KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI PRODI NERS
Jl. Dr. Tazar Buluran Kenali Telanai Pura Jambi. Telp. (0741) 65816

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN PADA MASA INTRANATAL /PERSALINAN

TANGGAL PENGKAJIAN: 20 Februari 2021 NAMA MAHASISWA/I: DORA FEBRIANTI

TANGGAL MASUK RS : 20 Februari 2021 NIM : PO71202210057

JAM MASUK : 11.00 WIB

NO.REGISTER : 23/34/556 TANDA TANGAN :

NO. KAMAR :03

RUANGAN : mawar

DIAGNOSA MEDIS : G1P0A0

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA

1. Nama :.Ny.m Umur. 25 tahun

2. Agama : Islam Pendidikan. S1
3. Pekerjaan : IRT
4. Suku Bangsa : melayu
5. Alamat : beringin
6. Nama Suami :bp.b
7. Agama :.islam
8. Pekerjaan :.Wirausaha
9. Alamat : Beringin
10. Tanggal Kunjungan : 20 Februari 2021

II. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama : keluhan perut mules dan keluar lendir
bercampur darah dari jalan lahir.
2. Pemeriksaan Awal :
a. Tanda – tanda vital :
TD: 120/80 mmHg. RR: 21 x/menit,
HR: 81 x/menit, Suhu: 37,7ºC.
b. Pemeriksaan palpasi abdomen :
palpasi : Leopold I, TFU 34 cm
teraba bokong, Leopold II punggung
kiri, Leopold III kepala sudah masuk
PAP, dan Leopold IV divergen
c. Periksa dalam : portio tebal,
selaput ketuban utuh, pembukaan serviks
2 cm.
 d. Pengeluaran pervaginam
e. Kontraksi uterus
f. Denyut Jantung Janin
g. Status Janin
Masalah Keperawatan :
II.Kala I Persalinan
1. Mulai Persalinan
2. Tanda dan Gejala
3. Tanda – tanda vital
4. Lama Kala I
5. Keadaan Psikologis
6. Kebutuhan khusus klien
7. Tindakan
8. Pengobatan
9. Observasi Kemajuan persalinan
Tanggal/jam Kontraksi
Uterus
Masalah keperawatan :
III.KALA II PERSALINAN
1. Mulai Kala II
2. Tanda dan Gejala
3. Tanda – tanda vital
4. Lama Kala II
5. Keadaan Psikososial
: keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir.
: sedang
: 144x/ menit
: Hidup
: Pukul 21.30
:…………………………………………………
:……………………………………………….
:……………………………………………….
:……………………………………………….
:………………………………………………….
:…………………………………………………
:…………………………………………………
Denyut Jantung Janin Keterangan
:…………………………………………………
:………………………………………………
:……………………………………………….
:……………………………………………….
:……………………………………………….
 6. Tindakan :………………………………………………

Masalah Keperawatan :
.

Catatan Kelahiran
1. Bayi lahir jam :
2. Nilai APGAR : Menit I menit V
3. Perineum :
4. Inisiasi menyusi dini :
5. Pengobatan :
Masalah keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
IV. Kala III persalinan
1. Tanda dan gejala :
2. Plasenta lahir jam :
3. Cara lahir plasenta :
4. Karakteristik plasenta :
5. Perdarahan :
6. Keadaan psikososial :
7. Kebutuhan khusus klien :
8. Tindakan :
9. Pengobatan :
Masalah keperawatan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

V. Kala IV persalinan
1. Mulai jam :
2. Tanda tanda vital :
 3. Keadaan uterus :
4. Perdarahan :
5. Bonding ibu dan anak :
6. Tindakan :
Masalah keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

BAYI
1. Bayi lahir tanggal / jam :
2. Jenis kelamin :
3. Nilai APGAR :
4. BB/PB bayi :
5. Karakteristik bayi :
6. Lingkar kepala :
7. Kaput suksedaneum : Chepalohematom:
8. Suhu :
9. Anus : Berlubang/tertutup
Masalah keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………......

LAPORAN PARTUS NORMAL

Nama Klien :
Status obsterikus :

Tanggal/jam Keterangan
PERSALINAN NORMAL
PARTOGRAF
 FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama mahasiswa :……………………………… Tempat Praktek :…………………………..
Nama ayah/ibu :……………………………… Tgl Pengkajian :…………………………...
Alamat :……………………………… Jam pengkajian :…………………………...
A. Riwayat Kehamilan Ibu
1. G……..P………A…….H…….
2. Pemeriksaan kehamilan (antenatal care) : Teratur / tidak teratur *
3. Frekuensi kunjungan :
4. Komplikasi kehamilan :
Masalah keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
B. Riwayat Persalinan ibu
1. BB/TB ibu :……kg/…………Cm
2. Keadaan umum ibu :……………………………………………………………………
3. Tanda tanda vital : TD………….., N………………., FP……………, S………………
4. Jenis persalinan :………………………………………………………………………
5. Komplikasi persalinan : Ibu…………………….. Bayi…………………………………
6. Keadaan ketuban : utuh / pecah*
7. Lama ketuban pecah :……………………………………………………………………
8. Kondisi ketuban : jenih/keruh/meconium/darah*
9. Lama kala I :………………………., kala II………………., Kala III…………………

