KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang mengkaji : NIM :

Unit : Elisabeth G …………................... Tgl. Pengkajian : 5 September 2023

Ruang / Kamar : 408………………………................ Waktu Pengkajian : 13.00 ………...
Tgl. Masuk RS : 3 mei 2023......... Auto Anamnese :

Allo Anamnese : : ………………
I. IDENTIFIKASI
KLIEN
Nama Initial : …… Tn. J………………………………………………………………
Tempat / tgl lahir ( umur ) : Timika 6 mei 1976 (47)…………
Jenis kelamin :  Laki – laki Perempuan

Status Perkawinan : kawin ……………………………………………………………………

Jumlah Anak : 1 ……………………………………………………………………
Agama / Suku : Kristen Protestan……………………………………………………………
Warga negara : Indonesia Asing
Bahasa yang digunakan : Indonesia

 Daerah …………………………………………………….………
Asing …………………………………………………….………..
Pendidikan : SMP…………………………………………………………………………
Pekerjaan : Petani……………………………………………………………
Alamat Rumah : papua, desa mantri jaya …………

PENANGGUNG JAWAB
Nama : …………Ny. A……………………………………………
Alamat : papua desa mantri jaya
Hubungan dengan klien : istri

II. DATA MEDIK

A. Dikirim Oleh : UGD  Dokter praktek
B. Diagnosa Medik :
Saat Masuk : Malignant neoplasm of larynx, tracheostomy mal fungtion 128 hari
Saat pengkajian :
Ca Laring St 4
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan : Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi tubuh ……………………/ pucat /
Cyanosis / sesak napas / penggunaan alat medik...................................................
Lain – lain :

B. TANDA – TANDA VITAL :

1. Kesadaran
Kualitatif :  Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Soporocomatous
Kuantitatif:
Skala Coma Glasgow : Respon Motorik : ………..6............ Jumlah
Respon Bicara : ………....5............
15
Respon Membuka mata : ………......4..........
 Kesimpulan : pasien sadar penuh
Flaping Tremor / asterixis Positif Negatif
2. Tekanan darah : ………120/80……….. mm Hg
MAP : 93,33 mm Hg
Kesimpulan : normal (70-100)
3. Suhu : ……37,3…… C 0
Oral Axilliar Rectal
1. Nadi : HR : ……75………………..
2. Pernapasan : Frekuensi ………20….. x / menit
Irama :  Teratur Kusmaull Cheysnes - Strokes
Jenis :  Dada Perut

C. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ………………… Cm
2. Lipat Kulit Triceps : ………………… Cm
3. Tinggi Badan : ……158……… Cm Berat Badan : ………56….. Kg
I.M.T ( Indeks Masa Tubuh ) : ………………22,48…………. Kg / m 2

Kesimpulan :
Catatan :
………………………………………………………………………......................

D. GENOGRAM :
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi, reaksi alergi :

Kapan Catatan

Tracheostomy Febuari 2023

Kapan Catatan

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan kegiatan setiap harinya bekerja dikebun miliknya yang ada di belakang
rumah. Pasien bekerja dari jam 6 pagi hingga jam 12 dan dilanjutkan jam 3 sore hingga jam 5 sore.
Pasien mengatakan jarang sakit, ketika sakit misalnya batuk, pilek dan demam dalam waktu 3 hari
belum reda dengan obat yang tersedia dirumah (obat warung) pasien segera ke klinik terdekat untuk
diperiksa dan minum obat. Jarak klinik yang paling dekat dari rumah pasien sekitar 15-20 menit jika
naik motor. Pasien tidak mengkonsumsi vitamin atau obat khusus. Pasien tidak meminum alkohol dan
merokok seminggu maximal 1 bungkus, lingkungan rumah bersih dan ventilasi untuk sirkulasi udara
cukup terdapat 2 jendela di depan rumah dan setiap pintu setiap pagi hari setelah keluarga bangun
dibuka semua dan ditutup kembali ketika semua akan berkebun.

b. Keadaan sejak sakit :

