ASUHAN KEPERAWATAN

Pasien dengan CHF (Gagal Jantung)

Pengkajian
Tgl/MRS: 3-1-2013

Ruang: IIIB

No.regular: 5-34-61

Diagnosa Medis: CHF

Tgl Pengkajian:5-1-2013

A. identitas Klien

Nama: Tn. J

Umur :57 tahun

Jenis Kelamin: Laki-Laki

Agama: Islam

Suku/Bangsa; Indonesia

Pendidikan: SD

Pekerjaan: Petani

Alamat: Jl Salmon no.114 Tegalwaru

Suami/Istri/OrangTua

Nama:Ny.Kh

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Alamat: Tegalwaru

Penanggungjawab:

Nama: Ny Kh

Alamat: Tegalwaru

B. Keluhan Utama
 MRS: mengeluh batuk, sesak, sejak 3 hari yang lalau dan batuk disertai
dahak
Pengkajian: Pada tanggal 5 pasien mengeluh sesak dan batuk disertai dahak,
kemudian pada tanggal 6 pasien mengatakan sesak sudah mulai berkurang
tapi maih batuk dan disertai dahak, kemudian pada tanggal 7 pasien
mengatakan sudah tidak sesak lagi dan batuk sudah mulai berkurang.

C. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh sesak, batuk, disertai dengan dahak sejak 3 hari
yang lalu.
Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien mengatakan sudah berulangkali masuk rumah sakit dengan
keluhan batuk dan sesak napas dan dilihat dari laporan status, pasien pernah
didiagnosa medis observasi dypneu pada tanggal 4-5-2011, kemudian pada
tanggal 18-9-2011 pasien mendapat diagnosa yang sama. Kemudian tanggal
24-4-2011 didiagnosa decomp cordy dan pada tanggal 3-1-2013 didiagnosa
menderita CHF.
 Riwayat Kesehatan Keluarga
D. Pola fungsi Kesehatan
1. Pola Nutrisi dan metabolisme

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Jenis Nasi,lauk,sayur Nasi,lauk,sayur
Porsi 1 porsi 1 porsi
Keluhan - -

2. Pola dimensi
BAK

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 4x/hari Pasien memakai
kateter
Pancaran lancar Urin
Jumlah ± 100 c
Warna / bau Kuning
Keluhan -

BAB

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 2x/hari Belum pernah BAB
Konsistensi Lunak Selama dirawat di
RS
Warna Kuning
Keluhan -

3. Pola aktifitas

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Mandi 3x/ hari Diseka 2x/hari
Berpakaian Ya Ya
Makan minum Lancar Lancar
Ting. Mandiri Tergantung
ketergantungan keluarga

4. Pola istirahat tidur

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Siang Bisa tidur Bisa tidur
Malam Bisa tidur Bisa tidur
Keluhan - -
 5. Pola kognitif dan perseopsi sensori
Tn. J bisa mendapatkan pembicaraan orang lain dan pada indra
penciuman perabaan , penglihatan dan pengecapan tidak terdapat
kelainan

6. Pola konsep diri

Pada Tn.J terlihat kecemasan pada diri pasien bila di lihat dari ekspresi
wajah terhadap penyakit yang dideritanya.

7. Pola hubungan peran

Hubungan Tn.J dengan keluarganya terjalin dengan baik begitupun
dengan perawat dan lingkungan sekitarnya

8. Pola fungsi seksual

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai 1 orang anak.

9. Pola mekanisme koping

Tn.J mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak dan terlihat cemas
terhadap penyakit yang dideritanya.

10. Pola nilai dan kepercayaan

Pasien mengatakan selama dirumah sakit tidak pernah melaksanakan
ibadah sholat.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
 Cukup
2. Kesadaran
 Compos mentis
Pedoman penilaian kesadaran berdasarkan skala koma Glasgow
a) Membuka mata
Spontan = 4
b) Respon motorik terbaik
Dengan perintah = 5
c) Respon verbal
Berorientasi = 6
3. BB sebelum sakit: tidak terkaji
BB setelah sakit : tidak terkaji
BB ideal : tidak terkaji
4. Tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmHg
N : 92x/menit
S : 37℃
RR : 26 x/menit
5. Head to toe
a. Kepala
Inspeksi : simetris , rambut sedikit beruban
Palpasi : tidak terdapat benjolan
b. Mata
Anemis : tidak anemis merah : tidak merah
Klerik : tidak klerik lain-lain : simetris, bulu mata tidak
rontok
c. Wajah
Tegang : ya grimaco : ya
Pucat : ya ganosis : tidak terlihat kebiruan

