ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN GANGGUAN KEKURANGAN CAIRAN
DI RUANG MELATI
RS FASTABIQ PATI

Unit : Tanggal Pasien Masuk RS : 4 Maret 2019

Ruang/Kamar : St. Melati/74-1 Waktu Pasien Masuk RS : 13.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 25 Februari 2019 Auto Anamnese :
Waktu Pengkajian : 10. 00 WIB
Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama : Titik Sugiarti…………………………………
Umur : 29 tahun……………………………………………………
Jenis Kelamin : P…………………………………………….(L/P)
Status Perkawinan : Menikah……………………………………
Agama/Suku : Islam / Jawa…………………………………………
Warga Negara : Indonesia / WNI………………………………………
Bahasa yang digunakan : Jawa / Indonesia……………………………
Pendidikan : SMA……………………………………………………..
Pekerjaan : Swasta……………………………………………………..
Alamat Rumah : Ngagel Kec. Dukuhseti Kab. Pati………………
Dx. Medik : ………………………………………………

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Porwanto…………………………………………
Alamat : Ngagel Kec. Dukuhseti Kab. Pati……………………
Hubungan dgn pasien : Suami ……………………………………

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Badan terasa lemah……………………………………
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien ±1 bulan lalu mengalami dehidrasi. Selama1
bulan kemarin sudah membawa pasien ke Puskesmas namun keluhan pasien tidak
mengalami perkembangan dan pasien dirujuk ke Rumah Sakit. Pasien datangdengan
keluhan badan terasa lemah dan merasa haus.
 Keterangan: (dimulai dari pasien mengalami keluhan sampai mencari pelayanan
kesehatan, gambaran kondisi di IGD/Rawat jalan/Rujukan sampai mendapatkan
terapi dan harus menjalani perawatan di RS)

3. Riwayat KesehataLalu :……………………………………………………...........

4. Riwayat Kesehatan keluarga: Dalam Keluarga tidak ada riwayat kekurangan
cairan/dehidrasi akut.
(didapatkan dari riwayat keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien
sekarang misalnya: DM, hipertensi, TBC, Asma, Polikistik, dll)

D. GENOGRAM (Tiga generasi

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal satu rumah

: Meninggal
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis Somnolen
Soporocomatous Koma

Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik :4
- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata :5
Kesimpulan : E4M5V5 ( pasien sadar penuh )
2. Tekanan Darah : 80/60…………………………………mmHg
MAP : 120………………………………….mmHg

3. Suhu :…37….˚C Oral Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi x/menit

Irama : Reguler Irreguler
Jenis : Dada Perut

5. Nadi : …120… kali per menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas :…12……….cm
2. Tinggi Badan :…150………..cm Berat Badan :………50……………kg
3. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : 22.2 kg/m2
4. Z Score:
Kesimpulan :……………………………………………………………………..

C. PEMERIKSAAN FISIK(head to toe)

1. Kepala:
- Bentuk :
Mesosepal………………………………………………………………
- Kulit kepala : Berketombe, tidak terdapat
lessi……………………………………………………
- Rambut : Beberapa rambut beruban, Panjang,
rontok………………………………………………………………

2. Mata:
- Konjungtiva :
 Tidak anemis………………………………………………………………
- Sklera :
Putih………………………………………………………………
- Kornea : Peka terhadap rangsangan dan isokor
………………………………………………………………
3. Hidung:
- Kebersihan :
Kurang bersih………………………………………………………………
- Cuping hidung : ……
Tidak terpasang oksigen nassal……………………………………………………
4. Telinga: Simetris, tidak terdapat lessi, kurang bersih, peka terhadap rangsangan
5. Mulut:
- Rongga Mulut : Tidak terdapat lessi
bersih……………………………………………...………………
- Gusi : Tidak terdapat lessi, berwarna merah
muda………………………………………………………………
- Gigi : Gigi geraham tanggal 1, gigi berwarna kuning
………………………………………………………………
- Mukusa bibir :
Kering………………………………………………………………
6. Leher : Tidak terdapat lessi, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid………………………………………………………………
7. Thorax (Paru-paru) :
- Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri seimbang,
tidak ada penggunaan otot bantu
nafas………………………………………………………..…….
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan krepitasi, vocal fremitus
teraba……………………………………………………….……..
- Perkusi :
Sonor………………………………………………………………
- Auskultasi :
Vesikuler………………………………………………………………
8. Jantung:
- Inspeksi : Ictus Cordis tak
nampak………………………………………………………………
- Palpasi : Tidak ada nyeri
tekan………………………………………………………………
- Perkusi :
Pekak………………………………………………………………
- Auskultasi : Tidak terdapat suara jantung
tambahan………………………………………………………………
 9. Abdomen:
- Inspeksi : Tidak terdapat lessi, tidak terdapat distensi
abdomen…………………………………………….………………..
- Auskultasi : Bising usus 7 kali
/menit………………………………………………………………
- Palpasi : Tidak ada nyeri
tekan………………………………………………………………
- Perkusi :
Timpani………………………………………………………………