C. Kelahiran bayi
1. Tanggal :…………………….. Jam :……………………..
2. Jenis kelamin :………….
3. Kelahiran : Tunggal/ gamelli*
4. Cara lahiran : pervaginam/forceps/vaccum/section secarea*
5. Alas an dilakukan tindakan persalinan:………………………………………………….
6. Plasenta : Berat……… Ukuran …….. kelainan……….
7. Tali pusat: panjang……….. jumlah pembuluh darah ….. kelainan ……………..
MASALAH KEPERAWATAN :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 D. Nilai APGAR

Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi ( ) O Tidak ada ( ) O < 100 ( ) O > 100
Jantung
Usaha nafas ( ) O Tidak ada ( ) O Lambat ( ) O menangis
kuat
Tonus otot ( ) O lumpuh ()O ( ) O gerakan
Ekstremitas aktif
sedikit
Refleks ( ) O tidak ( ) O gerakan ( ) O gerakan
bereaksi sedikit melawan
Warna kulit ()O ( ) O tubuh ()O
biru/pucat kemerahan Kemerahan
tangan dan
kaki biru
Keterangan : ( ) penilaian menit ke -1 O penilaian menit ke-5

Masalah Keperawatan:……………………………………………………………….....
E. Tindakan Resusitasi
1.apakah bayi menjalani tindakan resusitasi: ya/ tidak*
2.alasan resusitasi:………………………………………………………………………
3.jenis resusitasi:………………………………………………………………………..
4.obat –obatan yang dipakai:……………………………………………………………
F. pengkajian fisik bayi baru lahir
1. umur bayi :….... hari ………… jam……………….
2. tanda tanda vital :TD……………….N……………….FP……….S……………..
3. pengukuran berat badan :……. Panjang badan ………. Lingkar kepala………… Lingkar
dada ……… ligkar perut………

4. Kulit
a. warna ( ) Pink ( ) pucat ( ) sianosis ( ) jaundice*
b. Kondisi kulit /hidrasi :……………………………
 c. tanda lahir :………………………………..
d. vernik kaseosa: jumlah………. Warna ……. Bau………
e. lanugo : jumlah………… area………
5.Kepala
a. bentuk dan ukuran : ( ) Bulat ( ) Lain-lain
b. kepala : ( ) molding ( ) caput succedaneum ( ) cephalhematoma
c. ubun-ubun: ( )besar ( )kecil ( )sutura
6. mata: ( )posisi/kesimetrisan ( )kotoran ( )pupil ( )gerakan mata
7.hidung: ( )lubang hidung ( )keluaran ( )pernafasang cuping hidung
8.telinga: ( )posisi ( )bentuk ( )lubang telinga ( )kotoran
9.mulut: ( )simetris ( )palatum mole ( )palatum durum ( )gigi
10.leher: ( )peregrakan leher
11.dada: ( )bunyi nafas:crackles/ronchi/wheezing*
( )peregrakan dada : simetris/retraksi/pernafasan seesaw*
12.abdomen: ( )lembek ( )kembung ( )distensi
( )bising usus :……………… ( )schapoid
13.Genitalia:Bayi perempuan : ( )klitoris ( )keluaran/pseudomenstruasi
Labia minora: ( ) menonjol ( )tertutup labia mayora
Bayi laki – laki : ( ) scrotum ( )Rugae ( )Testes
Uretra : ( ) Hipospadia ( )Epispadia
14. ekstremitas : jari tangan : ( ) kelainan ……………..
Jari kaki : ( ) kelainan ……………………
Punggung : ( )asimetris ( )pilonidal dimple ( )spida bifida
Pergerakan : ( ) tidak aktif ( ) asimetris ( ) tremor
Garis telapak kaki/ tangan : ……………………………………..
15. anus : ( ) lubang anus ( ) pengeluaran meconium

16. eliminasi : BAB I tanggal ……… jam……..

BAK I tanggal…….. jam……….
17 jenis nutrisi : ( ) IMD ( )ASI ( ) PASI ( ) Lain-lain
 18. status neurologis : reflex ( )moro ( ) babinsky ( ) rooting
( ) mengisap ( ) menggenggam
( )tonus leher
( )merangkak ( ) berjalan ( )tendon
MASALAH KEPERAWATAN :
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

G.data lain yang menunjang (hasil laboratorium, psikososial )

H.Kesimpulan…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

VI. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

G :.........................................P :................................................. A :.................................

