ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

DENGAN PENYAKIT PNEUMONIA

RUMAH SAKIT ABDUL AZIZ

RUANG ANAK

DOSEN PEMBIMBING

Egidius Umbu Ndeta,S.kep.M.Pd.

DISUSUN OLEH

Jada Tri Yopy Nadiani

191111007

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

2020/2021
Nama Mahasiswa : Jada Tri Yopy Nadiani
NIM : 191111007
Tanggal : Senin 22 November 2021
Ruangan : Anak

A. PENGKAJIAN
1. Data Demografi
1. Identitas Klien
Nama : An. S
No. RM : 513614
Tanggal Lahir : 22 Desember 2021
Umur : 6 Bulan
Suku : Dayak
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Pajintan, Singkawang Timur
Tanggal Masuk RS : 20 November 2021
Tanggal Pengkajian : 22 November 2021
Diagnosa Medis : Pneumonia
2. Identitas Penanggung Jawab
Ibu
Nama : Ny. M
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Hubungan dengan Pasien : Ibu Kandung
Ayah
Nama : Tn. D
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Hubungan dengan pasien : Ayah kandung
2. Riwayat Kesehatan
1) Alasan masuk rumah sakit
Pasien datang dengan orang tuanya dari IGD dengan keluhan demam naik turun,
sesak hilang timbul, sejak umur 1 bulan. Pasien kemudian dianjurkan untuk
dirawat inap diruang perawatan anak sembari menunggu kamar ICU. Saat
dilakukan pemeriksaan dengan tanda-tanda vital N: 141 x/menit,S: 38,3 ᵒc,RR:
26x/menit,Spo2: 98%
2) Keluhan Saat Dikaji
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22 November 2021.Ibu pasien mengatakan
demam hilang timbul,,dan BAB cair berwarna hijau. .Pasien terlihat lemas,akral
teraba hangat,Pasien tampak rewel.
3) Riwayat penyakit Dahulu
Ibu pasien mengatakan sebelumnya anaknya pernah masuk rumah sakit dengan
riwayat penyakit infeksi paru-paru,jantung dan sesak nafas sejak umur 2 bulan
4) Riwayat kesehatan keluarga
Ibu pasien mengatakan ada anggota keluarganya yang menderita hipertensi
3. Pola Fungsional Kesehatan
a. Pola Nutrisi
SMRS: pasien belum dapat makan dan hanya mengkomsumsi susu sehari > 200
ml/jam.
MRS : pasien menggunakan selang NGT hanya komsumsi susu 160 ml/jam
b. Pola Eliminasi
SMRS: BAB 2 kali sehari
MRS : BAB cair >3 kali sehari
c. Pola Istirahat/Tidur
SMRS: Tidur sekitar lebih dari 8 jam per-hari
MRS : Susah tidur,kadang-kadang terbangun
d. Pola Hygiene
 Mandi
SMRS: 2 kali sehari
MRS : hanya di lap – lap saja
 Cuci Rambut
SMRS: 1 kali sehari
 MRS: Tidak pernah
e. Pola Aktivitas
SMRS: tiarap miring kanan dan kiri
MRS : tampak berbaring ditempat tidur,lemas,dan hanya bisa miring
f. Pola hubungan dan peran
a. Yang mengasuh anak : Kedua orang tua
b. Hubungan dalam anggota keluaraga : Anak kandung
c. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
d. Hubungan dengan dengan orang lain: Baik
e. Perhatian terhadap orang lain : Baik
4. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum : Delirium
- Kesadaran : E2 M3 V2 ( GCS 7 )
- Status emosional : tidak tenang
- Berat Badan : < 5kg
1. Tanda –tanda Vital :
- Denyut nadi : 141 x/ mnt
- Pernafasan : 26 x/mnt
- Suhu : 38,3 0 C
- Spo2 : 97%
2. Kepala
- Inspeksi : Bentuk simetris, rambut bersih,tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Mata
- Inspeksi : Sklera putih,konjungtiva merah muda,penglihat tidak
jelas
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4. Mulut
- Inspeksi : tidak ada gigi,mukosa bibir kering
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5. Hidung
- Inspeksi : Ada pernafasan cuping hidung, terdengar suara ronkhi
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Telinga
- Inspeksi : Simetris,tidak ada serumen
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
7. Muka :
- Oedema : Tidak ada
- Klosma Gravidarum : Tidak
 - Konjungtiva : Normal
- Sclera : Normal
8. Leher :
- Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada
- Gondok : Tidak ada
- Vena Jugularis : Tidak ada
9. Dada
- Jantung
Inspeksi : Simetris,ada sesak nafas terdengar ronkhi
Palpasi : Ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
- Paru-paru
Inspeksi : CRT <2 detik tidak ada sianosis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Ada vesikuler
10. Abdomen :
- Inspeksi : Simetris,tidak ada lesi
- Palpasi : Ada nyeri tekan
- Perkusi : Suara Timpany
- Auskultasi : Terdengar bising usus 30x/menit
11. Ektremitas :
- Atas : Pergerakan normal
- Bawah : Tidak ada nyeri