pasien mengatakan gejala awal yang dirasakan tenggorokannya nyeri seperti ditusuk-tusuk, susah
nafas, sulit menelan, suara menjadi serak dan hampir hilang sejak 9 bulan. Gejala penyakit yang di
rasa tidak kunjung sembuh akhirnya pasien ke RS lalu di beri obat dan tidak ada perubahan. Pasien
merasakan suaranya lama kelamaan menjadi hilang dan tidak bisa menelan sejak bulan januari tahun
2023. Pasien di rujuk ke Rumah Sakit besar di kota timika yang diharuskan memasang tracheostomi
karena pasien mengalami sesak nafas. Setelah operasi tracheostomi, pasien tidak nyaman dengan alat
tube tracheostomy lalu pasien sendiri mencabut tube dan akhirnya di rujuk ke RSSC dan dilakukan
pemasangan trakaeostomi yang kedua supaya bisa nafas. Pasien mengatakan setelah operasi masih
tetap sulit menelan dan suara benar-benar hilang, batuk menjadi susah dan sputum susah keluar.
Pasien mengatakan tidak mandi karena dingin dan hanya menggosok gigi saja 2x sehari, tidak
berganti baju karena baju yang di bawa kesini tidak banyak.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Terdapat luka basah yang sudah mulai kering dibagian leher sekitar tracheostomi akibat iritasi karena
sering di garuk pasien. Terpasang tracheostimi pasien batuk tidak efektif, terdapat lendir yang menumpuk
di tracheostomi berwarna putih keruh. Pasien tidak mandi sejak awal dirawat inap.
 Kebersihan rambut : kotor
Kulit kepela : kotor
Kebersihan kulit : kotor
Higiene rongga mulut : bersih
Kebersihan genetalia : ………………………………………………………………….........
Kebersihan anus : …………………………………………………………………....
Tanda / Scar Vaksinasi : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan makan 3x sehari yaitu pagi, siang, dan malam dengan porsi 1x makan habis.
Nafsu makan pasien meningkat bila istrinya memasak sayur-sayuran hijau. Pasien makan apa saja
dari hasil kebun yang dimasak istrinya dan tidak pernah membeli makanan jadi. Pasien minum sehari
kurang lebih 2 liter per hari dengan minum air putih dan teh jarang membeli minuman kemasan.
Tidak ada diit khusus
b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan dengan adanya keluhan sulit menelan jadi diberikan diit makanan lembut. Pasien
diberikan 3x sehari dengan jenis makanan lembut atau dihaluskan. Pasien terkadang juga memakan
biskuit yang di campur oleh air putih jika makanan dari rumah sakit terlalu kental dan tidak bisa di
dorong oleh air. Jika makanan terlalu kental hanya sebagian yang dimakan jika sudah dirasa tidak
kuat untuk dilanjutkan untuk di telan. Minuman sehari 6-8 gelas air 2-3 gelas susu/teh perhari. pasien
mengatakan awal sebelum menderita susah menelan berat badan 70 Kg.

2. Data Obyektif
a. Observasi
intake 400cc/8 jam output -200cc/8jam
tinggi 158 BB 56 Kg
terdapat trakeostomi dan lendir berwarna putih keruh sedikit di pinggir trakeostomi, luka yang mulai
mengelupas di area sekitar trakeostomi sampai ke seluruh leher bagian depan
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut rontok
Hidrasi kulit kering dan bersisik
Palpebrae tidak menggelap Conjungtiva tidak anemis
Sclera tidak ikterik
Hidung tidak ada luka tidak ada benjolan
Rongga mulut bersih Gusi tidak berdarah
Gigi geligi berlubang Gigi palsu -
Kemampuan mengunyah negative
Lidah sedikit putih Tonsil berada ditengah
Pharing berada ditengah,
 Kelenjar getah bening leher ………………………………………………………………….........
Kelenjar parotis …………………… Kelenjar tyroid terdapat benjolan lebar 4cm sebelah kiri
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Bayangan vena negatif
Benjolan vena negatif
Auskultasi: Peristaltik 12 X / menit
Palpasi : Tanda nyeri umum tidak ada
Massa negatif
Hidrasi kulit negatif
Nyeri tekan : R. Epigastrica Titik Mc. Burney
R. Suprapubica R. Illiaca
Hepar tidak ada pembesaran
Lien tidak ada pembesaran
Perkusi pekak
Ascites Negatif
Positif, Lingkar perut ……….....… / ……....… / …..…..…..cm

Kelenjar limfe inguinal

Kulit :
Spider naevi Negatif Positif
Uremic frost Negatif Positif
Edema Negatif Positif, Lokasi : ……………………
Icteric Negatif Positif

Tanda – tanda radang ……………………………………………………………………......

Lesi: …………………………………………………………………………………………........

b. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Lain – lain :
Albumin 3,45 g/dl (3,50-4,50 g/dl)
c. Terapi :
Labumin 2x2 capsul
Apialys syrup 1x10ml

KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

pasien mengatakan BAK 4-6x per hari dan BAB 1x sehari.

b. Keadaan sejak sakit :

pasien mengatakan BAK 4-6x perhari dan BAB 1x perhari

2. Data Obyektif
 a. Observasi :
IWL : 15x BB/24 jam
: 15 x 56/24 jam
: 840cc/24 jam
Intake 1200 output 2200 balance cairan -600
Intake 1600 output 1613 balance cairan -413

b. Pemeriksaan Fisik
Peristaltik usus : 12 x / menit
Palpasi suprapublika : kandung kemih Penuh  Kosong
Nyeri ketuk ginjal :
Kiri :  Negatif Positif
Kanan :  Negatif Positif

