PERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : ……………… Tanggal pengkajian : ………………

NPM : ……………… Ruangan / RS : ………………
DATA UMUM KLIEN
1. Initial klien
2. Usia
3. Status perkawinan
4. Pekerjaan
5. Pendidikan terakhir
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
Jenis Keadaan Bayi Waktu
No Tahun Penolong Jenis Masalah Kehamilan
Persalinan Lahir
1.
2.
3.
4.
5.
Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama : ………………

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB
Riwayat Kehamilan Saat Ini
HPHT : ………… Taksiran partus : …………
BB sebelum hamil : ………… TD sebelum hamil : …………

Letak/Presentasi
TD BB / TD TFU DJJ Usia Gestasi Keluhan Data Lain
Janin
PENGKAJIAN BIO-PSIKOSOSIAL MENURUT CALISTA ROY :
Pengkajian ibu bersalin Calista Roy
A. Kebutuhan Fisiologis
Aktivitas dan istirahat
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama……….jam, frekuensi………..
Pola tidur saat ini : ……………………………………………
Keluhan ketidaknyamanan : ya / tidak, lokasi………………….
Sifat ………………..; intensitas………………………………
Nutrisi
Asupan nutrisi :...............nafsu makan : baik / kurang / tidak ada
Asupan cairan : ……………………………………….
Masalah khusus: ……………………………………….
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK : ……………………
BAB : kebiasaan BAB : ……………………
Masalah khusus : ……………………………………….
Cairan dan Elektrolit
Oksigen
Proteksi
Pengaturan Suhu
Pengaturan Sistem Endokrin
Fungsi Neurologis

B. Konsep diri yaitu

• gambaran diri
• ideal diri
• Fungsi peran
C. Interdependend (kemandirian)..............................................................................
D. Budaya (kaitannya dengan kepercayaan dan adat yang berlaku di masyarakat pada ibu hamil
kaitannya dengan pantangan-pantangan)
............................................................................................................................. ...
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : G …… P……A……H……minggu
Keadaan umum : ………… Kesadaran................BB / TB……kg/cm
Tanda vital :
Tekanan darah …………mmHg. Nadi…………Suhu..............o C
Pernafasan......................x / menit
Kepala leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus: ……………………………………….
Dada

Jantung :
Paru :
Payudara :
Puting susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah khusus: ……………………………………….
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uterus : ………. Cm Kontraksi : ya / tidak
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
kiri : punggung/bagian/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong
penurunan kepala :
sudah/belum Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi
Lineanigra
Striae
Fungsi pencernaan
 Masalah khusus : ……………………………………….
Perineum dan Genital
Vagina : varises : ya / tidak
Kebutuhan : ………….
Keputihan : ………….
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Hemorrhoid derajat lokasi
berapa lama nyeri : ya / tidak
Masalah khusus : ……………………………………….
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya / tidak, lokasi ………….
Varises : ya / tidak, lokasi………….
Ekstremitas bawah
Edema : ya / tidak, lokasi ………….
Varises : ya / tidak, lokasi………….
Reflek patela : + / - jika ada : +1 / +2 / +3
Masalah khusus : ……………………………………….
Istirahat dan kenyamanan
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ……………………………………….
Latihan / senam : ……………………………………….
Masalah khusus : ……………………………………….
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ……………………………………….
Penerimaan terhadap kehamilan : …………………………………
Masalah khusus : ……………………………………….
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Persiapan persalinan :
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
 Perawatan payudara
Obat-obatan yang dikosumsi saat ini

Hasil Pemeriksaan Penunjang

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Perencanaan Kunjungan Rumah :
………………………………………………………………………………….
ANALISA DATA

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM

PERENCANAAN
NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI
HASIL

PELAKSANAAN

NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD

EVALUASI
NO/HR/TGL DX EVALUASI
KALA S:
O:
A:
P:
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : ……………… Tanggal pengkajian : ………………

NPM : ……………… Ruangan / RS : ………………

I. DATA UMUM
Inisial klien : ………(…th) Nama suami : ……………(….th)
Pekerjaan : ……………… Pekerjaan : ………………
Pendidikan terakhir : …………… Pendidikan terakhir : ……………
Agama : ……………… Agama : ………………
Suku Bangsa : ………………
Status Perkawinan : ……………
Alamat : ……………………………………………………………

