KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jalan : Dr. Soetomo No. 46 Telp. (0562) 631917 –638884 Fax. ( 0562) 638884
SINGKAWANG - KALBAR
============================================================

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA SISTEM REPRODUKSI

Nama mahasiswa : …………….. Tanggal pengkajian:……...

NIM : ……………… Ruang /RS:………………
A. DATA UMUM KLIEN
1. Nama klien : ……………… Nama suami : ………………
2. Usia : ……………… Usia : ………………
3. Status perkawinan : ………………
4. Pekerjaan : ……………… Pekerjaan Suami : ………………
5. Pendidikan terakhir :………… Pendidikan terakhir Suami:…
6. Alamat : ………………
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :
2. Riwayat kesehatan dahulu:
3. Riwayat kesehatan keluarga :
4. Riwayat keperwatan sekarang:
5. Riwayat Obstetri :
Status Obstetri : P……….A………

Anak ke Usia Sekarang Jenis kelamin Penolong Ket

Hidup/Mati

Usia saat menikah pertama : ………………………………

Pernikahan ke : ………………………………

6. Riwayat reproduksi :
 Menarche : ………………………………
Siklus menstruasi : ………………… lama :………
Masalah menstruasi : ………………………………
7. RIwayat KB : ………………………………
C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Keadaan umum : Kesadaran : …………………………
2. Tanda vital :
TD……..mmHg Nadi :………x/menit
Suhu :……….C Pernafasan…………….x/menit
3. Kepala :
a. Leher :
b. Kepala :
c. Mata :
d. Hidung :
e. Mulut :
f. Telinga :
4. Dada :
a. Jantung :
b. Paru :
c. Payudara : kebersihan……………..
kesimetrisan……………
5. Abdomen :
a. Inspeksi : kebersihan ………………
b. Auskultasi : bising usus…………….
c. Palpasi : ada masa/tidak………..distensi
d. Perkusi :
6. Perineum dan Genetalia :
Kebersihan……………………………………
a. Vagina : integrasi kulit……..edema…..hematoma Sekresi :
Jumlah……………jenis/warna……konsistensi……bau………
b. Hemerroid : derajat………Lokasi……..berapa lama……..nyeri….
7. Ekstriminasi :
c. Ekstriminasi atas : kebersihan……edema... turgor….
d. Ekstriminasi bawah : kebersihan..edema.varises….Masalah khusus :……..
D. POLA FUNGSIONAL
 1. Manajemen kesehatan :…………………
2. Eliminasi :……………..
a. BAB : kebiasan BAB…………konstipasi/tidak
b. BAK : kebiasaan BAK………nyeri/tidak
3. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi:……………… nafsu makan…………
Asupan cairan :……...............cc jenis………………….
Masalah khusus :………………..
4. Istirahat dan pola tidur
a. Pola tidur : kebiasaan tidur: lama……jam
b. Keluhan :………………………..
5. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi…………….
Masalah khusus…………….
6. Persepsi sensori dan kognitif
Keluhan ketidaknyamanan:……………….. nyeri/tidak…..lokasi………
sifat…..intensitas……………kesanggupan dan pengetahuan tentang perwatan
penyakitnya:………………………………………………..
7. Pola seksual dan reproduksi : perubahan pola seksualitas: ada/tidak
Keluhan dalam melakukan hubungan seksual:………….
8. Hubungan dan peran:…………………………………..
9. Mekanisme koping dan stress :
Penerimaaan terhadap penyakitnya………………..
Koping yang digunakan……………….
10. Spritual/keyakinan:……………………………………
E. Obat-obatan:
F. Hasil pemeriksaan penunjang :
Singkawang……………………………
Peserta didik

(………………………………..)