Mulut Urethra :
……………………………………………………………………............................
Anus : Peradangan Negatif Positif
Fissura Negatif Positif
Hemoroid Negatif Positif
Prolapsus recti Negatif Positif
Fistula ani Negatif Positif
Masa Tumor Negatif Positif

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Albumin 3,45 g/dl (3,50-4,50 g/dl)
Lain – lain :

d. Terapi :

KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

pasen mengatakan bekerja di kebun milik sendiri yang ada di belakang rumah dari jam 6 pagi hingga jam
12 dan dilanjutkan jam 3 sore hingga jam 5 sore. Bertani sama dengan olahraga. Diwaktu senggang hanya
berkumpul dengan keluarga atau jalan-jalan
b. Keadaan sejak sakit :

pasien mengatakan terkadang mucul nyeri di bagian bahu sampai lengan ketika di gerakan terlalu tinggi
mengangkat dan tidak kuat mengangkat berat di tangan sebelah kiri dan ketika posisi badan pasien
menibani tangan sebelah kirinya. Pasien juga mengatakan sesak ketika Tube tracehostomi terlalu lama
dipakai karena lendir tidak bisa keluar dan menutup jalan napasnya, pasien melepas dan memasang tube
senediri ketika berkegiatan. Saat ini pasien hanya bisa beraktivitas berjalan kaki disekitar RS.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Aktifitas Harian :
Makan 0
Mandi 0
Berpakaian 0 0 : mandiri
Kerapian 0 1 : bantuan dengan alat
Buang air besar 0
2 : bantuan orang
Buang air kecil 0
Mobilisasi di tempat tidur 0
Ambulasi : mandiri / tongkat / kursi roda / tempat tidur
Postur tubuh : simetris
Gaya jalan : lurus
Anggota gerak yang cacat : …………………………………………………………………...........
Fiksasi : ……………………………………………………………………………………
Tracheaostomie : luka di sekitar leher depan dengan kondisi kulit hitam yang megelupas dan
mulai kering.

b. Pemeriksaan Fisik
JVP : …………....…………… cm H2O
Kesimpulan : ……………………………………………………………………………...............
Perfusi pembuluh perifer kuku : negatif
Thorax dan pernapasan
Inspeksi : Bentuk thorax : pegiont chest
Stridor : Negatif Positif
Dyspnea d’effort : Negatif Positif
Sianosis : Negatif Positif

Palpasi : Vocal Fremitus ………………………………………………………………..........

Perkusi :  Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : ics 5
Kesimpulan : normal
Auskultasi : Suara Napas : ……………………………………………………….
Suara Ucapan : …………………………………………………
Suara Tambahan : tdk ada
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis : ………………………………………………………..
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif
Positif

Palpasi : Ictus Cordis : ………………………………………………………..............

Thrill : Negatif Positif

Perkusi : Batas atas jantung : ics5

 Batas kanan jantung : ………………………………………………..
Batas kiri jantung : ………………………………………………..

Auskultasi : Bunyi Jantung II A : ………………………………………………..

Bunyi Jantung II P : ………………………………………………..
Bunyi Jantung I T : ………………………………………………..
Bunyi Jantung I M : ………………………………………………..

Bunyi Jantung III Irama Gallop : Negatif Positif

Murmur : Negatif
Positif : Tempat : ……………………………….
Grade : ……………………………….

HR : 75 X / menit
Bruit Aorta : Negatif Positif
A. Renalis : Negatif Positif
A. Femortalis : Negatif Positif

Lengan Dan Tungkai

Atrofi otot : Negatif Positif, Tempat : kiri dari bahu ke lengan
Rentang gerak : terbatas sebelah kiri lengan Mati sendi :

Kaku sendi : …………………………………………………

Uji kekuatan otot : lengan kiri : 1 2 2 3 4 5

Lengan kanan : 1 2 3 4 5
5

Reflex Fisiologik : ………………………………………………………………

Reflex Patogik : Babinski, kiri Negatif Positif
kanan Negatif Positif
Clubing Jari – jari : Negatif Positif
Varices Tungkai : Negatif Positif

Columna Vertebralis
Inspeksi : Kelainan bentuk : ……………………………………………………
Palpasi : Nyeri tekan : Negatif Positif

N. III – IV – VI : …………………………………………………………………………......
N. VII Rombang Test : Negatif Positif

N. XI : ………………………………………………………………………..
Kaku kuduk : ………………………………………………………………………….

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Lain – lain :
d. Terapi :
 menganjurkan untuk jalan-jalan setiap hari
Labumin 2x2 capsul
Coralan 2x5mg

KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan suka tidur siang setelah makan siang sehabis Bertani kurang lebih 1-2 jam, dan
melanjutkan aktivitas bertani di jam 3 sore sampai jam 5 sore. Jam 9 malam sampai pagi pasien
istirahat tidur dan keesokannya memulai lagi rutinitasnya
Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur untuk berkemih dan pemeriksaan ttv di malam hari,
jam tidur tidak menentu karena tidak ada aktivitas lain.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Expresi wajah mengantuk : Negatif Positif
Banyak menguap : Negatif Positif
Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

b. Terapi :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...............

KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keaadan sebelum sakit :

pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk didadanya, hanya saja
pegal-pegal Ketika sehabis bekerja dan langsung diberi minyak urut saja.
b. Keadaan sejak sakit : nyeri kronis

pasien mengatakan nyeri di dada, lengan dan bagian leher dengan skala 2, nyeri di leher timbul bila
sehabis terapi radiasi yang dilakukan setiap hari dan jika tidak kuat dengan nyerinya pasien meminta
untuk di kompres supaya reda dan tidak mengikuti program tersebut, nyeri dada dan lengan timbul
akibat aktivitas fisik yang terbatas seperti tertindih badan, posisi pasien tidur tidak bisa jika miring ke
kiri terlalu lama.
2. Data Obyektif
a. Obseasi
Tampak luka bagian sekitar area trakeostomi hampir seluruh leher bagian depan dan bahu sampai
lengan tidak bisa mengangkat terlalu tinggi.

b. Pemeriksaan Fisik
Penglihatan
Cornea : sensitifitas positif
Visus : ……………………………………………………
Pupil : ………………………………………………...........
Lensa Mata : ……………………………………………………
Tekanan Intra Ocular ( TIO ) : ……………………………………………………….......

Pendengaran
Pina : ……………………………………………………….......
Canalis : …………………………………………………………..
Membran Tympani : …………………………………………………………..
Tes Pendengaran : ………………………………………………………...

Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai :

……………………………………………………………………………………............................

NI : …………………………………………………………………....
N II : ………………………………………………………………….....
N V Sensorik : ………………………………………………………………….....
N VII Sensorik : ………………………………………………………………….....
N VIII Pendengaran : …………………………………………………………………......
Tes Romberg : ………………………………………………………………….....

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Lain – lain :

d. Terapi :
Claneksi 3x10ml
Elocon 2x1
Bactoderm 2x1
Noroid 2x1
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

pasien mengatakan dalam hidupnya selama ini hanya menjalankan tugas dari tuhan. Jadi setiap
hembusan nafasnya pasien melakukannya dengan baik sesuai dengan jalan yang diberi tuhan. Penuh
rasa syukur. Pantang menyerah dengan keadaan selalu mengahadapi tanpa pernaha putus asa dan
mengeluh. Sebagai kepala rumah tangga ia merasa puas karena memiliki keluarga yang rukun dan
sebagai pemimpin ia sangat dihormati.
b. Keadaan sejak sakit :
pasien mengatakan bahwa sering gelisah dan cemas akibat penyakitnya, lebih sensitive dan sering
merasa putus asa. Namun ada anak dan istrinya yang menemani di rumah sakit jadi tetap semangat.
Pasien juga mengatakan bahwa kondisi sekarang merupaka ”kiriman” dari orang yang tidak suka
dengan pasien.

2. Data Obyektif

a. Observasi
Kontak mata : ada kontak mata
Rentang perhatian : perhatian saat ditanya
Suara dan cara bicara : -
Postur tubuh : tegap dan relax

b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak
Abdomen : Bentuk : datar
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan massa : tidak ada
Kulit : lesi kulit : bagian leher
Penggunaan protesa : Hidung Payudara
Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan tinggal Bersama keluarga yaitu bapak ibu anak dan istrinya dalam satu rumah.
Pasien merupakan ayah satu anak yang anaknya masih bersekolah di surabaya. Ibu dan bapaknya
masih sehat dan bekerja sebagai tani di timika. Pasien dan keluarga aktif berkumpul jika ada hari raya
dan acara adat lainnya,
b. Keadaan sejak sakit :
 Pasien mengatakan keluarga yang ada dirumah dan terutama istrinya khawatir, sebagai ayah pun dia
sudah tidak bisa memberikan nafkah karena tidak bisa bekerja lagi. pasien mengtakan sulit
berinteraksi dengan orang di RS karena tidak bisa bicara melainkan hanya dengan gerakan nonverbal
atau ditulis di buku dahulu.
2. Data Oyektif
a. Observasi