d. Telinga
Kanan : gangguan pendengaran : tidak ada
Sekret : tidak ada
Radang : tidak ada
Kiri : gangguan pendengaran : tidak ada
Sekret : tidak ada
Radang : tidak ada
e. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris , tidak ada bengkak , tidak ada perubahan
warna, tidak terdapat sekret
Palpasi : tidak ada nyeri pada hidung
f. Mulut
Inspeksi : gigi lengkap , mukosa mulut agak bau , tidak ada sariawan
Lidah : merah pucat , tidak ada kol, tidak ada perdarahan
g. Tenggorokan
Nyeri tekan : tidak ada lain-lain : tidak ada
Radang : tidak ada
h. Lehar
Inspeksi : tidak terdapat pembengkakan pada leher, kelenjar limfe,
larynx dan trakhea dan kelenjar tiroid
Palpasi : larynx dan trakhea di tengah , simetris, kelenjar tiroid teraba ,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
i. Thorax dan paru
Inspeksi : thorax simetris , pernafasan cepat dan dalam
Palpasi : tidak ada lesi , tidak ada nyeri
Perkusi : terdapat suara tambahan
 Auskultasi : terdengar ronchi dan wheezing

j. Jantung
Inspeksi : normal, tidak ada pembekuan jantung
Palpasi : normal
Auskultasi : terdengar murmur dan suara tambahan
k. Abdomen
Inspeksi : simetris, bentuk datar , tidak ada strloe , tidak ada ascietas
Palpasi : tidak ada pembesaran liver , ginjal, usus, periektal, tidak ada
nyeri tekan dan nyeri kopas
Auskultasi : normal
Perkusi : normal , tidak ada massa di bawah kulit
l. Genetalia dan anus
Genetalia : tidak ada secret , odema, radang , dan nyeri , terpasang
kateter urin
Anus : tidak ada hemoroid , tidak ada perdarahan
m. Ekstremitas
Ekstremitas atas : bentuk simetris , tidak ada pembengkakan ,
terpasang lnf RL dan petrolit di tangan
Ekstremitas bawah : simetris, tidak ada defarmitas
n. Integumen
T urgor : normal
Kebersiahan : bersih
Kehangatan : hangat
Kalainan kulit : tidak ada dikubitus

F. Pemeriksaan diagnostik

Jenis pemeriksaan:

~Foto Thorax PA

~EKG

Hasil Pemeriksaan:

Foto Thorax PA Cardiomegali all chamber enlargemen dengan

congestif pulmonum.

G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
1. Hematologi ABx pentra 60- skosmen: darah
HB 13,3 normal(12-6)
Leukosit 7400 (4-10)
LED - (2-20)
Trombosit 165.000 (150-400)
 PCV/HCT 43,5 (37-48)
Eritrosit 4,64 (4,0-5,5)
Ht. Jenis eosinofil 2 1-3
Ht. Jenis Basofil 2 0-1
Ht. Jenis N-stab - 2-6
Ht. Jenis N-segmen 63 50-70
Ht. Jenis lymfosit 12 20-40
Ht. Jenis monosit 21 2-8
2. K. Darah biosistematis A15= spesimen = darah
GDS 113 normal <105
SgoT 34 <40
SGPT 18 <41
Protein Total 6,67 6,0-8,3
Albumin 3,03 2,8-4,8
Globulin 3,64 2,5-3,5

