Nama : Intan Ayu

Nim : C1019025

Kelas : 1A

Prodi S1 Ilmu Keperawatan

KASUS 4
#Tn.L mengatakan mencret sejak 1 bulan yang lalu (3-5 kali sehari), malam keringat dingin
dan kadang demam, tubuhnya terasa lemah dan letih. Pasien riwayat pengguna narkoba
jenis putaw. Konsistensi feses cair berlendir, tidak ada darah, pasien tampak kurus. Pasien
masih mau minum 5-6 gelas/hari. Pasien mengatakan sejak semalam untuk makan terasa
sakit di mulut, karena ada sariawan. Pasien sudah tidak mempunyai ayah, sedangkan ibu
pasien tinggal bersama kakanya di luar kota. Pasien belum mengetahui penyakit penyakit
yang di deritanya, dia hanya merasa khawatir penyakitnya akan bertambah parah karena
tidak bias membayar biaya perawatan Tn.L mengatakan teman-temannya sudah mulai
menjauhi dia, dan menolak jika diajak bertemu.

Hasil pemeriksaan fisik ada nyeri tekan, perkusi redup, bising usus 14x/menit. Ekstremitas
kokan terdapat tato, dan bekas suntikan. Membrane mukosa kering, turgor elastis,
konjungtiva anemis, pucat. BB 45 kg, TB 160 cm, TD 110/70 mmHg, N 120x/menit, R
22x/menit, Suhu 38 C. Hasil laboratorium menunjukan Hb 8,7 gr/dl (14-18 gr/dl). Leukosit
3.050/ui (5000-10.000/ui) Trombosit 208.000/ui (150-400.000/ui) Hematokrit 29%.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.L DENGAN KEBUTUHAN

DASAR ELIMINASI FEKAL DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT KERATON

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
a. Nama : Tn.L
b. Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 2 februari 1999
c. Pendidikan terakhir : SMA
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Lajang
f. Tinggi badan / Berat badan : 160cm/45 kg
g. Alamat : Panggung
h. Orang terdekat yang mudah dihubungi : Ibu
i. Hubungan dengan pasien : Anak
j. Tanggal masuk RS : 15 maret 2020
k. Diagnose medis : Febris dengan anemia
l. No Rm : 1A
2. Keluhan utama
Mencret sejak 1 bulan yang lalu (3-5 kali sehari), malam keringat dingin dan
kadang demam, tubuhnya terasa lemah dan letih.
3. Riwayat penyakit sekarang
Konsistensi feses cair berlendir, tidak ada darah, pasien tampak kurus. Pasien
masih mau minum 5-6 gelas/hari. Pasien mengatakan sejak semalam untuk
makan terasa sakit dimulut, karena ada sariawan.
4. Riwayat penyakit dahulu
Pasien riwayat pengguna narkoba jenis putaw
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota yang pernah mengalami penyakit seperti
dirinya
6. Riwayat lingkungan
Tn.L mengatakan teman-temanya sudah mulai menjauhi dia, dan menolak jika
diajak bertemu
7. Pola fungsi kesehatan
a. Pola presepsi dan pemeliharaan kesehatan
 Pasien merasa resah bila dijauhi teman-temannya
 Tn.L merasa khawatir penyakitnya akan bertambah parah karena
tidak bias membayar biaya perawatan
b. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawat dari 0 1 2 3 4

Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian

Mobilitas 

Berpindah 

Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dengan alat
4 : tergantung total

c. Pola nutrisi dan metabolic

Pasien masih mau minum 5-6 gelas/hari. Pasien mengatakan sejak semalam
untuk makan terasa sakit di mulut, karena ada sariawan.
d. Pola eliminasi
Konsistensi feses cair berlendir, tidak ada darah, pasien tampak kurus
e. Pola isirahat dan tidur
Pasien merasa kurang tidur disebabkan karena suka BAB di malam hari
f. Pola kognitif persepsi
Pasien terkadang merasa pusing karena efek obat tapi cara bicaranya masih
lancer
g. Pola sensori visual
Pasien terkadang masih merasa penglihatanya sedikit buram
h. Pola toleransi dan koping terhadap stress
Pasien terkadang menemui ibunya dan kakanya yang berada di luar kotaa
i. Persepsi diri/konsep diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin lekas sembuh
j. Pola seksual dan reproduksi
Berjenis kelamin laki-laki dan sudah mengalami pubertas
 ‘
8. Pemeriksaan fisik
a. Survey umum
 Keadaan umum : sedang
 Kesadaran : penuh
 Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
RR : 22x/menit
S : 38 C
N : 120x/menit
b. Kulit, rambut dan kuku
 Kulit : elastis
 Rambut : lebat dan bersih
 Kuku : sedikit kotor
c. Kepala dan leher
 Kepala : bentuk simetris tidak ada benjolan
 Mata : mata kanan dan mata kiri sismetris, tidak ada benjolan,
konjungtiva anemis
 Telinga : telinga kanan dan kiri simetris terlihat bersih, tidak
menggunakan alat bantu
 Mulut : membrane mukosa kering
 Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid, ada nyeri
tekan
d. Toraks dan paru-paru
 Toraks : bentuk dada simetris, ada nyeri tekan
 Jantung : I : bentuk simetris
P : tidak ada benjolan
P : ada nyeri tekan
A : berbunyi regular (dup-dup)
 Paru-paru : I : bentuk simetris
P : tidak ada benjolan
P : suara sonor
A : suara vesikuler