Pasien harus menulis dibuku dan memakai Bahasa nonverbal/isyarat tubuh untuk berkomunikasi

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

b. Keadaan sejak sakit :

2. Data Obyektif
a. Observasi
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….......
...................................................................................................................................................................
........Pemeriksaan Fisik
……………………...................

b. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Lain – lain :

c. Terapi :

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan hal yang sering membuat marah itu hal-hal yang wajar dalam keluarga dan tidak
berlebihan saat mengatasi masalah, solusi ketika ada masalah yaitu berkomunikasi secara kepala
dingin. Pasien mengatakan seseorang yang selalu menjadi penenang dan tempat untuk cerita yaitu
istrinya.

b. Keadaan sejak sakit :

 Pasien mengatakan bahwa dia sudah paham akan kondisinya saat ini dan terkadang cemas dan marah
saat ada tekanan yang mucul dipikirannya, emosinya tidak terkontrol. Pasien tidak ada Riwayat
memakai obat-obatan terlaarang ataupun mengkonsumsi alcohol.

2. Data Obyektif
a. Observasi

Wajah tenang, tidak ada bekas luka sayatan, tidak ada gerakan abnormal
b. Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah : Berbaring : ……………………… mm Hg
Duduk : ……………………… mm Hg
Berdiri : ……………………… mm Hg
Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
HR : ………………. X / menit
Kulit : Keringat dingin : …………………………………………............
Basah : …………………………………………............

c. Terapi :
Mirzap 1x15mg (k/p)

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan ke gereja setiap hari raya dan setiap hari minggu.
Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan semenjak di Jakarta pasien tidak menerima perjamuan karena tidak tahu gereja jristen
protestan dimana, pasien hanya berdoa lewat kamar rs, mereka percaya dan yakin bahwa tuhan tahu doa
dan harapan kita walaupun kita tidak pergi ke gereja.

2. Data Obyektif
a. Observasi

Tidak ada alat dan fasilitas untuk ibadah

Tanda Tangan Mahasiswa yang Mengkaji

(Putri Wulandari)
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat : labumin

2. Klasifikasi Obat : obat kekebalan tubuh

( misalnya = AB – Analgetik

3. Dosis Umum : 1x sehari 1 kapsul

4. Dosis untuk pasien yang : 2x2 capsul

bersangkutan

5. Cara pemberian obat : pemberian obat oral

6. Mekanisme kerja dan fungsi : mengatasi rendahnya kadar albumin dalam darah
Obat

7. Alasan pemberian obat pada : kadar albumin pasie rendah 3,45 g/dl
pasien yang bersangkutan,
dosis dan cara pemberian

8. Kontra indikasi : hipersesitive, anemia berat, gagal jantung

9. Gejala keracunan

10. Side effect obat : jantung berdebar, ruam, berkeringat, demam, nyeri kepala
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat : fluimucyl

2. Klasifikasi Obat : pengencer dahak

( misalnya = AB – Analgetik

3. Dosis Umum : >14 th 2-3x/perhari 1x kapsul, 6-14 thn 2x/hari kapsul

4. Dosis untuk pasien yang : 2x2capsul perhari

bersangkutan

5. Cara pemberian obat : oral

6. Mekanisme kerja dan fungsi : fluimucil mengandung zat aktif agen mukolitik yang bekerja dengan
memecah serat asam mukopalisakarida yang membuat dahak lebih encer
dan mengurangi kekentalan lender pada dinding tenggorokan sehingga
memper mudah pengeluaran lender pada saat batuk
Obat

7. Alasan pemberian obat pada : pasien dahaknya kental dan sulit keluar
pasien yang bersangkutan,
dosis dan cara pemberian
8. Kontra indikasi :

9. Gejala keracunan hipesensitive dan anak usia dibawah 2 tahun

10. Side effect obat : mual, muntah, radang tenggorokan, pusing, telinga berdengung, reaksi
alergi, gatal,
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat : coralan

2. Klasifikasi Obat : nyeri dada

( misalnya = AB – Analgetik

3. Dosis Umum : 2x5mg perhari

4. Dosis untuk pasien yang : 2x5mg perhari

bersangkutan
5. Cara pemberian obat : oral

6. Mekanisme kerja dan fungsi : pereda dada nyeri

Obat

7. Alasan pemberian obat pada : daada pasien nyeri sebelah kiri

pasien yang bersangkutan,
dosis dan cara pemberian

8. Kontra indikasi : infark miokard akut, denut jantung kurang dari 60x/mnt

9. Gejala keracunan

10. Side effect obat : sakit kepala, bradikardi

 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat : mirzap

2. Klasifikasi Obat : anti depresan

( misalnya = AB – Analgetik

3. Dosis Umum : 15mg/hari dapat ditingkatkan secara bertahap tergantung respon

pasien
15-45mg/hati dalam 1-2 dosis terbagi

4. Dosis untuk pasien yang : 1x15mg (malam)

bersangkutan

5. Cara pemberian obat : obat oral

6. Mekanisme kerja dan fungsi : mwngobati depresi bekerja dengan meningkatkan aktivitas
noradrenergik dan setotonergik melalui blokade reseptor beta2 reseptor adrenergik persinapatik pusat
Obat
7. Alasan pemberian obat pada : pasien suka marah-marah dan sensitive
pasien yang bersangkutan,
dosis dan cara pemberian