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB / BB.............................................cm / kg
2. BB sebelum hamil............................kg
3. Masalah kesehatan khusus : ………………
4. Obat-obatan : ………………
5. Alergi (obat/ makanan /bahan tertentu) : ………………
6. Diet khusus : ………………
7. Alat bantu yang digunakan
Gigi tiruan / kacamata / lensa kontak / alat dengar )*
8. Lain-lain, sebutkan : ………………
9. Frekuensi BAK, masalah : ………………
10. Frekuensi BAB, masalah : ………………
11. Kebiasaan waktu tidur : ………………

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya / tidak) :
2. Status obstetrik : G……P……A……H……minggu
3. HPHT : ……………… Taksiran partus………………
4. Jumlah anak di rumah : ………………
No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
kelamin
1.
2.
3.
4.
5.
6.

5. Mengikuti kelas prenatal : (ya / tidak) ………………

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ………………
7. Masalah kehamilan yang lalu : ………………
8. Masalah kehamilan sekarang : ………………
9. Rencana KB : ………………
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI/ lainnya………………
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi / pernafasan / manfaat ASI / cara memberi minum botol / senam nifas / metoda KB /
perawatan perineum / perawatan payudara, lain-lain : jelaskan
………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami / teman / orangtua )*
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : ………………

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran per vaginam) : tgl / jam …...
………………
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) ……
………………
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin………………..
………………
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan.....................kg
Tanda vital : TD……mmHg. Nadi……x / menit Suhu........oC
P...............x / menit
Kepala dan leher
(normal / tidak) …………………………………………………………...
 Jantung…………………………………………………………………….
Paru-paru………………………………………………………………….
Payudara…………………………………………………………………..
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) ……………………
Kontraksi………………………………DJJ………………
Ekstremitas (edema / tidak) ………………………………………………
Refleks ……………………………………………………………………
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ……………… oleh ………………
Hasil………………………………………………………………………
6. Ketuban (utuh / pecah), jika sudah pecah
Tgl / jam ……………… warna
………………
7. Laboratorium : ……………………………………………………………

V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp………………
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang………………
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang………………
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang………………

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal……………………… Jam………………………
2. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit, Suhu…….oC, P...........x / menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen ………………
4. Hasil pemeriksaan dalam ………………
5. Persiapan perineum………………
6. Dilakukan klisma (ya / tidak), jelaskan ………………
7. Pengeluaran pervaginam ………………
8. Perdarahan pervaginam (ya / tidak), jelaskan………………
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) ………………
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ………………
11. Status janin (hidup / tidak, jumlah, presentasi) ………………
PENGKAJIAN BIO-PSIKOSOSIAL MENURUT CALISTA ROY :
Pengkajian ibu bersalin Calista Roy
A. Kebutuhan Fisiologis
Aktivitas dan istirahat
Nutrisi
Eliminasi
Cairan dan Elektrolit
Oksigen
Proteksi
Pengaturan Suhu
Pengaturan Sistem Endokrin
Fungsi Neurologis
E. Konsep diri yaitu
• gambaran diri
• ideal diri
• Fungsi peran
F. Interdependend (kemandirian)..............................................................................
G. Budaya ( kaitannya dengan kepercayaan dan adat yang berlaku di masyarakat pada ibu
bersalin)..........................................................................................................

II. KALA PERSALINAN

 PENGKAJIAN KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal……………… jam ………………
2. Tanda dan gejala : ………………
3. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit, Suhu…….oC, P...........x / menit
4. Lama kala I …………..jam…………..menit..................detik
5. Keadaan psikososial………………………………………………
6. Kebutuhan khusus klien…………………………………………..
7. Tindakan : …………………………………………………………
…………………………………………………………………….
8. Pengobatan : ………………………………………………………
…………………………………………………………………….
 9. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal / Kontraksi Uterus DJJ Ket.
jam

ANALISA DATA KALA I

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM

KALA I

PERENCANAAN KALA I

NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI

HASIL
KALA I

PELAKSANAAN KALA I

NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD

KALA I

EVALUASI KALA I
NO/HR/TGL DX EVALUASI
KALA I S:
O:
A:
P:
  PENGKAJIAN KALA II
1. Kala II dimulai: tanggal……………… jam ………………
2. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit, Suhu…….oC, P...........x / menit
3. Lama kala II …………..jam…………..menit..................detik
4. Tanda dan gejala………………………………………………….
5. Jelaskan upaya meneran………………………………………….
6. Keadaan psikososial………………………………………………
7. Kebutuhan khusus ………………………………………………..
8. Tindakan : …………………………………………………………

 CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : ………………………………………………
2. Nilai APGAR menit I…………. menit V…………………
3. Perineum (utuh / episiotomi / ruptur), jika ruptur, tingkat………
4. Bonding ibu dan bayi……………………………………………
5. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit, Suhu…….oC, P...........x / menit
6. Pengobatan……………………………………………………….

ANALISA DATA KALA II

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM

KALA II

PERENCANAAN KALA II

NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI

HASIL
KALA II

PELAKSANAAN KALA III

NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
KALA II
 EVALUASI KALA II
NO/HR/TGL DX EVALUASI
KALA II S:
O:
A:
P:

 CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : ………………………………………………
2. Nilai APGAR menit I…………. menit V…………………
3. Perineum (utuh / episiotomi / ruptur), jika ruptur, tingkat………
4. Bonding ibu dan bayi……………………………………………
5. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit, Suhu…….oC, P...........x / menit
6. Pengobatan……………………………………………………….

 PENGKAJIAN KALA III

1. Tanda dan gejala……………………………………………
2. Plasenta lahir jam …………………………………………..
3. Cara lahir plasenta…………………………………………..
4. Karakteristik plasenta :
Ukuran………cm x ……… cm x............cm
Panjang tali pusat.......................cm
Jumlah pembuluh darah : ………arteri...........vena
Kelainan : ………………………
5. Perdarahan.......................ml
6. Keadaan psikososial……………………………………………
7. Kebutuhan khusus……………………………………………..
8. Tindakan………………………………………………………..
9. Pengobatan……………………………………………………..
 ANALISA DATA KALA III

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM

KALA III
PERENCANAAN KALA III

NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI

HASIL
KALA III

PELAKSANAAN KALA III

NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD

KALA III

EVALUASI KALA III

NO/HR/TGL DX EVALUASI
KALA III S:
O:
A:
P:

 PENGKAJIAN KALA IV
1. Mulai jam………………………………………………………
2. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit, Suhu…….oC, P...........x / menit
3. Kontraksi uterus………………………………………………..
4. Perdarahan…………….ml, karakteristik………………………
5. Bonding ibu dan bayi…………………………………………..
6. Tindakan……………………………………………………….
 BAYI
1. Bayi lahir tanggal / jam…………………………………………
2. Jenis kelamin……………………………………………………
3. Nilai APGAR……………………………………………………
4. BB / PB / lingkar kepala bayi……...gram……..cm..............cm
5. Karakteristik khusus bayi………………………………………
6. Kaput : suksedaneum / cephalhematom
7. Suhu....................... o C
8. Anus : berlubang / tertutup
9. Perawatan tali pusat : ………………………………………………
10. Perawatan mata : …………………………………………………..

SYAIR OBSTETRI

CONTOH SYAIR OBSTETRI

(Ini bukan format, salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien).

Tanggal/jam Keterangan
Jam…………... S :
 Mules-mules bertambah sering
 Klien ingin meneran

O:
 Status generalis : dbn
 Status obstetric : tfu…..jbpx, pu ki/ka, presentasi kepala, djj….. x/ menit, kuat,
teratur, TBJ………gr.
 His 2 – 3 x/10”/50”/kuat/relaksasi baik
 PD : pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, ketuban + / -, kepala H III / IV,
uuk kidep / kadep , tidak ada hambatan jalan lahir, blood slym (+).

A:
 Ibu partus kala II, G…A…P…
 Janin hidup, presentasi kepala, tunggal / gemelli

P:
 Pecahkan ketuban
 Pimpin meneran
Jam…………... Ketuban dipecahkan,
Warna……….jumlah……..cc, congkap bau………….
 Jam………….. Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun menurut jalan
lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum minimal
(dilakukan episiotomi medio lateral sesuai indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal.
Berturut-turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala. Kepala
mengadakan paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir bahu depan
dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh kaki.
Jam…………. Lahir bayi : laki-laki / perempuan
Berat ….gram, PB…..cm, A/S………….
Jam………….. Lahir plasenta :
 Spontan, lengkap
 Berat………gr, ukuran……..x………x ……… cm
 Panjang tali pusat................cm
 Insersio..................cm
 Robekan………………

Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai indikasi).

