PENGKAJIAN PRENATAL

DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien
2. Usia
3. Status perkawinan
4. Pekerjaan
5. Pendidikan terakhir
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
Jenis Keadaan Bayi Waktu
No Tahun Penolong Jenis Masalah Kehamilan
Persalinan Lahir
1.
2.
3.
4.
5.
Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama : ………………

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB
Riwayat Kehamilan Saat Ini
HPHT : ………… Taksiran partus : …………
BB sebelum hamil : ………… TD sebelum hamil : …………

T TF Letak/Presentasi
BB / TD DJJ Usia Gestasi Keluhan Data Lain
D U Janin

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G …… P……A……H……minggu
Keadaan umum : ………… Kesadaran ………… BB / TB……kg/cm
Tanda vital :
 Tekanan darah …………mmHg. Nadi…………Suhu…………o C
Pernafasan ………… x / menit
Kepala leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus : ……………………………………….
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Puting susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah khusus : ……………………………………….
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uterus : ………. Cm Kontraksi : ya / tidak
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
kiri : punggung/bagian/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong
penurunan kepala : sudah/belum
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi
Lineanigra
Striae
Fungsi pencernaan
Masalah khusus : ……………………………………….
Perineum dan Genital
Vagina : varises : ya / tidak
Kebutuhan : ………….
Keputihan : ………….
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Hemorrhoid derajat lokasi
berapa lama nyeri : ya / tidak
Masalah khusus : ……………………………………….
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya / tidak, lokasi ………….
Varises : ya / tidak, lokasi………….
Ekstremitas bawah
Edema : ya / tidak, lokasi ………….
Varises : ya / tidak, lokasi………….
Reflek patela : + / - jika ada : +1 / +2 / +3
Masalah khusus : ……………………………………….
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK : ……………………
BAB : kebiasaan BAB : ……………………
Masalah khusus : ……………………………………….
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama……….jam, frekuensi………..
Pola tidur saat ini : ……………………………………………
Keluhan ketidaknyamanan : ya / tidak, lokasi………………….
Sifat ………………..; intensitas………………………………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ……………………………………….
Latihan / senam : ……………………………………….
 Masalah khusus : ……………………………………….
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : …………nafsu makan : baik / kurang / tidak ada
Asupan cairan : ……………………………………….
Masalah khusus: ……………………………………….
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ……………………………………….
Penerimaan terhadap kehamilan : …………………………………
Masalah khusus : ……………………………………….
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Persiapan persalinan :
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
 Perawatan payudara
Obat-obatan yang dikosumsi saat ini

Hasil Pemeriksaan Penunjang

PENGKAJIAN INTRANATAL
 I. DATA UMUM
Inisial klien : ………(…th) Nama suami : ……………(….th)
Pekerjaan : ……………… Pekerjaan : ………………
Pendidikan terakhir : …………… Pendidikan terakhir : ……………
Agama : ……………… Agama : ………………
Suku Bangsa : ………………
Status Perkawinan : ……………
Alamat : ……………………………………………………………

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB / BB : ……………… cm / kg
2. BB sebelum hamil : ……………… kg
3. Masalah kesehatan khusus : ………………
4. Obat-obatan : ………………
5. Alergi (obat/ makanan /bahan tertentu) : ………………
6. Diet khusus : ………………
7. Alat bantu yang digunakan
Gigi tiruan / kacamata / lensa kontak / alat dengar )*
8. Lain-lain, sebutkan : ………………
9. Frekuensi BAK, masalah : ………………
10. Frekuensi BAB, masalah : ………………
11. Kebiasaan waktu tidur : ………………

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya / tidak) :
2. Status obstetrik : G……P……A……H……minggu
3. HPHT : ……………… Taksiran partus………………
4. Jumlah anak di rumah : ………………

No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

kelamin
 1.
2.
3.
4.
5.
6.

5. Mengikuti kelas prenatal : (ya / tidak) ………………

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ………………
7. Masalah kehamilan yang lalu : ………………
8. Masalah kehamilan sekarang : ………………
9. Rencana KB : ………………
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI/ lainnya………………
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
12. Relaksasi / pernafasan / manfaat ASI / cara memberi minum botol / senam nifas / metoda KB /
perawatan perineum / perawatan payudara, lain-lain : jelaskan
………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
13. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami / teman / orangtua )*
14. Masalah dalam persalinan yang lalu : ………………

