KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN PALIATIF

“PENGKAJIAN PALIATIF”

Disusun Oleh:
FINE TEMO 18061039
GRACIA SUPIT 18061036
ANISA ASSA 18061063
INKA WILAR 18061035
SYALOOM TUMILAAR 18061038
DHEA TAKAINGINANG 18061033

KELAS A/ SEMESTER 5

UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

FAKULTAS KEPERAWATAN
TAHUN 2020
*) Format Pengkajian di bawah ini dapat disesuaikan dan dimodifikasi sesuai dengan
situasi dan kondisi pasien

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIKA DE LA SALLE MANADO
Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM :

Unit : ……. Tgl. Pengkajian : 21-09-2020

Ruang / Kamar : ......... Waktu Pengkajian : 06 : 30

Tgl. Masuk RS : 21-09-2020 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama initial : Ny.In
Tempat / tgl lahir (umur) : 20 Tahun
Jenis kelamin : Laki – laki Perempuan
Status perkawinan : Belum menikah
Jumlah anak :-
Agama / Suku : Islam
Warga negara : Indonesia Asing

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Daerah
Asing
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :

B. PENANGGUNG JAWAB
 Nama : Ny.
Alamat :
Hubungan dengan klien : Ibu

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : UGD Dokter praktek
B. Diagnosa Medik :
 Saat masuk :
HIV
 Saat pengkajian :
HIV

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Keluhan Utama : BAB lebih dari 3x dalam sehari dan tubuhnya
mengeluarkan keringat yang berlebih
Riwayat Penyakit sekarang : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit.
Alasan : Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif // posisi
gelisa
tubuh…………… / pucat / Cyanosis / sesak napas / penggunaan alat
medik…………………………………………………………………………….
Lain – lain……………………………………………………………………….

B. TANDA – TANDA VITAL

1. Kesadaran
 Kualitatif : Compos mentis Somnolens
Apatis Coma
Soporocomatous
  Kuantitatif :
Glasgow Coma Scale :
 Respon Motorik :6 Jumlah
 Respon Bicara :5
 Respon Membuka Mata : 4 15
Kesimpulan : Tingkat kesadaran klien baik
 Flapping Tremor / asterixis Positif Negatif
2. Tekanan darah : …………… mm / Hg
MAP : …………… mm / Hg
Kesimpulan : ……………………………………………………
3. Suhu : 38 OC Oral Axillar Rectal
4. Nadi : ….. x / menit
5. Pernapasan :
Frekuensi : ….. x / menit
Irama : Teratur Kusmaull Cheynes-
Stokes
Jenis : Dada Perut

C. PENGUKURAN :
1. Lingkar Lengan Atas : ….. cm
2. Lipat Kulit Triceps : ….. cm
3. Tinggi Badan : ….. cm Berat Badan : …… Kg
I.M.T. (Indeks Massa Tubuh) : …………Kg / m2
Kesimpulan : ……………………………………………….
Catatan : ……………………………………………….

D. GENOGRAM :
 Ket.

Laki-laki klien

perempuan

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi)
Kapan Catatan

Kapan Catatan

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : tidak di jelaskan dalam video

b. Keadaan sejak sakit : tidak di jelaskan dalam video

 2. Data Objektif
a. Observasi
 Kebersihan rambut : tidak terlihat
 Kulit kepala :-
 Kebersihan kulit : baik
 Hygiene rongga mulut : kurang baik/kotor
 Kebersihan genitalia :-
 Kebersihan anus :-

Tanda/Scar Vaksinasi : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit klien biasanya sehari makan dengan porsi yang cukup

b. Keadaan sejak sakit :