5. Penulisan Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 12,9 g/dl 10,1-12,9
Jumlah leukosit 19.110 /l 6000-17500
Jumlah trombosit 164.000 /l 229000-553000
Hematokrit 39,7 % 32-44
Natrium 139,11 mmoI/L 129-143
Kalium 5,02 mmoI/L 3,6-5,8
klorida 94,32 mmoI/L 93-112
Kalsium total 2,39 mmoI/L 2,25-2,75
Kalsium ion 1,21 mmoI/L
Albumin 3,6 g/L 3,0-5,2
 HBSAg Non Reaktif (-)
HW Non Reaktif (-)
5 diff
B :0
E :2
BT : 77
SG : 77
L : 20
M :1

Obat-obatan
1. Ranitidine 4x5 mg iv
2. Dexamethasone 4x1 mg iv
3. Ondansetron 3x1 ml iv
4. Metronidazole 1x1 ml iv
5. Pct 1x50 mg iv
6. Ceftriaaxone 1x900 ml iv
7. Pantoprazole 2x5 mg
8. DS ¼ 17 tpm cairan infus

B. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Salmonella typhi Hipertermia b.d
- Ibu pasien proses penyakit
mengatakan pasien Makanan (D.0130)
mengalami demam terkontaminasi typhi
selama 3 hari
- Ibu pasien Masuk kesalauran

mengatakan pasien penceranaan

demam naik turun

Menuju organ RES
Do :
 - Pasien tampak lemas
- Pasien tampak rewel Kuman mengeluarkan

- Akral teraba panas endoktoxin

- Nadi : 164
Merangsang
- Suhu : 38,8ᵒC
pelepasan patogen
- RR : 28 x/menit
- Spo2 : 99%
Menstimulasi pusat
termoregulasi di
hypotalamus

Peningkatan suhu
tubuh

2. Ds :
- Ibu pasien mengatakan
pasien BAB cair sebanyak
5x sehari
- Ibu pasien mengatakan
pasien muntah-muntah
Hipertermia
Salmonella typhi Hipovolemia b.d
kegagalan
Makanan mekanisme regulasi
terkontaminasi typhi (D.0023)
Masuk kesalauran

Do : penceranaan

- Pasien tampak lemah

Menuju organ RES
- Mukosa bibir kering
- Nadi : 164 x/menit
Penurunan mobilitas
- Suhu : 38,8 0 C
usus
- RR : 28 x/menit
- Spo2 : 99% Penurunan peristaltik
usus

Peningkatan asam
lambung
 Muntah,Mual

Hipovelemia
3. Ds : Salmonella typhi Defisit nutrisi b.d
- Ibu pasien mengatakan ketidakmampuan
nafsu makan pasien Makanan mengabsorbsi nutrisi
berkurang terkontaminasi typhi (D.0019)
- Ibu pasien mengatakan
pasien hanya makan 3-5 Masuk kesalauran

sendok penceranaan

- Ibu pasien mengatakan

Menuju organ RES
pasien mengalami
penurunan berat badan
Penurunan mobilitas
D0 :
usus
- Pasien tampak lemas
- BB Awal : 10 kg
Penurunan peristaltik
- BB Akhir : 9 kg
usus