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran per vaginam) : tgl / jam …...
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) ……
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin………………..
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan………………kg
Tanda vital : TD……mmHg. Nadi……x / menit Suhu…….oC
P………….x / menit
Kepala dan leher (normal / tidak) ……………………………………...
Jantung…………………………………………………………………….
Paru-paru………………………………………………………………….
Payudara…………………………………………………………………..
 Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) ……………………
Kontraksi………………………………DJJ………………
Ekstremitas (edema / tidak) ………………………………………………
Refleks ……………………………………………………………………
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ……………… oleh ………………
Hasil………………………………………………………………………
6. Ketuban (utuh / pecah), jika sudah pecah
Tgl / jam ……………… warna ………………
7. Laboratorium : ……………………………………………………………

V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp………………
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang………………
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang………………
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang………………

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal……………………… Jam………………………
2. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit, Suhu……. oC, P……….x / menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen ………………
4. Hasil pemeriksaan dalam ………………
5. Persiapan perineum………………
6. Dilakukan klisma (ya / tidak), jelaskan ………………
7. Pengeluaran pervaginam ………………
8. Perdarahan pervaginam (ya / tidak), jelaskan………………
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) ………………
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ………………
11. Status janin (hidup / tidak, jumlah, presentasi) ………………
II. KALA PERSALINAN
 PENGKAJIAN KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal……………… jam ………………
2. Tanda dan gejala : ………………
3. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit, Suhu……. oC, P……….x / menit
4. Lama kala I …………..jam…………..menit……………detik
5. Keadaan psikososial………………………………………………
6. Kebutuhan khusus klien…………………………………………..
7. Tindakan : …………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
8. Pengobatan : ………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
9. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal / Kontraksi Uterus DJJ Ket.
jam

PENGKAJIAN BIO-PSIKOSOSIAL MENURUT CALISTA ROY :

Pengkajian ibu bersalin Calista Roy
A. Kebutuhan Fisiologis
Aktivitas dan istirahat
Nutrisi
Eliminasi
Cairan dan Elektrolit
Oksigen
Proteksi
 Pengaturan Suhu
Pengaturan Sistem Endokrin
Fungsi Neurologis
B. Konsep diri yaitu
• gambaran diri
• ideal diri
C. Fungsi peran
D. Interdependend (kemandirian)

ANALISA DATA KALA I

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM
KALA I

PERENCANAAN KALA I

NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI

HASIL
KALA I

PELAKSANAAN KALA I
NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
KALA I

EVALUASI KALA I
NO/HR/TGL DX EVALUASI
KALA I S:
O:
A:
P:

 PENGKAJIAN KALA II
1. Kala II dimulai: tanggal……………… jam ………………
2. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit, Suhu……. oC, P……….x / menit
3. Lama kala II …………..jam…………..menit……………detik
 4. Tanda dan gejala………………………………………………….
5. Jelaskan upaya meneran………………………………………….
6. Keadaan psikososial………………………………………………
7. Kebutuhan khusus ………………………………………………..
8. Tindakan : …………………………………………………………
PENGKAJIAN BIO-PSIKOSOSIAL MENURUT CALISTA ROY :
Pengkajian ibu bersalin Calista Roy
A. Kebutuhan Fisiologis
Aktivitas dan istirahat
Nutrisi
Eliminasi
Cairan dan Elektrolit
Oksigen
Proteksi
Pengaturan Suhu
Pengaturan Sistem Endokrin
Fungsi Neurologis
B. Konsep diri yaitu
• gambaran diri
• ideal diri
C. Fungsi peran
D. Interdependend (kemandirian
 CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : ………………………………………………
2. Nilai APGAR menit I…………. menit V…………………
3. Perineum (utuh / episiotomi / ruptur), jika ruptur, tingkat………
4. Bonding ibu dan bayi……………………………………………
5. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit, Suhu……. oC, P……….x / menit
6. Pengobatan……………………………………………………….

ANALISA DATA KALA II

 NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM
KALA II

PERENCANAAN KALA II
NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI
HASIL
KALA II

PELAKSANAAN KALA III

NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
KALA II

EVALUASI KALA II
NO/HR/TGL DX EVALUASI
KALA II S:
O:
A:
P:

 CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : ………………………………………………
2. Nilai APGAR menit I…………. menit V…………………
3. Perineum (utuh / episiotomi / ruptur), jika ruptur, tingkat………
4. Bonding ibu dan bayi……………………………………………
5. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit, Suhu……. oC, P……….x / menit
6. Pengobatan……………………………………………………….