Nafsu makan dari klien mengurang dari porsi makan sebelum sakit

2. Data Objektif
a. Observasi
Klien semakin kurus dan berat badan dari klien semakin menurun
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan rambut tidak terlihat karna klien memakai kerudung
 Hidrasi kulit : tidak ada
 Palpebrae normal Conjungtiva anemis
 Sclera ………………………………………………………….......
 Hidung ……………………………………………………………..
 Rongga mulut terdapat lesi Gusi pucat
 Gigi geligi ………………………. Gigi palsu tidak memakai gigi
palsu
 Kemampuan mengunyah keras …………………………………….
 Lidah …………………………….. Tonsil ………………………..
 Pharing …………………………………………………………….
 Kelenjar getah bening leher ……………………………………….
 Kelenjar parotis ………………….. Kelenjar tyroid ……………...
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk………………………………………..
Bayangan vena……………………………….
Benjolan vena………………………………...
 Auskultasi : Peristaltik……………………………………..
 Palpasi : Tanda nyeri umum …………………………..
Massa ………………………………………...
Hidrasi kulit ………………………………..
Nyeri tekan : R. Epigastrica
R. Suprapubica
Titik Mc. Burney
R. Illiaca
Hepar …………………………………………………………..
Lien …………………………………………………………….

 Perkusi ………………………………………………………....
Ascites Negatif
Positif, Lingkar perut …….. / ..….. /…… cm
 Kelenjar limfe inguinal ……………………………………………
 Kulit
 Spider naevi : Negatif Positif
 Uremic frost : Negatif Positif
  Edema : Negatif Positif
 Icteric : Negatif Positif
 Tanda radang : …………………………………………………..
 Lesi : ………………………………………………………….……….
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium :

 Lain – lain :
d. Terapi :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : tidak di jelaskan dalam video
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Keadaan sejak sakit : tidak dijelaskan dalam video
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

2. Data Objektif
a. Observasi :
…………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Pemeriksaan Fisik :
 Peristaltik usus : …... x / menit
 Palpasi Suprapubica : Kandung kemih
Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal :
Kiri : Negatif Positif
Kanan : Negatif Positif
 Mulut urethra :
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemoroid : Negatif Positif
 Prolapsus Recti : Negatif Positif
 Fistula ani : Negatif Positif
 Masa Tumor : Negatif Positif

c. Pemeriksaan Diagnostik :
 Laboratorium :

 Lain – lain :

d. Terapi :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
3. Data Objektif
 e. Observasi :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
f. Pemeriksaan Fisik :
 Peristaltik usus : …... x / menit
 Palpasi Suprapubica : Kandung kemih
Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal :
Kiri : Negatif Positif
Kanan : Negatif Positif
 Mulut urethra :
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemoroid : Negatif Positif
 Prolapsus Recti : Negatif Positif
 Fistula ani : Negatif Positif
 Masa Tumor : Negatif Positif

g. Pemeriksaan Diagnostik :
 Laboratorium :

 Lain – lain :
h. Terapi :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
D. KAJIAN POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN
1. Data Subjektif
 a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan, klien sering keluar rumah.
b. Keadaan sejak sakit :

2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas Harian :
 Makan 0
0 : mandiri
 Mandi 0
1 : bantuan alat
 Berpakaian 0
2 : bantuan orang
 Kerapian 0
3 : bantuan orang dan alat
 Buang air besar 0
 Buang air kecil 0 4 : bantuan penuh

 Mobilisasi di tempat tidur 0

 Ambulasi : mandiri / tongkat / kursi roda / tempat tidur
 Postur tubuh : Baik
 Gaya jalan : Baik
 Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
 Fiksasi : Baik
 Tracheostomie : Tidak ada
b. Pemeriksaan Fisik
 JVP : ……… cm H2O.
 Kesimpulan : …………………………………………………
 Perfusi pembuluh perifer kuku : …………………………………
 Thorax dan Pernafasan :
 Inspeksi :
Bentuk thorax : Normal
Stridor : Negatif Positif
Dyspnea d’ Effort : Negatif Positif
Sianosis : Negatif Positif
 Palpasi :
 Vocal Fremitus ……………………………………………………
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : …………………………………………
Kesimpulan : ………………………………………….
 Auskultasi :
Suara Napas : ………………………………………….
Suara Ucapan : ………………………………………….
Suara Tambahan : ………………………………………….
 Jantung :
 Inspeksi :
Ictus Cordis : ………………………………………………….
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif
Positif
 Palpasi :
Ictus Cordis : ………………………………………………….
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi :
Batas atas jantung : ………………………………………….
Batas kanan jantung : ………………………………………….
Batas kiri jantung : ………………………………………….
 Auskultasi :
Bunyi Jantung II A : …………………………………………
Bunyi Jantung II P : …………………………………………
Bunyi Jamtung I T : …………………………………………
Bunyi Jantung I M : …………………………………………
Bunyi Jantung III Irama Gallop : Negatif
Positif
Murmur : Negatif
Positif : Tempat : …………..
Grade : …………..
HR : ………. x / menit
 Bruit Aorta : Negatif Positif
Arteri Renalis : Negatif Positif
Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai :
 Atrofi otot : Negatif Positif,
Tempat : …………

 Rentang gerak : ………………………………………….

