ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

PADA NY A DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADHF

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Dosen Koordinator : Juju Juhaeriah, S.Kp., M.Kes
Dosen Pembimbing : Tria Firza Kumala, S.Kep, Ners,
M.Biomed

Oleh :
Rita Rizky Setiyani
NPM : 214121098

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
2021
 KASUS 3

Seorang perempuan berusia 49 tahun dirawat di ruang Pangrano RS

Dustira pada tanggal 4 Agustus 2021, beragama islam. Pada saat dikaji tanggal
5 Agustus 2021 klien mengeluh sesak 1 minggu yang lalu disertai bengkak
dipembuluh darah pada tungkai sebelah kiri, dan mengeluh perut yang
bengkak, sesak dirasakan semakin berat ketika beraktivitas dan pada saat
pasien kedinginan. klien mengeluh tidak bisa tidur karena sesak. Klien
memiliki riwayat hipertensi, jantung dan diabetes. Hasil pemeriksaan fisik TD:
130/110 mmHg, Respirasi 26x/mt, suhu 36,8 0 C , nadi 80 x/mt. conjungtiva
anemis, bising usus 12 x/mt, terpasang kateter, perawat kolaborasi dengan
dokter untuk memberikan obat forosemid 80 mg iv, nitrocaf 2x2,5 mg oral.
Hasil lab: Eristrosit 5,7 10^3/uL, Hematokrit 50.4 %, Limfosit 100% dan
monosit 1,8 %, gula darah sewaktu 278 mg/dl. kilen didiagnosa ADHF CAD
dan Diabetes Type 2. Perawat melakukan pemberian oksigen , pemasangan
kateter, pemasangan infus RL 20 tts/mt. Hasil pemeriksaan kembali pada
tanggal 6 Agustus 2021 klien mengatakan masih sesak dan sulit tidur, tampak
lemah, keadaan umum kompos mentis, TD : 130/90 mmHg, Respirasi 24 x/mt,
terpasang infus RL 20 tts/mt.
 Tgl: Nilai: Tgl: Nilai: Rata-rata:
Rumah Sakit :
ParafCI+stempel Paraf dosen

……………………….

A. Pengkajian
1. Biodata
a.Nama : Ny. A
b.Usia : 49 tahun
c. Alamat : Cimahi
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Pendidikan : SMA
f. Agama : Islam
g. Suku bangsa : Sunda
h. Ruang rawat : Ruang Pangrango, RS Dustira
i. Tgl masuk dirawat : 4 Agustus 2021
j. Tanggal : 5 Agustus 2021
pengkajian
k. No. RM : 40531
l. Diagnosa medis : ADHF, CAD, DM type 2
2. Biodata Keluarga
a. Nama : Tn. B
 b.Umur : 52 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Buruh
e. Hubungan dengan : Suami
Klien
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Saat masuk rumah sakit :
Sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
klien mengeluh sesak 1 minggu yang lalu disertai bengkak dipembuluh darah pada
tungkai sebelah kiri, dan mengeluh perut yang bengkak, sesak dirasakan semakin
berat ketika beraktivitas dan pada saat pasien kedinginan. klien mengeluh tidak
bisa tidur karena sesak.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Hipertensi, jantung, diabetes
4. Riwayat alergi
Tidak ada
5. Riwayat kesehatan keluarga
mempunyai riwayat DM dari orang tua Px.Data Genogram
Tidak ada
C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : tampak lemah
2. Kesadaran : compos mentis
3. Orientasi : baik
4. Tanda-tanda vital :
a. Temperatur : 36,8 C
b. Denyut nadi : 80x/mnt
c. Respirasi : 26x/mnt
d. Tekanan darah : 130/110 mmHg
e. Skala Nyeri : NRS 2 (0-10)
5. BB : 60kg
6. TB : 160cm
Pemeriksaan fisik
1. Kepala :
- Inspeksi : Rambut warna hitam, distribusi lebat, tidak ada lesi tidak
ada edema, tidak ada ketombe, tidak ada seborrhea, tidak ada
pendarahan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Wajah : simetris tidak down sindrom
3. Mata :
- inspeksi : alis simetris, warna hitam, tidak rontok, tidak ada lesi ,
bulu mata warna hitam distribusi lebat dan tidak rontok, kelopak
mata tidak ada lesi dan edema tidak ada kelainan Conjungtiva
Anemis, terdapat pembuluh darah kecil-kecil. Sclera jernih tidak
ada jaundice/kuning, tidak ada benda asing, Cornea&iris bentuk
bulan, ukuran nya sama isokor, Lapang pandang klien dan
pemeriksa sama sama dapat melihat

4. Telinga :
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan pada telinga, tidak terjadi
perdarahan, tidak ada pembengkakan, dan pendengaran masih
baik.
- Palpasi : tidak teraba benjolan pada daun telinga, tidak ada nyeri

saat diraba bagian telinga, tidak ada perdarahan pada telinga

baik
luar maupun dalam
Pendengaran : rinne, wibber swabach (+)