Kehamilan Persalinan Keadaan Anak Nifas

N JK/ ASI
Kompli Umur Waktu Umur Kompli K KET
O ANC Imunisasi Penolong TB/ S/d
kasi Kehamilan lahir Sekarang kasi B
BB Umur
               

       

VII. Riwayat Penyakit dan Operasi yang Dialami

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
VIII. Riwayat Kesehatan Keluarga (Ya/Tidak)
1. Penyakit DM :.....................................................................................................
2. Penyakit Jiwa :.....................................................................................................
3. Penyakit Asma :.....................................................................................................
4. Kelainan Darah :.....................................................................................................

IX. Kelainan Psikolog Ibu (Ya/Tidak)

 1. Kelahiran ini diharapkan :.................................................................
2. Dukungan dari suami dan keluarga :.................................................................

X. Latar Belakang Budaya (Kepercayaan yang Berhubungan dengan Persalinan)

..........................................................................................................................................
XI. Nutrisi
1. Nafsu Makan :.............................................................................
2. Makanan Pantang :.............................................................................
3. Banyak cairan yang masuk :.............................................................................
4. Komposisi makanan :.............................................................................
5. Masalah nutrisi :.............................................................................

XII. Eliminasi
1. BAB : Sudah/Belum, Konsistensi :...............................Frekuensi.......... kali
2. BAK : Frekuensi........................................................................................kali
3. Masalah Eliminasi :..........................................................................................................

B. Data Objektif (Pemeriksaan)

I. Umum
1. Kesadaran :...........................................
2. Tanda Vital :
a. Tekanan Darah :.........................................
b. Nadi :...........................................
c. Suhu :...........................................
d. Pernafasan :...........................................
3. Keadaan jantung dan paru-paru :.............................................................................
4. BB ....................................... Kg TB ...........................................cm

II. Rambut
1. Distribusi :.................................................................................................................
 2. Kelainan :.................................................................................................................
3. Kebersihan :.................................................................................................................
III. Mata
1. Konjungtiva :.................................................................................................................
2. Sklera :.................................................................................................................
IV. Mulut dan
Gigi:...............................................................................................................
V. Leher :.................................................................................................................
VI. Buah Dada :.................................................................................................................
1. Putting susu :.....................................................................................................
2. Bentuk :.....................................................................................................
3. Hyperpigmentasi :.....................................................................................................
4. Kolostrum :.....................................................................................................
VII. Abdomen
1. Hyperpigmentasi :.....................................................................................................
2. Palpasi secara leopold I :.........................................................................................
Palpasi secara leopold II :.........................................................................................
Palpasi secara leopold III :.........................................................................................
Palpasi secara leopold IV :.........................................................................................
3. Mc. Donald :.....................................................................................................
4. Auskultasi :
Kontraksi........................................................Lamanya.............................................
Intensitas..........................................................Frekuensi...........................................
VIII. Genetalia
Edema...........................................................Varises.......................................................
Tanda-tanda infeksi................................Pengeluaran pervaginam..................................
Warna..........................................Banyaknya...............................Bau..............................
IX. Pemeriksaan dalam
jam.................................................................................................
1. Keadaan portio :.............................................................................
2. Keadaan ketuban :.............................................................................
 3. Presentasi anak :.............................................................................
4. Petunjuk presentasi :.............................................................................
5. Penurunan bagian terendah :.............................................................................
6. Keadaan yang ditemukan
pada waktu pemeriksaan dalam :.............................................................................
..............................................................................
X. Pemeriksaan Panggul Dalam
1. Promontium :.........................................................................................
2. Conjuggata Diagonalis :.........................................................................................
3. Conjuggata Vera :.........................................................................................
4. Conjuggata obstetrica :.........................................................................................
5. Areus pubis :.........................................................................................
XI. Ekstremitas : Refleks............................................................Edema............................
XII.Pola Koping Mekanisme ...............................................................................................
XIII. Pemeriksaan Penunjang :
1. Darah :.................................................................................................................
HB :...........................
Golongandaraah..................................HT.............................
WR/VDRE:................................................................................................................
.
2. Urine :.................................................................................................................
Reduksi :.................................................Albumin.................................................

3. Pemeriksaan Diagnostic
USG :.................................................................................................................
RO :.................................................................................................................

XIV. Pemeriksaan Bayi Baru Lahir

APGAR SCORE

Score Menit 1 Score Menit V

NO Yang Dinilai KET
0 1 2 0 1 2
 1 Frekuensi Jantung              
2 Usaha Bernafas              
3 Tonus Otot              
4 Warna Kulit              
Reaksi Terhadap
5 Rangsangan              
TOTAL              

Riwayat Persalinan :
1. Kala I
 2. Kala II

3. Kala III

4. Kala IV

Yang Melakukan Pengkajian

(..............................................)
NIM

Nama Mahasiswa :.......................................................

NIM :.......................................................
 Mata Kuliah :........................................................

ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

EVALUASI
 MASALAH TGL/
CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN JAM