Laporan Kasus

Profesi Maternitas
Nama Mahasiswa :

INTRANATAL

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………………………) (………………………..…...
………………………….)
 UNIVERSITAS FALETEHAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRATAL
Nama Mahasiswa : ………………………........ Tanggal pengkajian : ………………
NIM : ………………………………. RS/Ruangan : ……………

A. DATA UMUM
Inisial klien : ……………….(…….th ) Nama suami : …………. ( ……th )
Pekerjaan : ………………………………. Pekerjaan : ………………………..........
Pendidikan terakhir : ……………….. Pendidikan terakhir : ……
Agama : ………………… Agama : ……………………
Suku bangsa : ……………………..
Status perkawinan :……………….......
Alamat : ………………………

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB :………. cm/........kg
2. BB sebelum hamil................................................kg
3. Masalah kesehatan khusus : ………………………………………………………....
4. obat – obatan : …………………………………………………………………….....
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ……………………………………………..
6. Diet khusus : ………………………………………………………………………...
7. Alat Bantu yang di gunakan : Gigi tiruan / kaca mata / lensa kontak / alat dengar )*
8. Lain – lain, sebutkan : ……………………………………………………………
 9. Frekuensi BAK, masalah : …………………………………………………………
10. Frekuensi BAB, masalah : …………………………………………………………

11. Kebiasaan waktu tidur :

………………………………………………………

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang di rencanakan ( ya/tidak ):
2. Status obstetric : G ……… P ……….A ……….H ……. Minggu
3. HPHT : ………………………….. Taksiran partus : …………………………..
4. jumlah anak di rumah : …………………………………………………………...

Jenis Cara BB
No Keadaan Umur
kelamin lahir lahir
1
2
3
4
5
6

5. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak ) : ……………………………………

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :
………………………………………
7. Masalah kehamilan yang lalu :
………………………………………………………
8. Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………………
9. Rencana KB : ……………………………………………………………
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI/lainnya : ………………………………
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari) relaksasi / pernafasan / manfat
ASI / cara memberi minum botol / senam nifas / metoda KB / perawatan
 perineum/perawatan payudara, lain-lain : jelaskan
……………………………...................................................................
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami / teman / orang tua)*
13. Masalah dalam persalinan yang lalu :
……………………………………………..........

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : tgl/jam :
……………………....................................................
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
……………...................................................................
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin
……………………………………………….....................................................

4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan..........................kg
Tanda vital : TD …………mmHg, Nadi ………..x/menit, suhu...................o C
P...............................x/menit
Kepala dan leher ( normal/tidak ) ……………………………………………….......
Jantung ………………………………………………………………………....
Paru – paru ……………………………………………………………………....….
Payudara ……………………………………………………………....................….
Abdomen (secar umum dan pemeriksaan obstetric) …………………………….....
Kontraksi …………………………….DJJ ………………………………………....
Ekstremitas (edema/tidak) ………………………………………………..................
Refleks ……………………………………………………………………………...
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ……………………. Oleh
………………………... Hasil
:……………………………………………………………………………
 6. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah: tgl/jam.............................warna
……………………………………
7. Laboratorium :………………………………………………………………………

E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Pengahsilan keluarga setiap bulan : Rp
………………………………………….......
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : ……………………………………....
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarng :
…………………………………….....
4. Jelaskan respon sibling terhadap keahamilan sekarang : ………………….………

LAPORAN PERSALINAN

A. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : ………………………….. jam ……………………………………
2. Tanda – tanda vital : TD ……….mmHg, Nadi……….x/menit, suhu.............o C, P
……………… x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen …………………………………………………..
4. Hasil periksa dalam ………………………………………………………………….
5. Persiapan perineum ………………………………………………………………
6. Dilakukan klisma, (ya/tidak), jelaskan ………………………………………...........
7. Pengeluaran pervaginam ………………………………………………………….
8. Perdarahan pervaginanm (ya/tidak), jelaskan ………………………………….......
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) ……………………………........
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ………………………………….........….
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) ………………………………………
B. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal ……………………. Jam ……………………
2. Tanda dan gejala : ……………………………………………………………….
3. Tanda – tanda vital : TD ………….mmHg, Nadi ……. x/menit, suhu...........o C, P
…………….x/menit
4. Lama kala I ………………. Jam …………… menit.....................................detik
5. Keadaan psikososial ……………………………………………………………….
6. Kebutuhan khusus klien ……………………………………………………………
7. Tindakan :………………………………………………………………………….
1).…………………………………………………………………………………
8. Pengobatan : ……………………………………………………….....................
1).…………………………………………………………………………………
2).…………………………………………………………………………………
9. Observasi kemajuan persalinan :

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

KALA II
1. Kala II dimulai : tanggal : ………………………. Jam …………………………
2. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi …………x/menit, suhu..................o C,
P...................x/menit
3. Lama kala II ………………. Jam ……………menit....................................detik
4. Tanda dan gejala ………………………………………………………………….
5. Jelaskan upaya meneran …………………………………………………………..
6. Keadaan psikososial …………………………………………………………….....
7. Kebutuhan khusus …………………………………………………………………
8. Tindakan ……………………………………………………………………………

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : …………………………………………………………………...
2. Nilai APGAR menit I ………………….menit V ……………………………
3. Perineum (utuh/episotomi/rupture), jika rupture, tingkat ……………………..
4. Bonding ibu dan bayi …………………………………………………………….
5. Tanda – tanda vital: TD …………mmHg, Nadi ……….x/menit, suhu….........o C, P
…………….x/menit
6. Pengobatan …………………………………………………………………………
KALA III
1. Tanda dan Gejala ………………………………………………………………….
2. Plasenta lahir jam ……………………………………………………………………
3. Cara lahir plasenta ………………………………………………………………..
4. Karakteristik Plasenta :
Ukuran …………cmx………….cm x.....................cm
Panjang tali pusat.....................................................cm
Jumlah pembuluh darah : …………………….arteri......................................vena
Kelainan : …………………………………………………………………………
5. Perdarahan : ………………. ml, Karakteristik …………………………………..
6. Keadaan psikososial ……………………………………………………………….
7. Kebutuhan khusus …………………………………………………………………...
8. Tindakan …………………………………………………………………………..
9. Pengobatan ………………………………………………………………………..

KALA IV
1. Mulai jam …………………………………………………………………………
2. Tanda – tanda vital : TD ………mmHg, Nadi ………x/menit, Suhu................o C P
…………..x/menit
3. Kontraksi uterus ………………………………………………………………….
4. Perdarahan ………………. Ml, karakteristik ……………………………………
5. Bonding ibu dan bayi ……………………………………………………………….
6. Tindakan …………………………………………………………………………..

BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ………………………………………………………
2. Jenis kelamin …………………………………………………………………….
3. Nilai APGAR ………………………………………………………………………
4. BB/PB/lingkar kepala bayi ……………….gram…………….cm....................cm

5. Karakteristik khusus bayi …………………………………………………………

6. Kaput : suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu......................................o C
8. Anus : berlubang / tertutup
9. Perawatan mata ……………….
 10

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

0 1 2 3
11
 12

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.

PRIORITAS MASALAH
1.
 13

RENCANA KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi
1 2 3 4
 14

TABEL IMPLENTASI

Nama Pasien : DiagnosaMedis:

No RekamMedis : Ruang :

Tanggal Implementasi Paraf

Jam
 15

TABEL EVALUASI

Nama Pasien : Diagnosa Medis:

No RekamMedis : Ruang :

Tanggal Evaluasi Paraf

Jam