 PENGKAJIAN KALA III

1. Tanda dan gejala……………………………………………
2. Plasenta lahir jam …………………………………………..
3. Cara lahir plasenta…………………………………………..
4. Karakteristik plasenta :
Ukuran………cm x ……… cm x ……… cm
Panjang tali pusat ……………… cm
 Jumlah pembuluh darah : ………arteri ………vena
Kelainan : ………………………
5. Perdarahan………………..ml
6. Keadaan psikososial……………………………………………
7. Kebutuhan khusus……………………………………………..
8. Tindakan………………………………………………………..
9. Pengobatan……………………………………………………..

PENGKAJIAN BIO-PSIKOSOSIAL MENURUT CALISTA ROY :

Pengkajian ibu bersalin Calista Roy
A. Kebutuhan Fisiologis
Aktivitas dan istirahat
Nutrisi
Eliminasi
Cairan dan Elektrolit
Oksigen
Proteksi
Pengaturan Suhu
Pengaturan Sistem Endokrin
Fungsi Neurologis
B. Konsep diri yaitu
• gambaran diri
• ideal diri
C. Fungsi peran
D. Interdependend (kemandirian)

ANALISA DATA KALA III

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM
KALA III

PERENCANAAN KALA III

NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI
 HASIL
KALA III

PELAKSANAAN KALA III

NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
KALA III

EVALUASI KALA II
NO/HR/TGL DX EVALUASI
KALA III S:
O:
A:
P:

 PENGKAJIAN KALA IV
1. Mulai jam………………………………………………………
2. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit, Suhu……. oC, P……….x / menit
3. Kontraksi uterus………………………………………………..
4. Perdarahan…………….ml, karakteristik………………………
5. Bonding ibu dan bayi…………………………………………..
6. Tindakan……………………………………………………….

PENGKAJIAN BIO-PSIKOSOSIAL MENURUT CALISTA ROY :

Pengkajian ibu bersalin Calista Roy
A. Kebutuhan Fisiologis
Aktivitas dan istirahat
Nutrisi
Eliminasi
Cairan dan Elektrolit
Oksigen
Proteksi
Pengaturan Suhu
 Pengaturan Sistem Endokrin
Fungsi Neurologis

B. Konsep diri yaitu

• gambaran diri
• ideal diri
C. Fungsi peran
D. Interdependend (kemandirian)
 BAYI
1. Bayi lahir tanggal / jam…………………………………………
2. Jenis kelamin……………………………………………………
3. Nilai APGAR……………………………………………………
4. BB / PB / lingkar kepala bayi……...gram……..cm…………cm
5. Karakteristik khusus bayi………………………………………
6. Kaput : suksedaneum / cephalhematom
7. Suhu………………..o C
8. Anus : berlubang / tertutup
9. Perawatan tali pusat : ………………………………………………
10. Perawatan mata : …………………………………………………..

SYAIR OBSTETRI
CONTOH SYAIR OBSTETRI
(Ini bukan format, salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien).
Tanggal/jam Keterangan
Jam………….. S:
.  Mules-mules bertambah sering
 Klien ingin meneran
O:
 Status generalis : dbn
 Status obstetric : tfu…..jbpx, pu ki/ka, presentasi kepala, djj….. x/ menit, kuat,
teratur, TBJ………gr.
 His 2 – 3 x/10”/50”/kuat/relaksasi baik
 PD : pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, ketuban + / -, kepala H III / IV, uuk
 kidep / kadep , tidak ada hambatan jalan lahir, blood slym (+).
A:
 Ibu partus kala II, G…A…P…
 Janin hidup, presentasi kepala, tunggal / gemelli
P:
 Pecahkan ketuban
 Pimpin meneran
Jam………….. Ketuban dipecahkan,
. Warna……….jumlah……..cc, congkap bau………….
Jam………….. Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun menurut jalan lahir,
sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum minimal (dilakukan
episiotomi medio lateral sesuai indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal.
Berturut-turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala. Kepala mengadakan
paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir bahu depan dan
belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh kaki.
Jam…………. Lahir bayi : laki-laki / perempuan
Berat ….gram, PB…..cm, A/S………….
Jam………….. Lahir plasenta :
 Spontan, lengkap
 Berat………gr, ukuran……..x………x ……… cm
 Panjang tali pusat ………….cm
 Insersio……………cm
 Robekan………………

Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai indikasi).

Kemudian dilakukan perineografi dengan beberapa simpul cat-gut.

ANALISA DATA KALA IV

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM
KALA IV

PERENCANAAN KALA IV
NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI
HASIL
KALA IV

PELAKSANAAN KALA IV
NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
 KALA IV

EVALUASI KALA IV
NO/HR/TGL DX EVALUASI
KALA IV S:
O:
A:
P: