FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Deras 2/1
No. RM :
Tanggal Masuk RS : 25 Agustus 2021 Pukul 09.00
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. K
Umur :
Hubungan dg pasien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pusing
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan pusing, badan terasa lemas, mual.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah memiliki riwayat penyakit yang saat ini diderita.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan Keluarga tidak memiliki riwayat kesehatan menurun.
C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. Persepsi Kesehatan
 Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan selalu menerapkan hidup sehat
 Keadaan saat ini
Pasien mengatakan mengikuti saran dan aturan dari dokter
2. Pola Nutrisi
 Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan selalu makan 3x sehari dengan nasi dan lauk yang tinggi
protein seperti tempe dan tahu
 Keadaan saat ini
Pasien mengatakan menghabiskan ¼ porsi dari yang disediakan karena
merasa mual
3. Pola Eliminasi
 Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan biasanya buang air besar sehari sekali di pagi hari,
buang air kecil 3-5 kali
 Keadaan saat ini
Pasien mengatakan ketika di rumah sakit buang air dengan normal
4. Pola Aktivitas dan Latihan
 Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan semua aktivitas di lakukan sendiri tanpa bantuan orang
lain
 Keadaan saat ini
Pasien mengatakan saat ini badannya merasa lemas dan hanya berbaring di
tempat tidur, apabila ingin pergi ke kamar mandi akan di bantu oleh
keluarganya
5. Pola Tidur dan Istirahat
 Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan terkadang tidur siang selama 1-2 jam. Untuk tidur
malam biasanya 8 jam
  Keadaan saat ini
Pasien mengatakan bisa tertidur sehabis minum obat
6. Pola Kognitif dan Persepsi
 Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya
 Keadaan saat ini
Pasien mengatakan merasa pusing pada kepala
7. Pola Konsep Diri
 Harga diri
Pasien mengatakan dapat menerima dirinya meskipun dalam keadaan sakit
sekalipun
 Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin secepatnya pulang ke
rumah
 Identitas diri
Pasien mengatakan seorang ibu yang memiliki beberapa anak
 Gambaran diri
Pasien mengatakan dapat menerima kondisiya
 Peran diri
Pasien berperan sebagai ibu yang menjaga anaknya
8. Pola Peran dan Hubungan
 Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan hanya di rumah menemani anaknya
 Keadaan saat ini
Pasien mengatakan belum bisa bertemu dengan anak karena kondisinya
9. Pola Seksual : -
10. Pola Mekanisme Koping dan Stress
 Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan apabila memiliki masalah sering menceritakan kepada
keluarganya
  Keadaan saat ini
Pasien mengatakan tetap dapat bercerita meskipun sedang di rawat di rumah
sakit
11. Pola Kepercayaan
 Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan selalu melaksanakan sholat 5 waktu
 Keadaan saat ini
Pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu meskipun sedang di rawat di
rumah sakit

D. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : Sedang
Tanda vital
 Tekanan darah : 160/100 mmHg
 Suhu : 36,80 C
 Pernafasan : 20x/ menit
 Nadi : 84x/ menit
 SPO : 99
 TB : 150 cm
 BB : 45 Kg
Kepala : Simetris, tidak ada lesi
Mata
 Konjungtiva : Anemis
 Skelera : Ikterus
Mulut : Kering
Hidung : Normal, tidak terdapat cairan
Teliga : Pendengaran baik tidak terdapat secret
Dada
  Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada gerakan tambahan, tactil
fremitus normal
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : suara terdengar redup
 Auskultasi : Vesicular, tidak ada suara jantung tambahan
Abdomen
 Inspeksi : Simetris, tidak ada luka/ lesi
 Palpasi : Ada nyeri tekan
 Perkusi : Bising usus 10x/ menit
 Auskultasi : Timpani
Genitalia :-
Kulit
 Warna kulit : Normal
 Turgor : Kering
Ekstremitas
 Atas : Pergerakan tangan bebas, tidak ada edema, luka/lesi,
sianosis. Terpaang infus di tangan kiri, CRT <2 detik
 Bawah : Pergerakan bebas, tidak ada edema, luka, sianosis .
Kekuatan Otot :
3 4
4 3
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab 1
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 13.0 L : 14.5 – 18.0 gr%
P : 12.0 – 16.0 gr%
Leukosit 12.000 4000 – 11000 mm3
LED (1 Jam) L : <15 mm / Jam
P : <20 mm / Jam
Trombosit 321.000 150000-400000 mm3
Hematocrit 35.8 L : 40-54 %
P : 37-47 %
Eritrosit 4.32 L : 4.5-6.2
P : 4-5.5
Hitung Jenis
Mid (Mon,Bas,Eos) 3.9 2–6%
Gran (N.Seg,N.Btg) 84.6 40 – 60 %
Limfosit 11.5 20 – 40 %
MCH 30.0
MCHC 82.8
MCV 36.2

Golongan Darah
Malaria Negatif
BT 3 – 5 mnt
CT 2 – 5 mnt
KIMIA DARAH
Gula Darah Puasa 70 – 110 mg / dl
Gula Darah 2 JPP <120 mg / dl
Gula Darah Sewaktu 9.5 – 120 mg / dl
Asam Urat L : 3.4 – 7.0 mg / dl
P : 2.4 – 5.7 mg / dl
Kolesterol <200 mg / dl
Triglisedride <150 mg / dl
SGOT
SGPT L : <45 UL
P : <34 UL
F. ANALISA DATA

No Hari / Tgl Data Fokus Diagnosa TTD

Keperawatan
1 Selasa / 31 DS : Intoleran
Agustus 2021  Pasien mengatakan Aktivitas b.d
merasa lemas Kelemahan
DO :
 Pasien Tampak lemas
 Pasien Tampak lesu
Tanda vital
 TD : 160/100 mmHg
 T : 36,80 C
 RR : 20x/ menit
 N : 84x/ menit
 Kekuatan otot : 3/4
4/3
2 Rabu / 01 DS : Defisit Nutrisi
September  Pasien mengatakan b.d Faktor
2021 sering mual dan Psikologis
muntah (keengganan
 Pasien mengatakan untuk makan)
tidak nafsu makan
 Pasien mengatakan
menghabiskan ¼ porsi
dari yang disediakan
karena merasa mual

DO :
  Pasien Tampak lemas
 Pasien Tampak lesu
 TB : 150 cm
 BB : 45 Kg

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

No Hari / Tgl Diagnosa Keperawatan TTD
1 Selasa / 31 Intoleran Aktivitas b.d Kelemahan
Agustus
2021
2 Rabu / 01 Defisit Nutrisi b.d Faktor Psikologis
September (keengganan untuk makan)
2021

H. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tanda
Tujuan &Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
. tangan
(SLKI) (SIKI)
DP
1. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen Energi
keperawatan selama 3 x 24 jam maka 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
masalah Intoleransi aktivitas akan yang mengakibatkan kelelahan
teratasi dengan Kriteria Hasil : 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
1. Toleransi aktivitas 3. Lakukan latihan rentang gerak pasif/
a. Frekuensi nadi, dengan skor aktif
3 (sedang) 4. Anjurkan tirah baring
b. Keluhan lelah, dengan skor SIKI : Dukungan Ambulasi
4 (cukup meningkat) 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
2. Tingkat keletihan fisik lainnya
a. Kemampuan melakukan 2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
 darah sebelum memulai ambulasi
3. Libatkan keluarga untuk membantu
aktivitas rutin, dengan skor
pasien dalam meningkatkan ambulasi
1 (menurun)
4. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
b. Selera makan, dengan skor
5. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
2 (cukup menurun)
di lakukan (mis, berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi.
SIKI : Manajemen Nutrisi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
1. Identifikasi Status Nutrisi
keperawatan selama 3 x 24 jam maka
2. Identifikasi toleransi dan alergi
masalah Defisit nutrisi akan teratasi
makanan
dengan Kriteria Hasil :
3. Monitor asupan makanan
1. Status nutrisi
4. Berikan makanan tinggi kalori dan
a. Porsi makan yang di
tinggi protein
habiskan, dengan skor 2
SIKI : Edukasi Diet
(cukup menurun)
1. Identifikasi kemampuan pasien dan
b. Nyeri abdomen, dengan
keluarga menerima informasi
skor 3 (sedang)
2. Identifikasi tingkat pengetahuan saat
2. Nafsu makan
ini
a. Keinginan makan, dengan
3. Jadwal waktu yang tepat untuk
skor 2 (cukup menurun)
memberikan pendidikan kesehatan
b. Asupan makanan, dengan
4. Jelaskan tujuan kepatuhan diet
skor 3 (sedang)
terhadap kesehatan
5. Anjurkan melakukan olahraga sesuai
dengan toleransi
 I. IMPLEMENTASI
HARI &
NO TANDA
TANGGAL TINDAKAN RESPON PASIEN
DP TANGAN
PUKUL
1. Selasa / 31 DS :
Agustus 2021  Pasien mengatakan bersedia untuk di
Pukul 08.00 kaji tanda –tanda vitalnya.
Mengkaji tanda tanda DO :
vital  TD : 160/100 mmHg
 T : 36,80 C
 RR : 20x/ menit
 N : 84x/ menit
Pukul 09.00 Mengidentifikasi S : pasien mengatakan merasa lemas
gangguan fungsi tubuh O : Keadaan umum : sedang
yang mengakibatkan Kesadaran : composmentis
kelelahan Kekuatan otot : 3/4 4/3
Pukul 11.00 Mengidentifikasi Status DS :
Nutrisi  Pasien mengatakan bersedia untuk di
identifikasi status nutrisi
DO :
 Pasien terlihat lemas ketika
menjawab pertanyaan perawat
Pukul 13.00 Mengidentifikasi DS :
toleransi dan alergi  Pasien mengatakan tidak memiliki
makanan alergi terhadap makanan
DO :
 Tidak ada alergi
Rabu / 01 Melakukan latihan S : pasien mengatakan bersedia untuk di
September rentang gerak pasif/ lakukan ROM
aktif
2021 O : Pasien terlihat lemas
Pukul 14.00
Pukul 16.00 Memonitor asupan DS :
makanan  Keluarga pasien mengatakan tidak
nafsu makan
DO :
 Pasien terlihat hanya menghabiskan
¼ porsi dari yang di sediakan
Pukul 20.00 Mengkaji tanda- tanda DS :
vital  Pasien mengatakan bersedia untuk di
periksa
DO :
 TD : 130/99 mmHg
 RR : 20x/ menit
 Nadi : 98x/ menit
 Suhu : 36,30C
Kamis / 02 Mengajarkan ambulasi S : pasien mengatakan bersedia di lakukan
September sederhana yang harus di teknik ambulasi
2021 lakukan O : Keluarga dan pasien memperhatikan apa
Pukul 22.00 yang di praktekan oleh perawat
Pukul 02.00 Mengidentifikasi DS :
riwayat alergi obat  Keluarga pasien mengatakan belum
mengetahui memiliki riwayat pada
obat tertentu
DO :
 Perawat nampak melakukan suntik
intracutan untuk mengetahui alergi
yang di derita pasien
Pukul 05.00 Mengajurkan DS :
melakukan olahraga  Pasien mengatakan tidak pernah
 sesuai dengan toleransi olahraga
DO :
 Pasien terlihat bersedia untuk
melakukan olahraga

J. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI &
TANDA
DP TANGGAL RESPON PERKEMBANGAN
TANGAN
PUKUL
1. Selasa / 31 S : pasien mengatakan masih merasa lemas
Agustus 2021 O : Keadaan umum : Sedang
Pukul 08.00 Kesadaran : Composmentis
Kekuatan otot : 3/4 4/3
Anemia
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen energy dan
dukungan ambulasi
2. Rabu / 01 S:
September 2021  Pasien mengatakan masih merasa mual
Pukul 14.00 muntah
O:
 Pasien nampak lemas
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi manajemen nutrisi dan
edukasi diet