Peningkatan asam
lambung

Muntah,Mual

Defisit Nutrisi

C. Rumusan Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan

( D.0005 ) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan
upaya nafas D.0005
(D.0034) Resiko hipovolemia ditandai dengan kehilangan cairan
secara aktif D.0034
(D.0003) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membrane alveolus-kapiler D.0003
D. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil
Keperawatan
1. Pola nafas tidak setelah dilakukan tindakan
efektif berhubungan keperawatan diharapkan pola
dengan hambatan nafas membaik L.010004
upaya nafas D.0005 Kriteria hasil: L.010004
1. Tekanan ekspirasi
meningkat
2. Tekanan inspirasi
meningkat
3. Dispnea menurun
4. Penggunaan otot bantu
nafas menurun
5. Pernafasan cuping hidung
menurun
6. Frekuensi nafas membaik
7. Kedalaman nafas membaik
8. Ekskursi dada membaik
Intervensi Dan Rasional
Manajemen jalan nafas
1.01011
- Observasi
 Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
 Monitor bunyi nafas
tambahan (misalnya
gurgling, mengi,
wheezing, ronki)
 Monitor sputum
(jumlah, warna, aroma)
- Terapeutik
 Posisikan semi-fowler
atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
 Berikan oksigen, jika
perlu
- Edukasi
 Anjurkan asupan cairan

2. Resiko hipovolemia setelah dilakukan tindakan
ditandai dengan keperawatan selama 3 x 24
kehilangan cairan jam diharapkan status cairan
secara aktif D.0034 membaik L.03028 dengan
Kriteria hasil: L.03028
1. Tugor kulit meningkat
2. Dispnea menurun
3. Frekuensi nadi membaik
4. Tekanan nadi membaik
5. Membrane mukosa
membaik
6. Suhu tubuh membaik
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk
efektif
- Kolaborasi
 kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik.
jika perlu
Manajemen hipovolemia
1.03116
- Observasi
 Periksa tanda dan gejala
hipovolemia (misalnya
nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun,
tugor kulit menurun,
membrane mukosa
kering, dan lemah)
 Monitor intake dan
output cairan
- Terapeutik
 Hitung kebutuhan
cairan
 Berikan asupan cairan
oral
- Edukasi
 Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
- Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis
 (mis. NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis
(mis. glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian
cairan koloid (mis.
albumin, plasmanate).
3. Gangguan pertukaran setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
gas berhubungan
keperawatan diharapkan
1.01014
pertukaran gas meningkat
dengan perubahan L.01003 - Observasi
membrane alveolus- Kriteria hasil: L.01003  Monitor frekuensi,
1) Dispnea menurun
kapiler D.0003 2) Bunyi nafas tambahan irama, kedalaman dan
menurun upaya nafas
3) Pusing menurun
4) Penglihatan kabur  Monitor pola nafas
menurun (seperti bradipnea,
5) Nafas cuping hidung
menurun takipnea, hiperventilasi)
 Monitor kemampuan
batuk efektif
 Monitor adanya
produksi sputum
 Monitor adanya
sumbatan jalan nafas
Terapeutik
 Atur interval pemantuan
respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
- Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauaan
  Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

E. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa 1. Hipertermia b.d proses penyakit (D.0130)