e. Abdomen : tidak ada nyeri pembesaran, simetris

I : simetris
P : tidak ada benjolan
P : adanya nyeri tekan
A : suara thimpani
 f. Genetalia
Jenis kelamin pasien laki-laki
Tampak kemerahan/iritasi pada anusnya
g. Rectum dan anus
Tampak kemerahan/iritasi pada anusnya
h. Ekstrimitas
Keluhan tersebut menyebabkan kurangnya nafsu makan pada pasien
karena sariawan dan pada anus mengalami iritasi
9. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Hasil laboratorium menunjukan Hb 8,7 gr/dl (14-18 gr/dl) , leukosit 3.050/ui
(5000-10.000/ui) , trombosit 208.000/ui (150-400.000/ui) , Hematokrit 29%

Jenis
pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan
darah

HB 8,7 gr/dl 14-18 dr/dl g/dl Abnormal

Leukosit 3.050/ul 5.000-10.000 Ribu Abnormal

Eusinofil 0 1-3 % Normal

Basophil 0 0-1 % Normal

Staff 0 2-6 % Abnormal

Segmen 86 50-70 % Abnormal

Limfosit 14 20-40 % Abnormal

Monosit 0 2-8 % Abnormal

Trombosit 208.000/ul 150-400.000/ul Ribu Norma

Gol darah b A,AB,B,D - -

Hematocrit 29% 40-50 Ribu Abnormal

 b. Pemeriksaan diagnosis
BB : 45 kg
TB : 160 cm
TD : 110/70 mmHg
N : 120x/menit
RR : 22x/menit
S : 38 C
10. Terapi
Obat yang diberikan :
 Loperamid, dosis 8 mg/hari
 Paracetamol, dosis 3x500 mg
 Anemise : transfusi

B. ANALISIS DATA

No Data Problem Etiologi

 1 DS : Pasien mengtakan mencret sejak 1 bulan yang
lalu (3-5 kali sehari)

DO : Pasien tampak kurus

P : Mencret Diare Penggunaan
O : Seperti pada bagian anus zat berlebih
S : Terjadi 3-5 kali sehari
T : Malam keringat dingin dan kadang
demam. Tubuhnya tertasa lemah dan letih

2 DS : Malam keringat dingin dan kadang demam,

tubuhnya terasa lemah dan letih
Defisien Asupan cairan
DO : Pasien tampak kurus volume kurang
cairan
DS : Pasien mengatakan sejak semala untuk makan
terasa sakit di mulut karena ada sariawan
Hambatan Kurang control
DO : Pasien terlihat gelisah rasa nyaman situasi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

1. Diare berhubungan dengan penggunaan zat berlebihan
2. Defisien volume cairan berhubungan dengan asupan cairan kurang
3. Hambatan rasa nyaman berhubungan dengan kurang control situasi

D. INTERVENSI
No Diagnosa keperawatan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Diare berhubungan Tujuan : Diare (0460) :

dengan penggunaan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi 1. Supaya pasien
zat berlebihan keperawatan selama 3x24 factor yang dapat
jam , masalah diare yang bias mengetahui
Definisi menurut berhubungan dengan menyebabkan aktivitas saat
NANDA : penggunaan penggunaan zat diare pemulihnnya
zat berlebihan berlebihan dapat (misalnya, dan bisa
teratasi/berkurang. medikasi, menerapknny
bateri, dan a
Dengan kriteria hasil : pemberian 2. Membantu
Diare : Diare yang makanan lewat untuk
dilaporkan sebelumnya selang) mengetahui
dari feses cair berlendir 2. Monitor tanda gejala diare
menjadi feses yang normal dan gejala 6. Untuk
diare menghindari
Monitor kulit terjadinya
perineum resiko kepada
terhadap pasien dalam
adanya iritasi & pengobaatan
ulserasi
3. Intruksiksan
pasien untuk
memberitahu
staf setiap kali
mengalami
episode diare
4. Ajari pasien
cara
penggunaan
obat antidiare
secara tepat
5. Evaluasi profil
pengobatan
terhadap
adanya efek
samping pada
gastrointestinal
2 Defisien volume cairan Tujuan : Defisien volume cairan
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan (4120) :
asupan cairan kurang keperawatan selama 3x24 1. Timbang berat 1. Supaya pasien
jam, masalah defisien badan setiap mengetahui
Definisi menurut volume cairan yang hari dan berat badan
NANDA : asupan behubungan dengan monitor status saat
cairan kurang asupan cairan kurang pasien pemulihannya
dapat teratasi/berkurang. 2. Monitor tanda- 2. Membantu
tanda vital mengetahui
Kriteria hasil : pasien keadaannya
Defisien volume cairan 3. Monitor setiap hari
pasien dapat terpenuhi perubahan 3. Untuk
secara normal berat bdan menghindari
pasien sebelum terjadinya
dan sesudah resiko kepada
dianalisis pasien dalam
4. Berikan terapi pengobatan
IV, seperti yang
ditentukan