Kemudian dilakukan perineografi dengan beberapa simpul cat-gut.

ANALISA DATA KALA IV

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM

KALA IV

PERENCANAAN KALA IV
NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI
HASIL
KALA IV

PELAKSANAAN KALA IV
NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
KALA IV

EVALUASI KALA IV

NO/HR/TGL DX EVALUASI
KALA IV S:
O:
A:
P:
  PENGKAJIAN KALA I
LAPORAN OBSERVASI PERSALINAN
1. Mulai persalinan : tanggal……………… jam ………………
2. Tanda dan gejala : ………………
3. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit, Suhu…….oC, P...........x / menit
4. Lama kala I …………..jam…………..menit..................detik
5. Keadaan psikososial………………………………………………
6. Kebutuhan khusus klien…………………………………………..
7. Tindakan : …………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
8. Pengobatan : ………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
9. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal / Kontraksi Uterus DJJ Ket.
jam

 PENGKAJIAN KALA II
1. Kala II dimulai: tanggal……………… jam ………………
2. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit, Suhu…….oC, P...........x / menit
3. Lama kala II …………..jam…………..menit..................detik
4. Tanda dan gejala………………………………………………….
5. Jelaskan upaya meneran………………………………………….
6. Keadaan psikososial………………………………………………
7. Kebutuhan khusus ………………………………………………..
8. Tindakan : …………………………………………………………
SYAIR OBSTETRI

CONTOH SYAIR OBSTETRI

(Ini bukan format, salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien).

Tanggal/jam Keterangan
Jam…………... S :
 Mules-mules bertambah sering
 Klien ingin meneran

O:
 Status generalis : dbn
 Status obstetric : tfu…..jbpx, pu ki/ka, presentasi kepala, djj….. x/ menit, kuat,
teratur, TBJ………gr.
 His 2 – 3 x/10”/50”/kuat/relaksasi baik
 PD : pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, ketuban + / -, kepala H III / IV,
uuk kidep / kadep , tidak ada hambatan jalan lahir, blood slym (+).

A:
 Ibu partus kala II, G…A…P…
 Janin hidup, presentasi kepala, tunggal / gemelli

P:
 Pecahkan ketuban
 Pimpin meneran
Jam…………... Ketuban dipecahkan,
Warna……….jumlah……..cc, congkap bau………….
Jam………….. Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun menurut jalan
lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum minimal
(dilakukan episiotomi medio lateral sesuai indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal.
Berturut-turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala. Kepala
mengadakan paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir bahu depan
dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh kaki.
Jam…………. Lahir bayi : laki-laki / perempuan
Berat ….gram, PB…..cm, A/S………….
 Jam………….. Lahir plasenta :
 Spontan, lengkap
 Berat………gr, ukuran……..x………x ……… cm
 Panjang tali pusat................cm
 Insersio..................cm
 Robekan………………

Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai indikasi).

Kemudian dilakukan perineografi dengan beberapa simpul cat-gut.
 CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : ………………………………………………
2. Nilai APGAR menit I…………. menit V…………………
3. Perineum (utuh / episiotomi / ruptur), jika ruptur, tingkat………
4. Bonding ibu dan bayi……………………………………………
5. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit, Suhu…….oC, P...........x / menit
Pengobatan……………………………………………………….
Tabel pemantauan kala IV:
Jam Ke Waktu Tensi Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarahan
kemih
1

2
 PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : ……………… Tanggal pengkajian : ………………

NPM : ……………… Ruangan / RS : ………………

DATA UMUM KLIEN

1. Intial klien Initial suami
2. Usia Usia
3. Status perkawinan Status perkawinan
4. Pekerjaan Pekerjaan
5. Pendidikan terakhir Pendidikan terakhir

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Tipe Jenis BB Keadaan Bayi Masalah
No Tahun Penolong
Persalinan Kelamin Lahir Waktu Kehamilan
1.
2.
3.
4.
5.

