FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Nama kepala keluarga :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan kepala keluarga :
Pendidikan kepala keluarga :
Agama :
Suku bnagsa :
Komposisi keluarga
No Nama Gender Hubungan Umur Pendidikan Agama Pekerjaan

2. Genogram
3. Tipe Keluarga
4. Status Social Ekonomi Keluarga
5. Aktifitas Rekreasi Keluarga
6. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
b. Riwayat keluarga inti
c. Riwayat keluarga sebelumnya
7. Lingkungan
a. Karakteristis rumah
b. Keadaan lingkungan dalam rumah
c. Keadaan lingkungan luar rumah
 d. Karakteristik tetangga dan komunitas
e. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
f. System pendukung keluarga
8. Struktur Keluarga
a. Pola komunikasi keluarga
b. Struktur kekuatan keluarga
c. Struktur peran
d. Nilai dan norma keluarga
9. Fungsi Keluarga
Fungsi Hasil
Biologi
Psikologis
Sosial
Spiritual
Kultural
Reproduksi
Ekonomi
Perawatan
Kesehatan

10. Stress dan Koping Keluarga

a. Stresor jangka pendek dan jangka Panjang
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor
c. Strategi koping yang digunakan
11. Pemeriksaan Fisik Keluarga
TD Nadi Nafas Suhu
1. Nama
(mmHg) (x/ (x/menit) (oC)
menit)
1

Pemerik Jantung:
saan Fisik
Paru-paru:

Abdomen:

Ekstremitas:

Kulit:

Kepala:

Leher:

Telinga:

Mata:

Mulut dan hidung:

12. Harapan Keluarga
 B. ANALISA DATA

Tipologi Kemungkinan Masalah/

NO DATA
Penyebab Diagnosa
C. DAFTAR MASALAH

DIAGNOSA TANGGAL MASALAH PARAF

NO
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
 D. SKORING

No Kriteria Score Bobot

1 SIFAT MASALAH 1

Tidak / Kurang sehat 3

Ancaman Kesehatan 2

Keadaan Sejahtera 1

2 KEMUNGKINAN MASALAH BISA 2

DIUBAH

Mudah 2

Sebagian 1

Tidak Dapat 0

3 POTENSIAL MASALAH UNT DICEGAH 1

Tinggi 3

Cukup 2

Rendah 1

4 MENONJOLKAN MASALAH 1

Masalah berat, hrs segera ditangani 2

Ada masalah ttp tdk perlu ditangani 1

Masalah tdk dirasakan 0

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (REFERENSI SDKI, SIKI dan

SLKI)

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI PARAF

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI PARAF
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI PARAF
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI PARAF
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
 F. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

NO. TANGGAL CATATAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

DX DAN EVALUASI
NO. TANGGAL CATATAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX DAN EVALUASI
NO. TANGGAL CATATAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX DAN EVALUASI