5. Hidung :
- Inspeksi : mulut terlihat bersih, gigi lengkap atau tidak sesuai
dengan usia, mukosa lembab/ kering, tidak ada stomatitis, dan
tidak
terjadi kesulitan menelan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area sinusitis

6. Mulut&tenggorokan :
 - Inspeksi : mulut terlihat bersih, gigi lengkap atau tidak sesuai
dengan usia, mukosa lembab/ kering, tidak ada stomatitis, dan
tidak terjadi kesulitan menelan.
7. Dada :
- Inspeksi : klien terlihat sesak, terdapat pergerakan dinding
dada (Retraksi dada), tidak ada deformitas
- Palpasi tidak ada benjolan
- Uk. Payudara normal bentuk nya bulat tidak ada lesi dan
edema
8. Jantung :
- Inspeksi : -
- Palpasi : denyut nadi 80x/ m, CRT > 3 detik.
- Perkusi : -
- Auskultasi :-
9. Abdomen :
- Inspeksi : Terlihat perut tampak bengkak

10. Genetalia
- Inspeksi : terpasang kateter

11. Ekstremitas
- Inspeksi : Ekstremitas atas : terpasang infus salah satu
ekstremtas
Tidak ada kelainan pada kedua tangan, tidak terdapat
kelainan, tidak ada edema, tidak ada terjadi fraktur pada
kedua tangan.
Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan pada kedua kaki,
terlihat
edema pada tungkai sebelah kiri
tidak ada varises pada kaki.
12. kulit :
- inspeksi : kulit Sawo matang, tidak ada hiperpigmentasi, tidak
ada lesi,
- palpasi : tidak ada cyanosis, turgor kulit kembali dalam wktu
kurang dari 3 detik, akral dingin.
D. Data biologis

Pola kehidupan sehari-hari

Pola kehidupan Sebelum sakit Sesudah sakit

sehari-hari
Intake Nutrisi
− Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Nasi Bubur
− Jenis
1 porsi 1 porsi
− Porsi Mengurangi gula Mengurangi gula
− Pantangan garam garam
− Keluhan Riwayat dm, cad adhf Riwayat dm, dm adhf

Intake Cairan
− Frekuensi 4-6 gelas/ hari -
Air putih -
− Jenis
Manis -
− Pantangan - -
− Keluhan
Eliminasi fecal
− Frekuensi 1x sehari -
Lembek -
− Konsistensi
- -
− Keluhan

Eliminasi urine
− Frekuensi 1x sehari -
Lembek Kuning
− Warna
- Terpasang kateter
− Keluhan

Istirahat dan tidur

− Kuantitas Tidur siang 2 jam Tidur siang 1 Jam
Tidur malam 7 Jam Tidur malam:
tidak bisa tidur
− Kualitas - Sesak
− Keluhan
 Pe sonal hygiene
r
Mandi 2x Sehari Seka
− Keramas -
1x Sehari -
− -
Gosok gigi
−
Kebersihan 3x Sehari
− Kuku
Bersih Sakit
Keluhan Tidak ada keluha
−

Pola Aktifitas
− Olah Raga Jalan Santai -
1 bulan sekali -
− Rekreasi/refre
sing

E. Data psikologis
1. STATUS EMOSI
a. Perasaan hari ini : Sedih
b. Ekspresi emosi : stabil
c. Afek : Datar
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri :-
b. Identitas :-
c. Peran : Ny. X berperan sebagai ibu dan istri
d. Ideal diri :-
e. Harga diri :-
B. Data sosial
1. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Mengikuti kegiatan
organisasi kantor
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada
2. Cara komunikasi : -
3. Faktor sosial budaya : klien bersuku sunda

C. Data spiritual
1. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam
2. Kegiatan ibadah : Sholat dan rutin pengajian
3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual : klien terhambat karena sakit

D. Data Pengetahuan
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi : klien mengetahui tentang sakit
yang dihadapi
2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah : klien mengetahui cara
menyelesaikan masalahnya dengan cara rutin control ke rumah sakit/ pelayanan
kesehatan dan rutin dan patuh minum obat
E. Terapi Medis
1. Obat –obatan
obat forosemid 80 mg iv, nitrocaf 2x2,5 mg oral
2. Cairan
Cairan infus RL 20 tts/mt
F. Pemeriksaan penunjang
Hasil lab: Eristrosit 5,7 10^3/uL, Hematokrit 50.4 %, Limfosit 100% dan monosit
1,8 %, gula darah sewaktu 278 mg/dl.
G. Asuhan Keperawatan
1. Analisis Data

Data Pathway Masalah

keperawatan
DS: Gagal jantung Risiko
- klien mengeluh sesak 1 minggu kongestif ketidakseimbanga
yang lalu disertai bengkak n cairan
dipembuluh darah pada tungkai Gangguan
sebelah kiri aliran darah
- sesak dirasakan semakin berat
ketika beraktivitas dan pada saat kontraktilitas
pasien kedinginan.
frekuensi
 DO: jantung
- TD 130/110 mmHg
- Denyut nadi 80x/ m COP
- Terpasang kateter
- Eristrosit 5,7 10^3/uL Volume &
- Limfosit 100% tekanan
- Monosit 1,8 % ventrikel
- Respirasi 26x/mt, kanan
- Gula darah sewaktu 278 mg/dl
- Perut bengkak Tekanan vena
- Terlihat tungkai kiri bengkak kava
- Terpasang infus RL 20 tts/mt
- obat forosemid 80 mg iv. Hepatomegali