Pengalaman menyusui : ya / tidak berapa lama :

Riwayat Kehamilan Saat ini

1. Berapa kali periksa saat hamil
2. Masalah kehamilan

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu) / Tindakan (EF, EV)
…… SC a/i…………….. Tgl / jam : ………………….
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB / PB :…….gram/…….cm A/S………..
3. Perdarahan.............................cc
4. Masalah dalam persalinan
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB

PENGKAJIAN BIO-PSIKOSOSIAL MENURUT CALISTA ROY :

Pengkajian ibu bersalin Calista Roy
A. Kebutuhan Fisiologis
Aktivitas dan istirahat
Nutrisi
Eliminasi
Cairan dan Elektrolit
Oksigen
Proteksi
Pengaturan Suhu
Pengaturan Sistem Endokrin
Fungsi Neurologis
H. Konsep diri yaitu
• gambaran diri
• ideal diri
• Fungsi peran
I. Interdependend (kemandirian)
J. Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ………………………………………………
Penerimaan terhadap bayi : ………………………………………..
Masalah khusus: ………………………………………………….
K. Kemampuan menyusui : ………………………………………………….
L. Sosial Budaya ( kepercayaan yang bertentang dengan kesehatan kaitannya dengan budaya yang
berlaku pada ibu nifas seperti pantangan-pantangan ).........................
..........................................................................................................................
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : NH….P…..A.....Bayi rawat gabung : ya / tidak
Jika tidak alasan…………………………………………………….
Keadaan umum……………………Kesadaran……………………………
BB / TB : ……………………….. kg /...........................cm
Tanda vital
Tekanan darah….mm Hg Nadi : ……x / menit Suhu…….o C
Penafasan.......................x/ menit
Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus : …………………………………………………

Dada

Jantung
Paru
Payudara
Puting susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus: …………………………………………………
Abdomen
Involusi Uterus
Fundus uterus…………..kontraksi…………posisi………
Kandung kemih
Diastasis rektus abdomis……x ……… cm
Fungsi pencernaan
Masalah khusus:………………………………………………….
Perineum dan Genital
Vagina : integritas kulit….edema…memar….ruptur…hematom…..
Perineum : utuh / episiotomi/ruptur

Tanda REEDA
R : kemarahan Ya / tidak
E : bengkak : ya/tidak

E : echimosis: Ya / tidak
D : discharge : Serum/pus/darah/ tidak ada
A : aproximate : Baik/tidak
Kebersihan ………………………………………
Lokia Jumlah
Jenis / warna
Konsistensi
Bau
Hemorrhoid : derajat………………lokasi…………………
Berapa lama......................nyeri : ya / tidak
Masalah khusus: ……………………………………………..
Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema : ya / tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya / tidak, lokasi…………………………
Varises : ya / tidak, lokasi…………………………
Tanda Homan : + / -
Masalah khusus: ……………………………………………….
 Obat-obatan
Hasil Pemeriksaan Penunjang

ANALISA DATA

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM

PERENCANAAN

NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI

HASIL

PELAKSANAAN

NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD

EVALUASI
NO/HR/TGL DX EVALUASI
S:
O:
A:
P:
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : ……………… Rumah Sakit : ………………

Nama ayah – ibu : ……………… Tanggal pengkajian : ………………
Alamat : ……………… Jam pengkajian : ……………...

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

Tahun BB Jenis
No Sex Keadaan Bayi Komplikasi Ket
Kelahiran Lahir Persalinan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

STATUS GRAVIDA
G……P……A……H……… Presentasi bayi………………..
Pemeriksaan antenata : teratur / tidak teratur
Komplikasi antenatal :…………………………

RIWAYAT PERSALINAN
BB / TB ibu : ………kg/ …….cm Persalinan di……………………………
Keadaan umum ibu……………... Tanda vital…………………….
Jenis persalinan..........................Proses persalinan :
Kala I......................jam
Indikasi : …………………………… Kala II......................menit
Komplikasi persalinan : ibu…………………..janin……………………….
Lamanya ketuban pecah……………….Kondisi ketuban………………..