8. Kontra indikasi :

9. Gejala keracunan

10. Side effect obat : nafsu makan meningkat, kenaikan berat badan, ngantuk
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat : claneksi

2. Klasifikasi Obat : antibiotik infeksi

( misalnya = AB – Analgetik

3. Dosis Umum : 250-500mg (0,25- 0,5ml tiap 8 jam)

4. Dosis untuk pasien yang : 3x10ml

bersangkutan

5. Cara pemberian obat : oral

6. Mekanisme kerja dan fungsi : mengatasi infeksi jaringan infeksi sal napas
Obat
7. Alasan pemberian obat pada : terdapat luka pada sal napas
pasien yang bersangkutan,
dosis dan cara pemberian

8. Kontra indikasi : disfungsi hati, gangguan ginjal beray dan pasien hemodialisis

9. Gejala keracunan

10. Side effect obat : reaksi hipersensituve, gangguan gastrointestinal, mual, muntah
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat : apialys syrup

2. Klasifikasi Obat : vitamin

( misalnya = AB – Analgetik

3. Dosis Umum : >5thn 5-10ml perhari, anak 2-5thn 1x5ml

4. Dosis untuk pasien yang : 1x10ml

bersangkutan

5. Cara pemberian obat : oral

6. Mekanisme kerja dan fungsi : meningkatkan nafsu makan dan stamina tunuh
obat
7. Alasan pemberian obat pada : memberikan nafsu makan pada pasien
pasien yang bersangkutan,
dosis dan cara pemberian

8. Kontra indikasi : hipersensitivitas terhadap komponen yang terkandung

9. Gejala keracunan

10. Side effect obat : hipervitaminosis dan reaksi alergi

 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat : elocon

2. Klasifikasi Obat : salep anti radang

( misalnya = AB – Analgetik

3. Dosis Umum : 1x/hari dioles

4. Dosis untuk pasien yang : 2x1/hari di oles

bersangkutan

5. Cara pemberian obat :

6. Mekanisme kerja dan fungsi :

Obat

7. Alasan pemberian obat pada :

pasien yang bersangkutan,
dosis dan cara pemberian

8. Kontra indikasi :

9. Gejala keracunan

10. Side effect obat :

 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat : noroid

2. Klasifikasi Obat : ………………………………………………………..................

( misalnya = AB – Analgetik
……………………………………………………..................

3. Dosis Umum : ……………………………………………………………….................

………………………………………………….....................................

4. Dosis untuk pasien yang : ………………………………………………………….........................

bersangkutan
…………………………………............................................................
5. Cara pemberian obat : ………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………...

6. Mekanisme kerja dan fungsi : …………………………………………………………………….........

Obat
………………………………………………………………………....

7. Alasan pemberian obat pada : …………………………………………………………….................

pasien yang bersangkutan,
dosis dan cara pemberian ………………………………………………………………………

8. Kontra indikasi : ………………………………………………………..................

………………………………………………………………………

9. Gejala keracunan ……………………………………………………………….................

…………………………………………………………………………
10. Side effect obat : ………………………………………………………..................

…………………………………………………………………………
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat : bactoderm

2. Klasifikasi Obat : ………………………………………………………..................

( misalnya = AB – Analgetik
……………………………………………………..................

3. Dosis Umum : ……………………………………………………………….................

………………………………………………….....................................

4. Dosis untuk pasien yang : ………………………………………………………….........................

bersangkutan
…………………………………............................................................
5. Cara pemberian obat : ………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………...

6. Mekanisme kerja dan fungsi : …………………………………………………………………….........

Obat
………………………………………………………………………....

7. Alasan pemberian obat pada : …………………………………………………………….................

pasien yang bersangkutan,
dosis dan cara pemberian ………………………………………………………………………

8. Kontra indikasi : ………………………………………………………..................

………………………………………………………………………

9. Gejala keracunan ……………………………………………………………….................

…………………………………………………………………………
10. Side effect obat : ………………………………………………………..................