3 Hambatan rasa Tujuan : Hambatan rasa

nyaman berhubungan Setelah dilakukan tindakan nyaman (6480) :
dengan kurang control keperawatan selama 3x24 1. Ciptakan 1. Supaya pasien
situasi jam, masalah hambatan lingkungan merasa aman
rasa nyaman berhubungan yang aman bagi dan nyaman
Definisi menurut dengan kurang control pasien pada saat
NANDA : kurang situasi dapat 2. Halangi pemulihannya
control situasi teratasi/berkurang pandangan 2. Untuk
pasien pada memudahkan
Kriteria hasil : kamar mandi, pasien apabila
Hambatan rasa nyaman toilet, atau ingin BAK/BAB
yang dirasakan pasien peralatan lain
mengurang sehingga yang dgunakan
mempengaruhi pola piker untuk eliminas
pasien
E. IMPLEMENTASI
 HARI ke 1

Hari/ No diagnose implementasi Respon pasien ttd

tanggal keperawatan (DS & DO)
Jam
Senin 16 1 1.Memberikan obat
maret 2020 2.Mengobservasi TTV 1.DS : pasien
07.00 WIB mengatakan bersedia
3.Melakukan pengkajian di TTV
diare DO : pasien
08.00 WIB kooperatif
2.DS : pasien
mengatakan mencret
4.Mengajarkan metode 3-5 kali sehari
non farmakologi untuk DO : pasien terlihat
09.00 WIB menurunkan sakit perut lemah
3.DS : pasien bersedia
untuk nafas dalam
DO : pasien
kooperatif

2 1.DS : pasien
09.15 WIB 1.Memantau suhu tubuh mengatakan masih
pasien demam
DO : suhu tubuh
pasien masih 38,8 C
2.DS : pasien bersedia
2.Memberikan obat DO : pasien
antipirethik/paracetamol kooperatif saat
diberikan obat
paracetamol 400 tpm
masuk melalui infus IV

3 1.DS : pasien
10.00 WIB 1.Memberikan alasan mengatakan bersedia
untuk memandikan untuk mandi
pasien DO : pasien
kooperatif
2.DS : pasien
10.15 WIB 2.Memastikan air mengatakan airnya
memiliki suhu yang cukup hangat
sesuai DO : pasien
kooperatif
 Hari ke 2

Hari/tanggal No diagnose Implementasi Respon pasien Ttd

jam keperawatan (DS & DO)
Selasa 17 1 1.mengobservasi TTV 1.DS : Pasien
maret 2020 mengatakan bersedia di
07.00 WIB TTV
2.DO: Pasien kooperatif

08.15 WIB 2.Melakukan Pengkajian 2.DS : Pasien

Diare mengatakan diarenya
sedikit berkurang
DO : pasien masih
terlihat lemah
09.00 WIB 3.Mengajarkan metode 3.DS :Pasien
non farmakologi untuk DO : Pasien Kooperatif
menurunkan sakit perut

09.15 WIB 2 1.Memantau suhu 1.DS: Pasien

tubuh pasien mengatakan sedikit
menurun demamnya
DO: Suhu tubuh pasien
38,2 C

09.30 WIB 2.Memberikan obat 2.Ds: Pasien bersedia

antipiretik/Paracetamol DO: Pasien kooperatif
saat diberikan obat
paracetamol 40 tpm
masuk melalui IV infus

10.00 WIB 3 1.Memberikan alasan 1.DS: Pasien

untuk memandikan mengatakan bersedia
untuk mandi
DO: Pasien kooperatif

10..15 WIB 2.Memastikan air 2.DS: Pasien

memiliki suhu yag me;ngatakan airnya
sesuai cukup hangat
DO: Pasien kooperatif
 Hari ke 3