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : ………………..jam……………….sex………………..
Kelahiran : tunggal / gemelli *)
 NILAI APGAR
Nilai
Tanda Jumlah
0 1 2
Denyut jantung [ ] O Tidak ada [ ] O < 100 [ ] O > 100
Usaha napas [ ] O Tidak ada [ ] O Lambat [ ] O Menangis kuat
Tonus otot [ ] O Lumpuh [ ] O Ekstremitas fleksi [ ] O Gerakan aktif
sedikit
Iritabilitas refleks [ ] O Tidak bereaksi [ ] O Gerakan sedikit [ ] O Reaksi melawan
Warna [ ] O Biru / pucat [ ] O Tubuh kemerahan [ ] O Kemerahan
tangan dan kaki biru
Ket : [ ] penilaian menit ke-1 O penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi……………………………………………………………..
Plasenta : Berat……………………Tali pusat : panjang………………………
Ukuran……………………………Jumlah pemb.darah……………………….
Kelainan…………………………..Kelainan………………………………….

PENGKAJIAN FISIK

Umur…………………hari.............................jam
Berat badan..............................g Mulut o Simetris
Panjang badan..........................cm o Palatum mole
Suhu........................................o C o Palatum durum
Lingkar kepala..........................cm o Gigi
Lingkar dada.............................cm Hidung
o Lubang hidung
Lingkar perut.............................cm o Keluaran cuping
o Pernapasan
Leher hidung
o Pergerakan leher
KEPALA TUBUH
Bentuk o Bulat o Warna Pink
o Lain-lain o Pucat
Kepala o Molding o Sianosis
o Kaput o Kuning
o Cephalhematom
Ubun-ubun Besar……………….. Pergerakan o Aktif
Kecil……………….. o Kurang aktif
Sutura……………….
Posisi……………….
Mata Posisi……………… Dada o Simetris
o Kotoran o Asimetris
o Perdarahan o Retraksi
o Seesaw
Telinga Posisi………………
Bentuk…………….
o Lubang telinga
o Keluaran
Jantung & o Normal STATUS NEUROLOGI
paru-paru o Ngorok
o Lain-lain
Bunyi napas………………….. Refleks o Tendon
Pernafasan......................x / menit (nilai o Moro
Denyut jantung................x / menit semua) o Rooting
o Mengisap
o Babinski
o Menggenggam
o Menangis
o Berjalan
o Tonus leher
Perut o Lembek NUTRISI o ASI
o Kembung Jenis o PASI
o Benjolan makanan o Lain-lain
Bising usus…
x/menit
Lanugo……………………………..
Vermix……………………………..
Mekonium………………………….
PUNGGUNG ELIMINASI
Keadaan o Simetris BAB pertama, tgl……….jam……..
punggung o Asimetris BAK pertama, tgl……….jam…….
o Pilonidal dimple
Fleksibilitas tul. o Kelainan……. TULANG
punggung
Genitalia laki- o Normal Lingkaran kepala...................cm
laki o Hypospadius dada.....................cm
o Epispadius perut....................cm
Testis……………
Perempuan DATA LAIN YANG MENUNJANG
Labia minora o Menonjol (Lab, psikososial, dll)
o Tertutup labia
mayor
Keluaran………….
o Kelainan
Anus o Kelainan………
EKSTREMITAS
Jari tangan o Kelainan………
Jari kaki o Kelainan………
Pergerakan o Tidak aktif KESIMPULAN
o Asimetris
o Tremor
o Rotasi paha
Nadi Brachial……………
Femoral……………
 Garis telapak kaki……………………..
Posisi Kaki……………..
Tangan…………….

* Bayi baru lahir yang dikaji berusia < 24 jam

ANALISA DATA

NO SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM

PERENCANAAN

NO/HR/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI

HASIL

PELAKSANAAN

NO/HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD

EVALUASI
NO/HR/TGL DX EVALUASI
S:
O:
A:
P:
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

A. IDENTITAS
1. Nama Pasien : Nama Suami :
2. Umur : Umur :
3. Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
4. Agama : Pendidikan :
5. Pendidikan : Pekerjaan :
6. Pekerjaan : Alamat :
7. Alamat :
8. Status Perkawinan :

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke Rumah Sakit :
2. Keluhan Utama saat ini :
3. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap
4. Faktor yang memperberat : ( ) mendadak
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
6. Diagnosa Medik :

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi :
1) Menarche :
2) Banyaknya :
3) HPHT :
4) Siklus : Teratur ( ) Tidak ( ) Lamanya :
5) Keluhan :