10. Ekstremitas:
- Edema : Tidak ada edema pada ekstermitas
- Capilary refill : Warna kuku kembali normal kurang dari 2 detik
- Turgor Kulit : Kulit pasien kering
- Luka : Tidak ada lessi
5555 5555
- Kekuatan Otot : ∨
3333 2222

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

a. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
…………………………………………………………………………………………
Keterangan:
Pengetahuan sehat-sejahtera yang dirasakan? Pengetahuan tentang gaya hidup dan
berhubungan dengan kesehatannya? Pengetahuan tentang penyakitnya (pengertian,
penyebab, pencegahan, tindakan awal, perjalanan penyakit, komplikasi)?Ketaatan
terhadap tindakan untuk penyakitnya? Riwayat Alergi?

b. POLA NUTRISI METABOLIK

Di rumah ……………………………………………………………………………...
Di Rumah Sakit ……………………………………………………………………….
Keterangan:
Konsumsi makanan dan cairan: frekuensi, jenis makanan, banyaknya, waktu makan, diet
khusus ? Penggunaan vitamin/suplemen? Nafsu makan hilang/berubah? Kesulitan
menelan/mengunyah/mencerna? Masalah dengan mual, rasa panas di perut, lapar, haus
berlebihan? Perubahan BB? Penggunaan alat untuk pemenuhan nutrisi?

Keterangan:
A: antropometri
B: biochemical
C: klinis
D: diet
 E: energy

c. POLA ELIMINASI
Di rumah Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki masalah susah BAK tetapi
susah BAB/ mengalami sembelit. Pasien BAB hanya 2 kali seminggu.
Di Rumah Sakit Saat di Rumah Sakit, pasien BAB dan BAK menggunakan pispot
dibantu oleh keluarganya karena kelemahan extremitas bawah. Konsistensi BAB
mengeras, warna dan bau khas seperti feses.
Keterangan:
Pola BAK/BAB: frekuensi, jumlah, keluhan? Riwayat penggunaan laksative/diuretic?
Derajat berkeringat? Penggunaan alat bantu untuk BAK/BAB? Tempat eskratory lain,
misalnya: drain, WSD (Water Seal Drainage), NGT, muntah: berapa cc? balance cairan
berapa cc/jam?

d. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti mencuci baju, merapikan
rumah, memasak, dan bekerja. Pekerjaan yang dilakukan di tempat kerjanya yaitu
menjahit kain.
Di Rumah Sakit
Keterangan: Di Rumah sakit pasien melakukan aktivitas dibantu oleh kerabat
keluarganya

Pola latihan, ADL, aktivitas waktu luang/rekreasi, keseimbangan energy, focus pada
aktivitas yang penting? Kelemahan/kelumpuhan anggota gerak?Status kardiopulmonal
dan pengaruhnya terhadap aktivitas (sesak napas, nyeri dada, mapas berat)?Aktivitas
yang dilakukan di rumah/tempat kerja?Perasaan/persepsi respon terhadap aktivitas
(pusing, lemah dll)?.Aktivitas rekreasional dan waktu luang?Kemampuan untuk makan,
mandi, toileting, mobilitas di tempat tidur, berpakaian, aktivitas harian?
 Level 0 : mandiri
 Level 1 : membutuhkan penggunaan alat bantu
 Level 2 : membutuhkan supervisi/pengawasan orang lain
 Level 3 : membuthkan bantuan dari orang lain
 Level 4 : ketergantungan/tidak berpartisipasi

e. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah Pasien mengatakan jika dirumah pasien tidur dan istirahat yang cukup selama
6-8 jam

Di Rumah Sakit Saat di Rumah Sakit pasien pasien mampu menjaga pola istirahat dan
tidur yang cukup selama 6-8 jam
 Keterangan:
Menggambarkan pola tidur kualitas dan kuantitasnya, persepsi tentang energy, jumlah
tidur pada siang dan malam. Masalah selama tidur: insomnia atau mimpi buruk?
Penggunaan obat? Mengeluh letih, lingkungan ?

f. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di rumah Pasien sadar akan pentingnya kesehatan, namun pasien dan keluarga akan
berobat jika kesehatan mulai muncul
Di Rumah Sakit Fungsi penglihatan berfungsi dengan normal, pendengarannya peka
terhadap suara, indra perasanya berfungsi normal, pasien memiliki daya ingat yang cukup
baik terhadap peristiwa yang pernah dialami.