NO TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
DAN JAM
1. 22 November 1. Mengidentifikasi S:
2021 penyebab hipertermia
10.00
(mis. - Ibu pasien
Dehidrasi,terpapar mengatakan
lingkungan pasien
panas,pengguan mengalami
inkubator) demam selama 3
R/: Proses penyakit hari
(infeksi) - Ibu pasien
2. Memonitor suhu tubuh mengatakan
11.00
R/: Suhu : 38,8ᵒC pasien demam
3. Menyediakan naik turun
lingkungan yang dingin O :
R/: Pasien dapat tidur - Pasien tampak
dan istirahat dengan lemas
nyaman - Pasien tampak
4. Melonggarakan dan rewel
lepaskan pakaian - Akral teraba
R/: Pasien tampak panas
13.00 nyaman dan rileks - Nadi : 164
5. Membasahi dan kipasi x/menit
permukaaan tubuh - RR : 28
R/: Akral mulai dingin x/menit
6. Berikan cairan oral
- Suhu : 38,8ᵒC
R/: Membantu
- Spo2 : 99%
menurunkan suhu
tubuh pasien A: Hipertermia
belum teratasi
7. Menganjurkan tirah
P: Intervensi
baring dilanjutkan (2,5,6,8)
R/: Pasien dapat
beristirahat dan tidur
dengan tenang
8. Mengkolaborasi
pemberian cairan dan
elektrolit intravena,jika
 perlu
R/:Membantu
menurunkan suhu
tubuh pasien

2. 23 November 1. Memonitor suhu tubuh S:

2021
R/: Suhu : 37,6ᵒC - Ibu pasien
09.00 2. Membasahi dan kipasi mengatakan suhu
permukaaan tubuh tubuh mulai
R/: Akral mulai dingin menurun
3. Berikan cairan oral O:
R/: Membantu - Pasien tampak
menurunkan suhu lemas
tubuh pasien - Pasien tampak
4. Mengkolaborasi rewel
10.00
pemberian cairan dan - Akral teraba
elektrolit intravena,jika hangat
perlu - Nadi :
R/:Membantu 134x/menit
menurunkan suhu - Suhu : 37,6ᵒC
tubuh pasien - Spo2 : 95%
A: Hipertermia
teratasi sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan (1,3,4)

3. 24 November 1. Memonitor suhu tubuh S:

2021
R/: Suhu : 36,3ᵒC - Ibu pasien
10.00 2. Berikan cairan oral mengatakan suhu
R/: Suhu tubuh pasien tubuh sudah
menurun,akral terasa
 dingin menurun
3. Mengkolaborasi O:
pemberian cairan dan - Pasien tampak
elektrolit intravena,jika lebih sehat
perlu - Akral teraba
R/: Suhu tubuh pasien dingin
menurun - Nadi :
124x/menit
- Suhu : 36,5ᵒC
- Spo2 : 97%
A: Hipertermia
teratasi
P: Intervensi
dihentikan

Diagnosa 2. Hipovolemia b.d kegagalan mekanisme regulasi (D.0023)

NO TANGGAL DAN IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM (SOAP)
1. 22 November 2021 1. Memeriksa tanda dan S:
09.00
gejala hipovolemia - Ibu pasien
(mis. frekuensi nadi mengatakan
meningkat, nadi teraba pasien BAB
lemah, tekanan darah cair sebanyak
menurun, tekanan nadi 5x sehari
menyempit,turgor kulit - Ibu pasien
menurun, membrane mengatakan
mukosa kering, pasien muntah-
volume urine menurun, muntah
hematokrit meningkat, O:
haus dan lemah) - Pasien tampak
R/: Pasien BAB Cair lemah
5x sehari - Mukosa bibir
2. Memonitor intake dan kering
output cairan - Nadi : 164
 R/: Minum air susu x/menit
13.00
360 ml per-hari.BAK - Suhu : 38,8ᵒC
sebanyak 5 kali sehari - RR : 28
3. Memberikan posisi x/menit
modified - Spo2 : 99%
trendelenburg
R/: Pasien dapat A: Hipovelemia
belum teratasi
beristirahat dengan P: Intervensi
nyaman dilanjutkan
(2,3,4,5)
4. Memberikan asupan
cairan oral
R/: Membantu
mengatasi BAB Cair
5. Mengkolaborasi
pemberian cairan IV
issotonis (mis. cairan
NaCl, RL)
R/: BAB cair sudah
berkurang
2. 23 November 2021 1. Memonitor intake dan S:

