Nama Mahasiswa : Isnan Okta Nur Zaki Tanggal Pengkajian : 28 November 2022

NIM : I4B022022 Ruangan/RS : Ruang Bougenvil RSGT

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny T
2. Tempat/tgl lahir/umur : Purbalingga, 8 Agustus 1981/ 41 Tahun
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : Menikah
5. Pendidikan terakhir : Sarjana
6. Pekerjaan : Guru
7. Alamat : Gandasuli RT02/02
8. Suku bangsa : Jawa
9. Diagnosa medis : AUB
10. Nomor RM/CM : 409403
11. Tanggal masuk RS : 26 November 2022

II. PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Purwono
2. Umur : 46 Tahun
3. Pendidikan terakhir : Sarjana
4. Pekerjaan : Guru
5. Alamat : Gandasuli
6. Hubungan dengan pasien : Suami

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
I. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama :
Saat masuk RS :
Saat Pengkajian :
2. Riwayat penyakit dahulu
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit keluarga
II. RIWAYAT OBSTETRI
1. Menarche umur :
2. Banyaknya :
 3. Siklus :
4. Lamanya :
5. Keluhan :
6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu :

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah

Persalinan kelamin lahir Bayi Kehamilan
Waktu
lahir

III. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ………………………………….…

IV. Riwayat Lingkungan

Kebersihan : ………………………………………………….
Bahaya : ………………………………………………….
Lainnya sebutkan : ………………………………………………….

V. Aspek Psikososial :
a. Persepsi pasien tentang keluhan / penyakit: …………………………………………...
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ? bila ya
bagaimana …………………………………..……………………………….
c. Harapan yang pasien inginkan :…………………..……………………………………
d. Pasien tinggal dengan siapa………………………………..…………………………..
e. Siapa orang yang terpenting bagi pasien………………….…………………………...
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini …….…………………………...

VI.Kebutuhan Dasar Khusus :

1. Pola nutrisi
2. Frekwensi makan...............................................x/hari
3. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alasan …………………………..
 c. Jenis makanan rumah : ………………………………………………………….
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ………………………………...

2. Pola eliminasi
BAK
2. Frekwensi................................................Kali
b. Warna : …..…………………..
c. Keluhan saat BAK : ……………………………………………………….
BAB
a. Frekwensi...........................................kali
b. Warna : ……………………
 c. Bau : ……………………………………………………….
d. Konsistensi : …………………………………………………………
e. Keluhan : …………………………………………………………………

3. Pola Personal Hygiene

2. Mandi
Frekwensi.........................................x/hari
Sabun : ( ) ya ( ) tidak
3. Oral hygiene
Frekwensi.........................................x/hari
Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) setelah makan
4. Cuci rambut
Frekwensi..........................................x/hari
Shampo :( ) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur...................................................Jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur : ………………………………………………….
Keluhan : ………………………………………………………………….

5. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : ……………………………………………………..
Waktu bekerja :( ) pagi ( ) Sore ( ) Malam
Jenisnya : ………………………………………………………………….
Frekwensi : ………………………………
Kegiatan waktu luang : ………………………….
Keluhan dalam aktifitas : …………………………………………………

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : ……………………………………..
Minuman keras : ……………………………………..
Ketergantungan : ……………………………………..

7. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………….
Tekanan darah : ………………… Nadi.................................x/menit
Respirasi : …………………. Suhu..................................x/menit
Berat badan : ……………… kg Tinggi badan..........................cm
Head To Toe
Kepala, mata, kuping, hidung dan tenggorokan :
Kepala : Bentuk …………………………………………
Keluhan : ……………………………………….

Mata :
Konjungtiva : ………………………………………………….
Sklera : ………………………………………………….
Pupil : ………………………………………………….
Akomodasi : ………………………………………………….
Lainnya sebutkan : ………………………………………………….

Hidung :
 Reaksi alergi : ……………………………………………….
Sinus : ………………………………………………….
Lainnya sebutkan : ………………………………………………….

Mulut dan Tenggorokan :

Gigi geligi : ………………………………………………….
Kesulitan menelan : ………………………………………………….
Lainnya sebutkan : ………………………………………………….

Dada dan Axilla

Mammae : ………………………………………………….

Pernafasan
Jalan nafas : ………………………………………………….
Suara nafas : ………………………………………………….
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ……………………………..
Lainnya sebutkan : ………………………………………………….

Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : ………………………………………….
Irama : ………………………………………….
Kelainan bunyi jantung : ………………………………………….
Sakit dada : ………………………………………….
Lainnya sebutkan : ………………………………………….

Abdomen
massa……………………………, jaringan parut……………………….
Distensi………………………., peristaltic…….………………………...

Genitourinary :
keputihan……………….., perdarahan….....................,
Perineum : ………………………………………………….
Vesika urinaria : ………………………………………………….
Lainnya sebutkan : ………………………………………………….

Ekstremitas ( Integumen/Muskuloskletal )
Turgor kulit : ………………………………………………………….
 Warna kulit : ………………………………………………………….
Kontraktur pada persendian ekstremitas : ………………………………
Kesulitan dalam pergerakan : …………………………………………...
Lainnya sebutkan : ……………………………………………………...

VII. Data Tambahan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………

VIII. Profil keluarga

1. Pendukung keluarga …………………………………………………………
.....................................................................................................................................
 2. Tipe rumah dan komunitas ………………………………………………………
.....................................................................................................................................
3. Jumlah anak ………………………………………………………
4. Tingkat sosial ekonomi…………………………………………………………
.....................................................................................................................................

IX. Data Penunjang

1. USG : ………………………………………………………….
2. Rontgen : ………………………………………………………….
2. Pemeriksaan laboratorium
Tgl & jenis pemeriksaan Nilai normal & Satuan Hasil & satuan

3. Terapi (kalau ada)

Tanggal Jenis terapi/dosis Indikasi

C. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

S: (data subjektif)
O: (data objektif)
D. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1.
2.
3.
4.

E. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN

F. Implementasi
NO HARI/ JAM DX IMPLEMENTASI RESPON
TANGGAL
G. Evaluasi

NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI (SOAP)

TANGGAL KEPERAWATAN