Keterangan: pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembauan dan

kompensasinya terhadap tubuh? Kemampuan daya ingat pasien terhadap peristiwa yang
telah lama terjadi atau baru terjadi dan kemampuan orientasi pasien terhadap waktu,
tempat, nama (orang, atau benda yang lain)? Tingkat pendidikan? Pengetahuan tentang
penyakitnya. Persepsi nyeri, kemampuan untuk mengikuti, menilai skala 0-10, pemakaian
alat bantu dengar, kehilangan bagian tubuh atau fungsinya

g. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di rumah ………………………………………………………………………………
Di Rumah Sakit ………………………………………………………………………
Keterangan:
Gambaran sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan, kemampuan
konsep diri, peran, identitas dan ideal diri sendiri, adanya kecemasan, ketakutan atau
penalian terhadap diri, kontak mata, isyarat non verbal, ekspresi wajah, gugup/relaks.

h. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Di rumah Harga diri tidak bermasalah, identitas diri tidak bermasalah, peran pasien
digantikan oleh suami dan anaknya dalam aktivitas diirumah
Di Rumah Sakit Saat di Rumah Sakit harga diri pasien tidak bermasalah, identitas diri
tidak bermasalah.

Keterangan: gambaran dan mengetahui hubungan peran pasien terhadap anggota keluarga
dan masyarakat, tempat tinggal pasien, pekerjaan serta dengan tenaga medis, atau pasien
lainnya.

i. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah Selama dirumah pasien tidak mengalami gangguan reproduksi seksual
Di Rumah Sakit Selama di Rumah Sakit pasien tidak mengalami gangguan reproduksi
seksual
 Keterangan: menjelaskan kepuasan atau masalah yang aktual atau dirasakan dengan
seksualitas, riwayat haid, riwayat penyakit hubungan seksual, pemeriksaan genital saat
mengalami gagal ginjal kronis dengan hemodialisa

j. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Di rumah Keluarga pasien mengatakan jika ada permasalahan dirumah selalu di
selesaikan secara musyawarah dan kekeluargaan.
Di Rumah Sakit Keluarga pasien menerima keadaan pasien untuk dirawat inap di Rumah
Sakit dan apabila ada permasalahan atau pengambilan keputusan dilakukan secara
kekeluargaan.

Keterangan: gambaran kemampuan untuk menangani stress dari diri sendiri dan
penggunaan system pendukung penggunaan obat untuk menangani stress, interaksi
dengan orang terdekat.

k. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah Keluarga pasien mengatakan jika pasien beragama Islam
Di Rumah Sakit Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami kesulitan dalam
melakukan ibadah.

Keterangan: gambarkan sikap dan keyakinan dalam melaksanakan agama yang dipeluk,
kegiatan agma dan budaya, mencari bantuan spiritual dan pantangan dalam agama selama
sakit.

11. DATA PENUNJANG

a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal:…….
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 9,9 Gr/dl 12.0 – 15.6
………….. ………….. …………. ………….

b. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

(disertai tanggal pemeriksaan dan gambar)

c. PEMERIKSAAN EKG
(disertai tanggal pemeriksaan dan gambar)

d. TERAPI
No Obat Dosis Cara Indikasi
 Pemberian
1 Ceftriaxone 1 gr/24 jam Intravena Infeksi – infeksi yang
disebabkan oleh
pathogen, spt: infeksi
saluran nafas, saluran
kemih…
2 ………….. ………….. …………. ………….

e. DLL

12. ANALISA DATA

HARI, TTD,
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
TGL NAMA
1 DS:
DO:

DS:
2 DO:

13. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
D
K

14. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan ( SMART ) :

Kriteria Hasil/NOC/SLKI:
a. …
 b. …
c. …
d. dst

Intervensi dan rasional tindakan yang sangat berhubungan dengan masalah:

1. NIC 1: …
NA:
a. …
b. …
c. dst

2. NIC 2: …
NA:
a. …
b. …
c. Dst

15. IMPLEMENTASI
Nama/Umur :
Ruang/Unit :
TTD,
TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
NAMA
6 1 07.30 Mengukur vital DS: Pasien mengeluh Siti
Agustus sign pusing
2019
DO: TD 130/80 mmHg,
S.388ºC, N.88 x/menit, P.20
x/menit

1,3 08.00 Memberikan obat DS:Pasien masih mengeluh

peroral 1 tablet
 paracetamol pusing
Budi
DO: obat diminum, tidak
dimuntahkan

16. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur :
Ruang/Unit :
TANGGAL/ DK CATATAN PERKEMBANGAN TTD,
JAM (EVALUASI) NAMA
7 Agustus 1. Pada hari pertama
2019 S: Pasien mengeluh pusing
Jam 14.00 1 O: TD 130/80 mmHg, S.388ºC, N.88 x/menit, P.20
x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- ……….
- ………..
Sampai dengan jumlah diagonsa keperawatan
yang didapat
2. Pada hari ke 2 dst:
a. Data fokus : DS dan DO untuk semua
diagnose keperawatan atau mungkin ada
data baru
b. SOAP datang sesuai dengan jumlah
diagnosa keperawatan yang ada dipasien
atau muncul diagnosa keperawatan yang
baru
c. SOAP pulang sesuai dengan jumlah
diagnosa keperawatan yang ada dipasien