10.00 output cairan - Ibu pasien

R/: Pasien banyak mengatakan
minum air susu,BAB pasien BAB
Cair sedikit-sedikit cair mulai
2. Memberikan posisi sedikit-sedikit

10.30 modified - Ibu pasien

trendelenburg mengatakan
R/: Pasien dapat pasien sudah
beristirahat dengan tidak muntah-
nyaman muntah lagi
3. Memberikan asupan O:
cairan oral - Pasien tampak
R/: Membantu lemah
 mengatasi BAB Cair - Mukosa bibir
4. Mengkolaborasi lembab
pemberian cairan IV - Nadi :
issotonis (mis. cairan 134x/menit
NaCl, RL) - Suhu : 37,6ᵒC
R/: BAB cair sudah - Spo2 : 95%
berkurang A: Hipovelemia
teratasi sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan (1,3,4)
3. 24 November 2021 1. Memonitor intake dan S:

09.00 output cairan - Ibu pasien

R/: Pasien banyak mengatakan
minum air susu,sudah pasien sudah
tidak BAB Cair tidak BAB cair
2. Memberikan asupan lagi
cairan oral - Ibu pasien
R/: Membantu mengatakan
mengatasi BAB Cair pasien tidak
3. Mengkolaborasi muntah-
pemberian cairan IV muntah lagi
issotonis (mis. cairan O:
NaCl, RL) - Pasien tampak
R/: BAB cair sudah lebih sehat
berkurang - Nadi :
124x/menit
- Suhu : 36,5ᵒC
- Spo2 : 97%
A: Hipovelemia
teratasi
P: Intervensi
dihentikan

Diagnosa 3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi (D.0019)

NO TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DAN JAM (SOAP)
1. 22 November 1. Mengidentifikasi status S:
2021
nutrisi - Ibu pasien
10.00
R/: Pasien makan 3-5 mengatakan
sendok sehari nafsu makan
2. Memonitor asupan pasien berkurang
makanan - Ibu pasien
R/: Pasien tidak mau mengatakan
makan pasien hanya
3. Memonitor berat badan makan 3-5
R/: BB: 9 kg sendok
11.30
4. Memberikan makanan - Ibu pasien
tinggi kalori dan tinggi mengatakan
protein pasien
R/:Memenuhi mengalami
kebutuhan defisit penurunan berat
nutrien pasien badan
5. Mengkolaborasikan O:
dengan ahli gizi untuk - Pasien tampak
menentukan jumlah lemas
13.00 kalori dan jenis nutrien - BB Awal : 10 kg
yang dibutuhkan ,jika - BB Akhir : 9 kg
perlu A: Defisit nutrisi
R/:Membantu belum teratasi
P: Intervensi
memenuhi kebutuhan dilanjutkan (2,3,4,5)
jumlah kalori dan jenis
nutrien

2. 23 November 1. Memonitor asupan S:

2021
makanan - Ibu pasien
09.00 R/: Pasien tidak mau mengatakan
makan nafsu makan
2. Memonitor berat badan pasien berkurang
 R/: BB: 9,5 kg - Ibu pasien
3. Memberikan makanan mengatakan
tinggi kalori dan tinggi pasien sudah
protein mau makan
R/:Memenuhi sedikit-sedikit
kebutuhan defisit - Ibu pasien
10.00 nutrien pasien mengatakan berat
4. Mengkolaborasikan badan pasien
dengan ahli gizi untuk mulai naik
menentukan jumlah sedikit
kalori dan jenis nutrien O :
yang dibutuhkan ,jika - Pasien tampak
perlu lemas
R/:Membantu - BB Awal : 10 kg
memenuhi kebutuhan - BB Akhir : 9,5kg
jumlah kalori dan jenis A: Defisit nutrisi
nutrien teratasi
P: Intervensi
dihentikan