ASUHAN KEPERAWATAN TN.

S DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK (CKD)

DIRUANG KENANGA RSU FASTABIQ SEHAT

A. PENGKAJIAN
Hari / Tanggal : Senin, 3 Januari 2022
Jam : 07.30
Oleh :
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Ngemplak kidul 5/3
No. RM : 065725
Tanggal Masuk RS : 03 Januari 2022 Jam : 07.00 WIB
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. R
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ngemplak kidul 5/3
Hubungan dg pasien : istri
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh kaki bengkak, nyeri perut, perut bengkak.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk RS tanggal 3 januari 2022 pukul 07.00 WIB. Dengan sesak
nafas, lemas , kaki terasa berat karena bengkak dan nyeri perut serta perut
bengkak.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien pernah terdiagnosa penyakit gagal ginjal kronik 2 tahun sebelumnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak memiliki penyakit menurun.
e. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan, obat dan yang lainnya.
 f. Genogram
3. POLA FUNGSIONAL VIRGINIA HANDERSON
a. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : Pasien tidak sesak nafas bernafas dengan normal tanpa alat
bantu pernafasan
Saat dikaji : Pasien mengatakan sesak nafas, pasien bernafas menggunakan
alat bantu pernafasan (kanul) 3 lt, RR : 22x/mnt, SPO2 : 93%
b. Pola Nutrisi
Seebelum sakit : Pasien mengatakan pola makan pasien 3xsehari tanpa
dibatasi diet, pasien tidak mengalami gangguan makan, pasien makan lewat
mulut, tidak ada gangguan menelan, minum ±2 botol air mineral besar/hari
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak nafsu makan, hanya menghabiskan
makanan ¼ porsi yang diberikan RS.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
BAK : Pasien mengatakan BAK ±5x/hari ±1500 ml
BAB : 1±x/hari
Saat dikaji :
BAK : Pasien mengatakan tidak bisa BAK secara normal, terpasang kateter
dengan volume 500ml
BAB : Pasien belum BAB sejak dibawa di RS.
d. Pola Aktivitas dan kerja
Sebelum sakit : pasien mengatakan jarang beraktivitas karena takut kelelahan,
saat beraktivitas pasien dapat melakukannya secara mandiri.
Saat dikaji : Pasien tidak bisa beraktivitas karena kaki dan perut bengkak,
semua dibantu oleh keluarga.
e. Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tdiur cukup yaitu 6-7 jam sehari, tidak
pernah mengalami kesulitan tidur.
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidur 5-6 jam sehari, terkadang bangun
dimalam hari jika merasa nyeri dibagian abdomen.
f. Pola Mempertahankan Suhu
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika dingin pasien memakai jaket dan
selimut, jika panas pasien hanya memakai baju yang tipis dan menyerap
keringat.
Saat dikaji : Pasien menggunakan kaos biasa karena panas.
g. Pola Berpakaian
Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa menggunakan baju sendiri
Saat dikaji : Pasien dibantu dengan istrinya saat memakain baju.
h. Pola Gerak dan keseimbangan
Seebelum sakit : Pasien dapat bergerak bebas sesuai keinginan
Saat dikaji : Pasien hanya bisa menggerakan tangannya yang tidak terpasang
infus dengan bebas, sulit menggerakkan kaki karena kaki pasien bengkak.
i. Pola Personal Hygiene
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 2 – 3x dalam sehari.
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya diseka badannya dengan dibantu
keluarga 1-2x dalam sehari.
j. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan lancar dalam berkomunikasi setiap
harinya
Saat dikaji : Pasien lemas untuk berkomunikasi, sehingga terjadang suaranya
tidak jelas.
k. Pola Aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan nyaman dirumah karena bersama
keluarga.
Saat Dikaji : pasien merasa tidak nyaman karena hanya bisa berbaring di
tempat tidur RS dan tidak bisa berjalan keluar karena merasa nyeri dibagian
abdomen.
P : nyeri karena cuci darah
Q : Nyeri terasa begah
R : nyeri dibagian abdomen bawah
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri kadang - kadang.
l. Pola spiritual
Sebelum sakut : Pasien memeluk agama islam, sholat 5 waktu dan membaca
Al Qur’an
Saat dikaji : Pasien mengatakan sholat hanya bisa dilakukan dengan tidur dan
jarang membaca Al Qur’an
m. Pola rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang rekreasi bepergian dengan keluarga
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya bisa tiduran melihat langit – langit
ruangan dan terkadang bicara dengan pasien yang ada disebelahnya.
n. Pola Belajar
Seebelum sakit : Pasien tidak begitu mengerti tentang penyakitnya, pasien
mengatakan jika menderita gagal ginjal maka harus cuci darah rutin 1x dalam
seminggu
Saat dikaji : Pasien tahu tentang penyakitnya, pantangan apa yang harus
dihindari karena sudah mendapatkan informasi dari dokter dan perawat.
Keluarga pasien juga tidak malu bertanya kepada perawat ataupun dokter
tentang penyakit pasien.
4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umumKeadaan umum baik