Mati Sendi : ………………………………………….
Kaku Sendi : ………………………………………….
 Uji kekuatan otot : Kiri :
1 2 3 4 5

Kanan :
 Reflex Fisiologik : …………………………………………..
1 2 3 4 5

 Reflex Patologik : Babinski, Kiri : Negatif

Positif
Kanan : Negatif
Positif
 Clubbing Jari – jari : Negatif Positif
 Varices Tungkai : Negatif Positif
 Columna Vertebralis :
 Inspeksi : Kelainan bentuk : …………………………..
 Palpasi : Nyeri tekan : Negatif
Positif
N. III – IV – VI : …………………………………………..
N. VIII Romberg Test : Negatif Positif
N. XI : …………………………………………..
Kaku kuduk : …………………………………………..
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium :
  Lain – lain :
d. Terapi :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Keadaan sejak sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif
Positif
Banyak menguap : Negatif
Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif
Positif
b. Terapi :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Keadaan sejak sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
2. Data Objektif
a. Observasi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : …………………………………
 Visus : …………………………………
 Pupil : …………………………………
 Lensa Mata : …………………………………
 Tekanan Intra Okular (TIO) : …………………………………
  Pendengaran
 Pina : …………………………………………
 Canalis : …………………………………………
 Membran Tympani : …………………………………………
 Tes Pendengaran : …………………………………………
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
……………………………………………………………………….
NI : …………………………………………
 N II : …………………………………………
 N V Sensorik : …………………………………………
 N VII Sensorik : …………………………………………
 N VIII Pendengaran : …………………………………………
 Tes Romberg : …………………………………………
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium :

 Lain – lain :
d. Terapi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak bisa menerima kenyataan
dan merasa hidupnya tidak berguna.
Klien mengatakan sejak sakit, ia merasa semangat hidupnya sudah hilang
karena semakin lama kondisinya semakin memburuk tetapi setelah
diberikan penguatan oleh keluarga dan tim medis klien merasa memiliki
semangat hidup kembali.
2. Data Objektif
a. Observasi
 Kontak mata : Baik, terarah
 Rentang Perhatian : Baik, respon (+)
 Suara dan cara bicara : Jelas, dapat dimengerti
 Postur tubuh : Tegap
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : …………………………………….……
 Abdomen :
Bentuk : …………………………………….……………
Bayangan vena : …………………………………….……………
Benjolan massa : …………………………………….……………
 Kulit : lesi kulit : tidak ada lesi
 Penggunaan protesa : Hidung Payudara
Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan tidak mau bertemu dengan siapapun karena penyakit
yang dideritanya.
2. Data Objektif
a. Observasi
Klien tidak menunjukkan adanya gangguan interaksi dengan orang
tuanya, bahkan pun perawat, dokter, psikolog, ahli gizi, relawan bahkan
pun petugas rohani yang bergantian mengunjungi pasien.

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

b. Keadaan sejak sakit :

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
2. Data Objektif
a. Observasi
 …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Pemeriksaan Fisik
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium :

 Lain – lain :

d. Terapi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
 b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan merasa hidupnya tidak berguna lagi.
2. Data Objektif
a. Observasi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan darah :
Berbaring : ……… mm / Hg
Duduk : …….... mm / Hg
Berdiri : ……… mm / Hg
 HR : ……… x / menit
 Kulit : Keringat dingin : ………………………………
Basah : ………………………………
c. Terapi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Keadaan sejak sakit :
 …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
2. Data Obyektif
a. Observasi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

(________________________________)
 LAMPIRAN
DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

Nama Obat : ……………………………………………………

Klasifikasi Obat : ……………………………………………………
Dosis Obat : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Dosis yang diberikan pada pasien : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Cara Pemberian Obat : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Mekanisme Kerja / Fungsi obat : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Kontra Indikasi : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Efek Samping : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..