H. Penatalaksanaan/terapi
Infus Ns
Levoan
RL
Po digoxin 1x1
Liysinopril 1x1
Lasix 1x1
Insokatik 1x1

Diagnosa keperawatan
1. Penurunan curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas miokardia, perubahan frekuensi, irama, perubahan structural
(kelainan katup).
2. Intoleran aktvitas berhubungn dengan ketidak seimbangan suplai oksigen,
kelemahan umum.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penigkatan produksi ADH,
resistensi natrium dan air.
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan meningkatnya cairan antara
kapiler dan alveolus.
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan volume paru,
hepatomegali, splenomigali.
6. Integritas kulit berhubungan dengan edema, penurunan perfusi jaringan.
7. Kurang pengetahuan, mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan
dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi
jatung/penyakit/gagal.
Perencanaan keperawatan
1. Penurunan curah jantung menurun berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas miokardia, perubahan frekuensi, irama, perubahan structural
(kelainan katup).
 Tujuan :
1. Menununjukan tanda vital dalam batas normal, dan bebas gejala
gagal jantung.
2. Melaporkan penurunan episode dispnea, angina
3. Ikut serta dalam aktvitas mengurangi beban kerja jantung.
 Intervensi
1. Aukskultasi nadi, kaji frekuensi jantung, irama jantung.
Rasional : agar mengetahui seberapa besar tingkatan
perkembangan penyakit secara universal.
2. Pantau TD
Rasional : pada GJK peningakatan tekanan darah bisa terjadi
kapanpun
3. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis.
Rasional : pucat menunjukan menurunnya perfusi perifer
sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung. Sianosis
dapat terjadi akibat dari suplai oksigen yang berkurang pada
jaringan atau sel.
2. Intoleran aktvitas berhubungn dengan ketidak seimbangan suplai oksigen,
kelemahan umum.
 Tujuan
1. Berpatisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan
keperawatan diri sendiri.
2. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat di ukur,
dibuktikan oleh menurunya kelemahan dan kelelahan tanda
vitalselam aktivitas.
 Intervensi
 1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas,
khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, dan diuretic.
Rasional : hipotensi ortostatik dapa terjadi karena akibat dari obat
vasodilator dan diuretic.
4. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.
Rasional : dapat menunjukan dekompensasi jantung dari pada
kelebihan aktivitas.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penigkatan produksi ADH,
resistensi natrium dan air.
 Tujuan
1. Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan
cairan pemasukan dan pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas,
tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil,
dan tak ada edema.
 Intervensi
1. Kaji bising usus. Catat kelluhan anoreksia, mual.
Rasional : kongesti visceral dapat menganggu fungsi
gaster/intestinal.
2. Berikan makanan yang mudah dicerna, porsi kecil dan sering.
Rasional : penurunan mortilitas gaster dapat berefek merugikan
pada digestif dan absorsi. Makan sedikit dan sering
meningkatkan digesti/mencegah ketidaknyamanan abdomen.
3. Palpasi hepatomegali. Catat keluhan nyeri abdomen kuadran
kanan atas/nyeri tekan/
Rasional : perluasan gagal jantung menimbulkan kongesti vena,
menyebabkan distensi abdomen, pembesaran hati, dan
menganggu metabolism obat.
4. Pemberian obat sesuai indikasi.
Diuretic contoh furrosemid (lasix), bumetanid (bumex).
Rasional : meningkatkan laju aliran urin dan dapat menghambat
reabsorbsi natrium pada tubulus ginjal.
Tiazid dengan agen pelawan kalium, contoh spironolakton
(aldakton)
 Rasional : meningkatkan diuresi tanpa kehilangan kalium
berlebihan.

4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan meningkatnya cairan antara

kapiler dan alveolus.
 Tujuan
1. Mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenasi adekuat pada jaringan.
2. Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan.
 Intervensi
1. Aukskultasi bunyi napas, catat krekels, mengi.
Rasional : menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan secret
menunjukan kebutuhan untuk intervensi lanjut.
2. Anjurkan pasien untuk batuk efektif, napas dalam.
Rasional : memberikan jalan napas dan memudahkan aliran
oksigen.
3. Berikan obat sesuai indikasi.
Diuretic, furosemid (laxis).
Rasional : menurunkan kongesti alveolar, mningkatkan pertukaran gas.
Bronkodilator, contoh aminofiin.
Rasional : meningkatkan aliran oksigen dengan mendilatasi jalan
napas kecil.
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan volume paru,
hepatomegali, splenomigali.
 Tujuan
1. Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selam di
RS, RR Normal , tak ada bunyii nafas tambahan dan penggunaan otot
Bantu pernafasan. Dan GDA Normal.
 Intervensi
1. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas krekels, mengi.
Rasional : bunyi napas menurun/tak ada bila jan napas obstruksi
sekunder terhadap perdarahan, krekels dan mengi menyertai obstruksi
jalan napas/kegagalan pernapasan
2. Tinggikan kepala dan bantu untuk mencapi posisi yang senyaman
mungkin.
 Rasional : duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahka
pernapasan. Pengubahan posisi dan ambulansi meningkatkan
pengisian udara segmen paru berbeda sehingga memperbaiki difusi
gas.
6. Integritas kulit berhubungan dengan edema, penurunan perfusi jaringan.
 Tujuan
1. Mempertahankan integritas kulit.
2. Mendemonstrasikan prilaku/teknik mencegah kerusakan kulit.
 Intervensi
1. Kaji kulit, adanya edma, area sirkulasi terganggu, atau
kegemukan/kurus.
Rasional : kulit berisiko karena gangguan sirkulasi perifer, dan
gangguan status nutrisi.
2. Pijat area yang kemerahan atau memutih.
Rasional : meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia
jarinagan.
 DAFTAR PUSTAKA

 Doenges Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3, Penerbit Buku Kedikteran EGC, Tahun
2002, Hal ; 52 – 64 & 240 – 249.
 Junadi P, Atiek S, Husna A, Kapita selekta Kedokteran (Efusi Pleura), Media
Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universita Indonesia, 1982, Hal.206 – 208
 Mansjoer, Arief et all. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. Media
Aescalapius
 Smeltzer, Suzanne C. Brenda. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8.
Jakarta: EGC
 Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan, 1993, Proses Keperawatan pada pasien dengan
gangguan sistem kardiovaskolar, Jakarta : Departemen Kesehatan