Hari/tanggal No diagnose Implementasi Respon pasien Ttd

jam keperawatan (DS & DO)

Rabu 18 1 1.Mengobservasi TTV 1.DS : pasien

maret 2020 mengatakan bersedia di
07.00 WIB TTV
DO : pasien kooperatif
08.15 WIB 2.Melakukan pengkajian 2.DS : Pasien
diare mengatakan diarenya
sudah normal
DO : pasien terlihat
lebih baik dari
sebelumnya
09.00 WIB 3.Mengajarkan metode 3.DS : pasien
non farmakologi DO : pasien koopertif

2
09.15 WIB 1.Memantau suhu 1.DS : pasien
tubuh pasien mengatakan sudah tidak
demam lagi
DO : suhu pasien
menjadi 36,8 C
2.Memberikan obat 2.DS : pasien bersedia
antipiretik/paracetamol DO : pasien kooperatif
saat diberikan obat
paracetamol 40 tm
masuk melalui IV
3
10.00 WIB 1.Memberikan alasan 1.DS : pasien
untuk memandikan mengatakan bersedia
untuk mandi
DO : pasien kooperatif
2.Memastikan air 2.DS : pasien
memilki suhu yang mengatakan airnya
sesuai cukup hangat
DO : pasien kooperatif
F. EVALUASI
 Hari ke 1

Hari/tanggal No diagnose Evaluasi Ttd

Jam Keperawatan

Senin, 16 1.Diare b/d S : pasien mengatakan belum mampu

Maret 2020 penggunaan zat mengurangi diare yang berlebihan
13.30 WIB berlebihan O : pasien terlihat kesakitan
A : diare berhubungan dengan
penggunaan zat berlebihan belum
teratasi
P : Lanjutan intervensi
 Pemberian obat
 Observasi TTV
 Lakukan pengkajian diare
 Ajarkan metode non farmakologi
2.Defisien volume S : pasien masih mengeluh demam
cairan b/d asupan O : suhu pasien sudah di cek hasilnya
cairan kurang 38,8 C
A : masalah defisien volume cairan
berhubungan dengan asupan cairan
kurang belum teratasi
P : Lanjutan intervensi
Monitor tekanan darah, nadi, duhu
3.Hambatan rasa dan status pernapasan dengan cepat
nyaman b/d S : pasien mengatakan tidak nyaman
kurang control karena diare belebihan dan feses cair
situasi berlendir
O : pasien tampak kurus
A : hambatan rasa nyaman berhubungan
dengan kurang control situasi belum
teratasi
P : Lanjutan intervensi
 Berikan alasan untuk
memandikan
 Pastikan air memiliki suhu yang
normal
 Hari ke 2

Hari/tanggal No diagnose Evaluasi Ttd

Jam keperawatan

Selasa, 17 1.Diare b/d S : pasien mengatakan diarenya sedikit

Maret 2020 penggunaan zat berkurang
13.30 WIB berlebihan O : pasien terlihat kurus
A : diare berhubungan dengan
penggunaan zat berlebihan teratasi
sebagian
P : Pertahankan intervensi
 Pemberian obat
 Lakukan pengkajian diare

2.Defiisien S : pasien mengatakan demamnya sedikit

volume cairan berkurang
b/d asupan cairan O : suhu pasien sudah di cek hasilnya
kurang 38,2 C
A : masalah defisien volume cairan
teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
 Pantau suhu tubuh pasien

3.Hambatan rasa S : pasien mengatakan tidak nyaman

nyaman b/d karena diare dan BAK yang menyengat
kurang control O : pasien terlihat gelisah
situasi A : hambatan rasa nyaman berhubungan
dengan kurang control situasi
P : Lanjutan intervensi
 Berikan alasan untuk memandikan
 Pastikan air memiiki suhu yang
sesuai
 Hari ke 3

Hari/tanggal No diagnose Evaluasi Ttd

Jam keperawatan

Rabu 18 Maret 1.Diare b/d S : pasien mengatakan diarenya sudah

2020 penggunaan zat normal
13.30 WIB berlebihan O : pasien tidak mengeluh kesakitan
A : diare berhubungan dengan
penggunaan zat berlebihan sudah teratasi
P : hentikan intervensi

2.Defisien S : pasien sudah tidak demam lagi

volume cairan O : suhu pasien sudah di cek hasilnya
b/d asupan 36,8 C
cairan kurang A : masalah defisien volume cairan teratasi
P : hentikan intervensi

3.Hambatan rasa S : pasien mengatakan dirinya sudah lebih

nyaman b/d membaik
kurang control O : pasien terlihat membaik
situasi A : hambatan rasa nyaman berhubungan
dengan kurang control situasi sudah
teratasi
P : hentikan intervensi