…………………………………………………………………………
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: sulit bicara Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas
DO : Terdapat luka basah yang sudah mulai tidak efektif
kering dibagian leher sekitar tracheostomi
akibat iritasi karena sering di garuk pasien.
Terpasang tracheostimi pasien batuk tidak
efektif, terdapat lendir yang menumpuk di
tracheostomi berwarna putih keruh

2 DS: nyeri di leher timbul bila sehabis terapi Post Operasi dan Radiasi Nyeri Kronis
radiasi dan nyeri dada sampai lengan timbul
akibat aktivitas fisik yang terbatas seperti
tertindih badan, posisi pasien tidur tidak bisa
jika miring ke kiri terlalu lama.
DO :
Tampak luka bagian sekitar area trakeostomi
hampir seluruh leher bagian depan dan bahu
sampai lengan tidak bisa mengangkat terlalu
tinggi.
Skala vas 2 nyeri ringan
Pasien tidak berekspresi
Tekanan darah : 120/80 mm Hg
Suhu : 37,3
HR : 75
Pernapasan : 20x / menit

3 DS : Pasien mengatakan dengan adanya Ketidak mampuan Deficit nutrisi

keluhan sulit menelan jadi diberikan diit menelan makanan
makanan lembut. Pasien diberikan 3x sehari
dengan jenis makanan lembut atau
dihaluskan. Minuman sehari 6-8 gelas air 2-
3 gelas susu/teh perhari.
DO : tidak bisa menelan dan tidak bisa
mengunyah dengan makanan terlalu keras
Albumin 3,45 g/dl (3,50-4,50 g/dl)
Apialys syrup 1x10ml
BB sebelum sakit 70kg dan setelah sakit
menjadi 56 kilo
 DS : pasien mengatakan awal mula gejala
yang dirasakan tenggorokannya gatal dan
batuk, dirasakan pada bulan desember 2023.

4 DS : Pasien merasakan suaranya lama Penyakit kronik (kanker) Resiko infeksi

kelamaan menjadi hilang dan tidak bisa
menelan sejak bulan januari tahun 2023.
Pasien di rujuk ke Rumah Sakit besar di kota
timika yang diharuskan memasang
tracheostomi.
DO : Ca Laring Stadium 4 post op
tracheostomy

5 DS : - Hambatan fisik Gangguan komunikasi

DO : tidak mampu berbicara dan (tracheostomy) verbal
berkomunikasi dengan menulis dibuku atau
melalui media

DS :
DO :
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn. J / 47 thn

Ruang / Kamar : Elisabeth G / 408

No. Diagnosa Keperawatan Nama jelas

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d batuk tidak efektif, Putri Wulandari
penumpukan sekret

Nyeri kronis b.d Ca.Larynx st4 Putri Wulandari

Resiko infeksi b.d penyakit kronik (CA Larynx st4) Putri Wulandari
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama/Umur : Tn.J/47 thn
Ruang / Kamar : Elisabeth G.408

Rencana Tindakan
Hasil Yang Tanda tangan
Tanggal Diagnosa Keperawatan Alasan Tindakan
diharapkan Meliputi : Tindakan Keperawatan, tindakan observatif, Nama Jelas
penyuluhan, Pelaksanaan program Dokter
5/9/23 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan Observasi - Mengetahui
efektif b.d sekresi yang tindakan 1x24 - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) apakah ada
tertahan jam masalah - Monitor bunyi napas tambahan gangguan pola
bersihan jalan - Monitor sputum (jumlah, warna,aroma) napas
napas meningkat Terapeutik - Mengetahui
dengan kriteria - Perhatikan kepatenan jalan napas apakah terdaoat
hasil : - Posisikan fowler bunyi napas
- Produksi - Berikan minuman hangat tambahan
sputum Edukasi - Mengetahui
menurun - Ajarkan batuk efektif apakah ada
- Batuk - Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari terdapat
efektif Kolaborasi perubahan warna
meningk - Flumucyl 2x200mg\ dan tekstur
at - Coralan 2x5mg sputum
- Sulit - Untuk pasien
bicara tetap memiliki
menurun jalan napas
- Supaya pasien
tidak terlalu sesak
- Membuat sputum
encer dan mudah
keluar
- Untuk
mengurangi rasa
sakit yang di
rasakan
- Untuk
mengeluarkan
sputum
- Pengencer dahak
 dan anti nyeri