b. Kesadaran : Kesadaran composmentis GCS E4 M6 V5
c. Tanda – tanda Vital
TD 120/90 mmHg, N 111 x/menit, RR : 32x/ menit,suhu 36o C, SPO2 67 %
d. TB, BB
Sebelum sakit : TB : 160, BB : 55 IMT : 21,4
 Saat Dikaji : TB :160 cm, BB : 55 IMT : 21,4
e. LLA : 10 cm
f. Kepala
mesocephali, simetris, nyeri kepala tidak ada
g. Wajah
Simetris, tidak oedema, tidak ada sianosis, tampak pucat, ekspresi tegang
h. Mata
Kelopak mata normal, konjungtiva anemis, isokor, sklera anikterik, reflex
cahaya ada, tajam penglihatan normal.
i. Telinga
Tidak ada serumen, membrane timpani normal, pendengaran normal
j. Mulut
Stomatitis tidak ditemukan, gigi sebagian berlubang, kelainan tidak
ada
k. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak ada, tidak terdapat pembesaran vena jugularis
l. Thorax
 Paru
Inspeksi : Gerakan simetris, tidak terlihat retraksi dinding dada,
tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Bunyi vesikuler
 Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris, ictus cordis terlihat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, denyut
teraba kuat
Perkusi : bunyi redup, tidak terkaji kardiomegali
Auskultasi : bunyi jantung normal tidak terkaji adanya bunyi
jantung tambahan.
m. Abdomen
Inspeksi : perut bengkak, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Palpasi : asites, terdapat nyeri tekan, tidak terkaji pembesaran
hepar
P : nyeri abdomen karena cuci darah
Q : Nyeri terasa begah
R : nyeri dibagian abdomen bawah
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri kadang - kadang
Perkusi : bunyi hipotimpani
n. Genitalia
Tidak terpasang kondom kateter
o. Ekstermitas
 Akral dingin, edema derajat 3, kekuatan 5/3, terdapat kelemahan ekstremitas
BAWAH
5. DATA PENUNJANG
a. Terapi Medikasi (Hemodialisa)

Waktu Tanda – Tanda Vital QB Ultraviltration Heparin

(cc/ml) (µ)
TD N S P UFG UFR UFV

08.00 120/70 86 36 20 160 3000 0,70 0 500

09.00 120/70 86 36 20 160 3000 1,40 0,70 500

10.00 120/70 86 36 20 160 3000 2,1 1,4 500

11.00 120/70 86 36 20 160 3000 3 2,1 500

12.00 120/70 86 36 20 160 3000 0 3 500

Cairan masuk : 350 cc

Cairan keluar : 3000 cc
6. ANALISA DATA

NO DATA NTERPRETASI MASALAH

(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
1. DS: pasien mengatakan perutnya semakin Kelebihan Hipervolemia
membesar Volume cairan
DO: asites pada perut, BU 10x/menit,
hipotimpani, cairan masuk : 750 ml, cairan
keluar sebelum HD 500 ml,
2. Data Subjektif Agen Pencedera Nyeri Akut
− Pasien mengatakan nyeri dibagian Fisiologis
abdomen
(Infarmasi)
− Pasien mengatakan susah tidur
dimalam hari. Hemodialisa
− P : Pasien mengatakan nyeri karena
cuci darah
− Q : Pasien mengatakan nyeri terasa
begah
− R : Pasien mengatakan nyeri
dibagian abdomen tengah.
− S : Pasien mengatakan skala nyeri
4
− T : Pasien mengatakan nyeri
 kadang - kadang
Objektif

− Pasien tampak tegang

− Pasien tampak gelisah
− Diaforesis /keringat dingin
− BU hipoaktif 10x/mnt

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Hipervolemia berhubungan dengan Kelebihan Volume cairan
II. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis (Infarmasi)
Hemodialisa
8. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. TUJUAN & KRITERIA

INTERVENSI
DX HASIL
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri I.08238
keperawatan selama 1 x 8 jam Observasi
diharapakan nyeri dapat tertasi - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
Tingkat Nyeri (L. 08066) - Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri menurun - Identifikasi respons nyeri non verbal
 Ketegangan otot menurun - Identifikasi faktor yang memperberat dan
Kontrol nyeri (L. 08063) memperingan nyeri

