratory distress sindrome
C. RIWAYAT BAYI
Apgar Score : 1”6, 5” 7, 8
Usia gestasi :-
Berat lahir bayi : 1800 gr
Panjang Badan : 42 cm
LILA & Lingkar kepala : - / 29
Usaha napas : dengan bantuan nasal kanul
Pengeluaran mekonium dalam 24 jam : Tidak
Urinasi dalam 24 jam : Tidak
Apakah anak mengalami :Bayi kuning
Komplikasi persalinan : Ada ketuban pecah dini,warna ketuban : Jernih
D. RIWAYAT IBU
1. Riwayat Kehamilan (Pre natal)
Usia ibu saat hamil : 38 tahun
Usia Kehamilan : 33 Minggu
GPA : G3 P2 A0
Frekuensi pemeriksaan kehamilan : - kali
Keluhan yang dialami saat hamil :-
Jamu/ Obat yang digunakan selama hamil : -
Kebiasaan selama hamil :-
Imunisasi TT : - kali
Golongan darah Ayah/ Ibu : -/-
Komplikasi kehamilan :tidak ada,
2. Riwayat Persalinan (Intra natal)
Jenis persalinan : SC
Indikasi tindakan persalinan : Ketuban pecah dini
Lama Persalinan : 1 jam
Tempat persalinan : Rumah Sakit
Penolong persalinan : Dokter Spesialis Kandungan
 Penyulit persalinan : Tidak Ada
Riwayat Paska Persalinan (Post natal)
Lama pemberian ASI Eksklusif : -
Cara pemberian ASI : setiap kali menangis
Pemberian susu formula : Ya, di berikan
Jumlah pemberian susu formula : 30 ml/hari
Cara pemberian susu formula : botol
Usia diberikan makanan tambahan (PMT) :-
Jenis PMT :-

E. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda vital : Nadi :140 , Suhu : 35,4, RR:68, TD: -
Antropometri Saat lahir Saat ini/pengkajian
Berat badan 1800 gr 1655 gr
Panjang badan 42 cm 42 cm
Lingkar kepala
4. Pengkajian reflek primitif: genggaman tangan (palmar grasping),
5. Tonus/aktivitas : aktif
6. Kepala dan leher
a. Fontanel anterior : lunak
b. Fontanel posterior : lunak
c. Sutura sagitalis : batas
d. Gambaran wajah : simetris
e. Kondisi kepala setelah lahir : cephalhematoma
f. Bentuk kepala : normocephal
g. Leher : simetris

7. Mata
a. Kondisi mata : bersih
b. bentuk mata : simetris
c. jarak interkantus : normal
d. Sklera : ikterik
e. konjungtiva :anemis
f. strabismus : tidak ada
g. katarak kongenital : tidak ada
8. Telinga dan hidung
a. Telinga : normal
b. Hidung :simetris
9. Wajah
a. Bentuk wajah : simetris
b. Apakah terdapat :bibir sumbing tidak ada
10. Abdomen
a. Palpasi dan bentuk abdomen :tegas
b. Lingkar perut :32 cm
c. Toraks/dada
 Pengembangan dada : simetris
Bentuk dada : normal
Retraksi interkostal : ya,
Irama napas : regular
Bunyi napas : vesikuler
Irama jantung : regular
Pernapasan : alat bantu napas: nasal kanul
Konsentrasi oksigen: 3 liter/menit
Bunyi jantung :mur-mur
Waktu pengisian kapiler (CRT) : <1 detik
Denyut nadi : 140 x/menit
11. Ekstremitas
gerakan bebas
Ekstremitas atas : normal
Ekstremitas bawah :normal
Panggul : normal
Umbilicus : normal
12. Genital
normal
13. Anus :paten
14. Spina :normal
15. Kulit :
a. Warna : jaundice,
b. Tanda lahir : tidak ada
c. Turgor kulit : elastis

16. Suhu :
a. Lingkungan : incubator
b. Suhu kulit :35,4oC

F. RIWAYAT SOSIAL
 1. Struktur ke

Keterangan :

perempuan

Laki - laki

2. Budaya : -
3. Suku : jawa , agama : islam, bahasa utama: jawa
4. Masalah sosial : -
5. Orang terdekat yang dapat dihubungi: Ayah
6. Orang tua berespon terhadap penyakit:ada, respon yang diberikan:perhatian

G. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Tindakan operasi :ada, sebutkan: Sc
2. Status nutrisi :baik
3. Obat/terapi :
4. Hasil laboratorium:
5. Hasil pemeriksaan diagnostic lain (USG, rontgen, dll):
H. PERKEMBANGAN
 Menangis bila tidak nyaman
 membuat suara tenggorok yang pelan
 memandang wajah dengan sungguh-sungguh
 Mengeluarkan suara
 berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
 dapat tersenyum
 menggerakkan lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
 memberi reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya
 mengoceh dan memberi reaksi terhadap suara
 membalas senyuman

Purwokerto, .januari 2018

Pengkaji,

(kelompok 1)