Cairan
terdorong ke
abdomen

Asites

Risiko
kelebihan
volume cairan

DS: Bronchospasm Gangguan pola

- klien mengeluh tidak bisa e tidur
tidur karena sesak
DO : Penyempitan
- Klien tampak lemah jalan nafas
- Respirasi 24 x/mt
- Terpasang infus RL 20 Serangan
tts/mt. paroksimal
- Conjungtiva anemis
- Limfosit 100% Dipsneu
- Pola aktifitas jam tidur
kurang 3 kurang lebih jam Susah tidur

Gangguan pola
istirahat tidur
2. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko Ketidakseimbangan Cairan b.d Asites
2. Gangguan pola tidur b.d Hambatan lingkungan

3. Intervensi Keperawatan
Risiko Ketidakseimbangan Cairan
Definisi : beresiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan perpindahan cairan intravascular,
interstisial dan intraseluer
Kategori : fisiologis
Sub kategori : aktivitas/istirahat
[ CITATION Tim17 \l 1057 ]
Kriteria hasil/tujuan Intervensi
 setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Manajemen cairan
termoregulasi membaik dengan kriteria hasil: 1. monitor siklus hidrasi
Keseimbangan Cairan 2. monitor berat badan
Indicator Awa Target 3. monitor hasil pemeriksaan
l laboratorium
1. Edema 4. monitor status hemodinamik
2. Asites terapetik

1. catat intake output dan hitung

balance cairan 24 jam
Keterangan 2. berikan asupan cairan, sesuai
1. meningkat kebutuhan
2. cukup meningkat 3. berikan cairan intravena, bila
3. Sedang perlu
4. Cukup menurun
5. menurun kolaborasi
1. kolaborasi dalam pemberian
diuretic, jika perlu.
[ CITATION Tim19 \l 1057 ]
[ CITATION Tim18 \l 1057 ]

Gangguan pola tidur

Definisi : gangguan kualitas dan kuantitas tidur akibat faktor eksternal
Kategori : fisiologis
Sub kategori : aktivitas/istirahat
[ CITATION Tim17 \l 1057 ]

Kriteria hasil/tujuan Intervensi

 setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Dukungan Tidur
termoregulasi membaik dengan kriteria hasil: 1. identifikasi pola tidur
pola tidur 2. identifikasi faktor
Indicator Awa Target pengganggu tidur
l 3. identifikasi makanan dan
1. Keluhan sulit minuman sebelum tidur
tidur 4. identifikasi obat tidur yang
2. Keluhan pola dikonsumsi
tidur berubah terapetik

1. modifikasi lingkungan sekitar

Keterangan (mis. Pencahayaan)
1. Menurun 2. batasi waktu tidur siang
2. cukup menurun 3. tetapkan jadwal rutin tidur
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. meningkat edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur
[ CITATION Tim19 \l 1057 ] cukup selama sakit
2. Anjurkan menghindari
minuman/makanan yang
mengganggu tidur
3. Anjurkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis.
Psikologis, gaya hidup)
4. Ajarkan relaksasi otot dan
nonfarmakologi lainnya.

[ CITATION Tim18 \l 1057 ]

4. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Hari/tgl Implementasi Paraf

Keperawata
n
1 Risiko 05 agust Manajemen Rita
Ketidaksei cairan
2021
mbangan 1. Memonitor siklus
Cairan b.d hidrasi
asites 2. Memonitor berat badan
3. Memonitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
4. Memonitor status
hemodinamik
5. Mencatat intake output
dan hitung balance
cairan 24 jam
6. Memberikan asupan
cairan, sesuai
kebutuhan
7. Memberikan cairan
intravena, bila perlu
kolaborasi
8. berkolaborasi dalam
pemberian diuretic, jika
perlu.

2 Gangguan 06 agust Dukungan Rita

Tidur
2021
pola tidur 1. Mengidentifikasi pola
tidur
b.d 2. Mengidentifikas faktor
pengganggu tidur
Hambatan 3. Mengidentifikas
lingkunga makanan dan minuman
sebelum tidur
n 4. Mengidentifikas obat
tidur yang dikonsumsi
5. Memodifikasi
lingkungan sekitar (mis.
Pencahayaan)
6. Membatasi waktu tidur
siang
7. Menetapkan jadwal
rutin tidur
8. Menjelaskan
pentingnya tidur cukup
selama sakit
9. Menganjurkan
menghindari
minuman/makanan
yang mengganggu tidur

15
 10. Menganjurkan faktor-
faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
(mis. Psikologis, gaya
hidup)
11. Mengajarkan relaksasi
otot dan
nonfarmakologi
lainnya.

F.

16