 Melaporkan nyeri terkontrol - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang

meningkat nyeri

 Kemampuan mengenali Terapeutik

penyebab nyeri meningkat - Berikan teknik non fakmakologis untuk mengurangi

 Kemampuan menggunakan rasa nyeri (mis:relaksasi nafas dalam)

teknik non-farmakologis - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

meningkat (mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

- Fasilitasi istrahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik

2 Setelah dilakukan asuhan Prosedur Hemodialisa

keperawatan selama 3 x 24 jam,  Gunakan teknik steril untuk memulai HD, saat insersi
diharapakan hipervolemia dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
Keseimbangan Cairan (L.03020)
- Edema menurun
- Haluaran urin meningkat
- Tekanan darah membaik
atau koneksi kateter
 Eratkan koneksi dan selang, cek sistem monitor (QB,
Tekanan, PH, Suhu, Konduktiviti, Clods, Detektor,
Udara, TMP, Sensor darah)
 Berikan Heparin sesuai SPO
 Monitor Intake dan Output selama HD
 Melakukan observasi pasien
 Sesuaikan tekanan fitrasi untuk mengeluarkan cairan
yang diingankan
 Hentikan HD sesuai indikasi

9. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Tanggal/ jam Dx.Ke Implementasi Respon

p

1 03 Januari I 1. Menggunakan teknik steril DS : Pasien mengatakan

2022 untuk memulai HD, saat insersi badan terasa enteng saat
08.00 – 12.00 setelah dilakukan cuci darah.
atau koneksi kateter
DO :
2. Mengeratkan koneksi dan 08.00
selang, cek sistem monitor (QB, TD : 120/70 mmHg, N 86, P
20, S 36.
Tekanan, PH, Suhu,
09.00
Konduktiviti, Clods, Detektor, TD : 120/70 mmHg, N 86, P
Udara, TMP, Sensor darah) 20, S 36.
10.00
3. Memberikan Heparin 500µ
TD : 120/70 mmHg, N 86, P
sesuai SPO 20, S 36.
4. Memonitor Intake dan Output 11.00
selama HD TD : 120/70 mmHg, N 86, P
20, S 36.
5. Melakukan observasi pasien 12.00
6. Menyesuaikan tekanan fitrasi TD : 120/70 mmHg, N 86, P
untuk mengeluarkan cairan yang
 diingankan 20, S 36.
7. Menghentikan HD sesuai Cairan Masuk 350 cc
Cairan Keluar 3000 cc
indikasi
2. 13.00 II Mengidentifikasi lokasi, DS : Pasien mengatakn nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, diperut karena cuci darah
kualitas, intensitas nyeri P : nyeri karena cuci darah
Q : Nyeri terasa begah
R : nyeri dibagian abdomen
bawah
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri kadang - kadang.
DO
Pasien terlihat tegang dan
keringat dingit.

3. 13.30 II Memberikan teknik non DS : Pasien mengatakan nyeri

fakmakologis untuk mengurangi mereda setelah melakukan
relaksasi nafas dalam, pasien
rasa nyeri (mis:relaksasi nafas
merasa lebih nyaman jika
dalam) ruangan tidak berisik dan bisa
Mengontrol lingkungan yang beristirahat dengan tenang.
DO : Pasien nampak lebih
memperberat rasa nyeri (mis: suhu
rileks.
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Memfasilitasi istrahat dan tidur

4. 14.00 II Mengidentifikasi pengetahuan dan DS : Pasien mengatakan nyeri

keyakinan tentang nyeri karena perutnya bengkak dan
saat cuci darah, pasien
Menjelaskan penyebab, periode, mengatakan menjadi lebih
dan pemicu nyeri mengerti tentang nyeri yang
dirasakan.
DO : Pasien terlihat
menjawab pertanyaan
perawat dengan baik.

5. 15.00 II Menjelaskan strategi meredakan DS : Pasien mengatakan

nyeri dan Mengajarkan teknik non sudah mengerti cara terapi
relaksasi nafas dalam dan
farmakologis untuk mengurangi
akan melakukan terapi jika
 rasa nyeri, memberikan terapi terasa nyeri/
relaksasi nafas dalam DO : Pasien terlihat lebih
rileks

10. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI &
TANGGAL TANDA
DP RESPON PERKEMBANGAN
TANGAN
PUKUL

1 Senin, 3 S: Pasien mengatakan menjadi lebih nyaman

januari 2021 dan badang terasa ringan setelah melakukan
cuci darah, kaki dan perut masih bengkak

O: Kaki masih bengkak, perut masih bengkak

TD : 120/70, N 86, P 20, S 36

Cairan masuk 350 cc

Cairan Keluar 3000 cc

A: masalah Hipervolemia teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

- HD rutin
2 Senin, 3 S: Pasien mengatakan nyeri saat cuci darah,
januari 2021 nyeri sudah membaik karena sudah dilakukan
cuci darah

P : nyeri karena cuci darah

Q : nyeri terasa begah

R : Nyeri dibagian abdomen tengah

S : skala nyeri 2

T : nyeri kadang - kadang

O: Pasien terlihat lebih rileks, wajah tidak

tegang, tidak pucat.

A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verba
- Berikan teknik non fakmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis:relaksasi nafas
dalam)