Nyeri kronis b.d Ca.Larynx Setelah dilakukan - Untuk

Observasi
st4 tindakan 1x24 mengetahui
- Identifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas,
jam masalah nyeri lokasi,
intensitas nyeri
menurun dengan karakteristik,
- Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil : frekuensi,
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Keluhan kualitas, dan
Terapeutik
nyeri intensitas nyeri
- Berikan teknik non farmakologi
menurun - Agar kita
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
mengetahui
- Fasilitasi istirahat dan tidur
tingkat cedera
Edukasi
yang di rasakan
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
pasien
- Ajarkan teknik non farmakologis
- Agar kita
Kolaborasi
mengetahui
- Claneksi 3x10ml
tindakan nyeri
- Elocon 2x1 - Agar pasien juga
mengetahui
- Bactoderm 2x1
kondisinya dan
- Noroid 2x1 mempermudah
perawatan
- Agar nyeri yang
dirasakan pasien
tidak menjadi
buruk
- Agar pasien
punya waktu
istirahat yang
cukup
- Agar pasien dapat
menghindari
penyebab
timbulnya neyri
- Supaya pasien
dapat memiliki
cara untuk
meredakan sendiri
- Mengetahui
Resiko infeksi b.d penyakit Setelah dilakukan Observasi penyabab nyeri
kronik (CA Larynx st4) tindakan 3x24 - Monitor tanda dan gejala infeksi muncul
jam masalah Terapeutik - Mengurangi mo
integritas kulit - Batasi jumlah pengunjung yang masuk
dan jaringan - Berikan perawatan kulit kedalam ruangan
meningkat dengan - Pertahankan tekhnik aseptic pada pasien - Merawat luka di
kriteria hasil : Edukasi kulit
- Kerusaka - Jelaskan tanda gejala infeksi - Supaya tetap
n - Ajarkan cara mencuci tangan terjaga oleh
jaringan - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan antiseptik
menurun Kolaborasi - Supaya pasien
- Kerusaka - Pemberian obat albumin dan claneksi tahu penyakit
n lapisan yang di alami
kulit - Supaya pasien
menurun dapat menjaga
- Nekrosis kebersihan diri
menurun - Agar
mnyembuhan
kulit luka lebih
mudah karena
pasien
hipoalbumin
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama /Umur : Tn.J/47 thn

Ruang / Kamar : Elisabeth G/408

Nama Jelas
Tgl. Waktu Dp. Pelaksanaan Keperawatan
5/9/23 15.00 2 Mengukur TTV, keluhan nyeri, intake output------------
Spo2 : 98%---------------------------------------------------- Putri Wulandari
HR :75---------------------------------------------------------
Suhu 37,3------------------------------------------------------
Napas 20x/mnt------------------------------------------------
Merasa nyeri pada bagian bahu dan dada sebelah kiri --
Merasa nyeri bagian luka trakeostomi---------------------
BAK 2x/8 jam, BAB belum ada ---------------------------
------------------------------------------------------------------
18.00 Mengukur TTV, keluhan nyeri, intake output------------
Spo2 97%------------------------------------------------------
HR :
76---------------------------------------------------------
Suhu 36--------------------------------------------------------
Napas 21x/mnt------------------------------------------------
Tidak ada keluhan--------------------------------------------
Pemberian obat-----------------------------------------------
Labumin 2x2
capsul------------------------------------------
Flumucyl
2x200mg-------------------------------------------
Coralan
6/9/23 08.00 2 2x5mg------------------------------------------------
PCT 3x500 (k/p)----------------------------------------------
Apialys syrup
1x10ml---------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
Mengukur TTV, Keluhan Nyeri, Intakeput---------------
Spo2 98%------------------------------------------------------
HR :
74---------------------------------------------------------
Suhu 36,6------------------------------------------------------
Napas 18x/mnt------------------------------------------------
Tidak ada keluhan--------------------------------------------
Pemberian obat-----------------------------------------------
Claneksi 1x10ml----------------------------------------------
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur :
………………………………………………………………………..............................
Ruang / Kamar :
………………………………………………………………………..............................

Tanggal E v a l u a s I ( SOAP ) Nama Jelas

5/9/23 S
Pasien mengatakan adanya nyeri dibagian leher seperti terbakar dan nyeri bagian
kiri bahu sampai lengan atas ketika digerakan

O
Pasien dengan CA laring st 4 post op laparingectomi, post radiasi ke 35,
kemoterapi 6x tampak sakit sedang kesadaran kompos mentis, akral hangat, luka
di sekitar leher kering dan mengelupas, terutama daearah trakeos luka masih
basah. Luka dirawat dengan Nacl 0,9% keringkan dan beri salep

A
Pasien gelisah dan memegang daerah leher
Ketika tidur dan miring ke kiri pasien merasa nyeri di bagian bahu dan lengan atas

P
Perawatan luka pencegahan infeksi
Fisioterapi latihan rom bahu kiri

6/9/23 S
Pasien mengatakan keluhan nonverbal, sakit dibahu sebelah kiri sampai ke lengan

O
Nyeri tekan di intersscapula sinistra
ROM shoulder sinistra full

A
Sakit di shoulder sinistra, interscapula sinistra
Sakit di area pectoralis sisnistra