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

2. Riwayat Keluarga Berecana

a. Melakukan KB : ( ) ya ( ) tidak
b. Bila ya, jenis Kontrasepsi apa yang digunakan :
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
d. Masalah yang terjadi :

3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami ibu :
b. Pengobatan yang didapatkan :
c. Riwayat penyakit keluarga :
a) Penyakit Diabetes Militus : ………………………..
b) Penyakit Jantung : ………………
c) Penyakit Hipertensi : …………………..
d) Penyakit Lainnya : …………………………….
4. Riwayat Lingkungan
a) Kebersihan :
b) Bahaya :
c) Lainnya, sebutkan :

5. Aspek Psikososial
a) Presepsi ibu tentang keluhan/ penyakit :
b) Aspek keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupa sehari hari, bila
ya bagaimana :
c) Harapan yang ibu inginkan :
d) Siapa orang yang terpenting bagi ibu :
e) Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :
f) Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya ( ) tidak

6. Kebutuhan Dasar Khusus

1) Pola Nutrisi
a) Frekuensi Makan : x/hari
b) Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak ada nafsu
makan, Alasan :
c) Jenis makanan rumah :
d) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :

2) Pola Eliminasi
1) BAK
a) Frekuensi................kali
b) Warna :
c) Keluhan Saat BAK ........

2) BAB
a) Frekuensi : kali
b) Warna :
c) Bau :
d) Konsistensi :
e) Keluhan :

3) Pola Personal Hygiene

1) Mandi
a) Frekuensi............x/hari
b) Sabun : ( ) ya ( ) tidak

2) Oral Hygiene
a) Frekuensi............x/hari
b) Waktu : ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan

3) Cuci rambut
a) Frekuensi............x/hari
b) Shampo : ( ) ya ( ) tidak
4) Pola Istirahat dan Tidur
a) Lama tidur : jam/hari
b) Kebiasaan sebelum tidur :
c) Keluhan :

5) Pola Aktivitas dan Latihan

a) Kegiatan dalam pekerjaan.........................Jam/hari
b) Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
c) Olahraga Jenis
: Frekuensi :
d) Kegiatan waktu luang :
e) Keluhan dalam aktivitas :

6) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a) Merokok :
b) Minuman keras :
c) Ketergantungan obat :

7. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum..............Kesadaran
b) Tekanan darah...................mmHg
c) Pernapasan........x/mnt
d) Nadi..................x/mnt
e) Suhu................°C
f) .Berat Badan :…… Kg
g) Tinggi Badan :…… cm
h) Kepala
Bentuk :
Keluhan :
i) Mata
Kelopak Mata :
Gerakan mata :
Kongjungtiva :
Sclera :
Pupil : Akomodasi :
Lainnya, sebutkan :
j) Hidung
Reaksi alergi :
Sinus :
Lainnya, sebutkan :
k) Mulut dan Tenggorokan
Gigi :
Kesulitan menelan :
Lainnya, sebutkan :
l) Dada dan Axilla
Mammae : Aereola
mammae :
 Papila mammae :
Colostrum :
m) Pernapasan
Jalan napas :
Suara napas :
Menggunkan otot – otot pernapasan :
Lainnya, sebutkan :
n) Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical :
Irama :
Kelainan bunyi jantung :
Sakit dada hilang Timbul :
Lainnya, sebutkan :
o) Abdomen
Mengecil :
Linea dan Strae :
Luka bekas operasi :
Kontraksi :
Lainnya, sebutkan :
p) Genitourinary
Perineum :
Vesika urinaria :
Lainnya, sebutkan :
q) Ekstremitas (Integumen /
Muskoloskeletal) Turgor kulit :
Warna kulit :
Kontraktur pada persendian ekstremitas :
Kesulitan dalam pergerakan :
Lainnya, sebutkan :

D. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium :
2. Pemeriksaan USG :
3. Radiologi :
4. Terapi yang didapat :
 FORMAT RESUME
KEPERAWATAN
MATERNITAS

1. IDENTITAS
2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
3. PENGKAJIAN (data focus)
a. DATA SUBJEKTIF
b. DATA OBJEKTIF
 PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
c. TERAPI
d. DIET
4. ANALISA DATA
5. PENENTUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
6. INTERVENSI
7. IMPLEMENTASI
8. EVALUASI