ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN DENGAN NY.

R DENGAN GASTRITIS DI
RUANGAN IBIS RS BHAYANGKARA

(GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN)

ASRIANA

2102003

CI LAHAN
CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN STIKES PANAKKUKANG MAKASSASAR

TAHUN 2022
Skenario:

Seorang perempuan berumur 44 tahun dibawa keluarganya ke RS Bhayangkara makassar dengan

keluhan sakit perut bagian atas, sakit kepala sesak napas.pasien ini diketahui telah mengalami sakit
perut, sakit kepala dan sesak napas selama kurang lebih 1 minggu. Pada pemeriksaan fisik diperoleh
keadaan umum tampak lemah

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 16 Juni 2022

No. Register : 406651

Ruangan / RS : Ruangan Ibis Rumah Sakit Bayangkara

Diagnosa medis: nyeri ulu hati

BIODATA

a. Identitas Klien

1. Nama Lengkap : Ny: R (44 Th)

2. Jenis Kelamin : perempuan

3. Tanggal Lahir : 13 Juli 1976

4. Kawin / Belum Kawin : Kawin

5. Agama : Islam

6. Suku Bangsa : Makassar / Indonesia

7. Pendidikan : SMA

8. Pekerjaan : IRT

9. Pendapatan :-

10. Alamat : Jl:nuri No 300

b. Riwayat keluhan utama : klien mengeluh sakit perut, nyeri, sesak nafas

c. Riwayat Kesehatan Masalalu : klien mengatakan tidak perna menderita penyakit sama
seperti saat ini, pasien juga mengatakan tdk pernah operasi sebelumnya, klain juga
mengatakan tidak mempunyai alergi apapun.
. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Apakah pernah menderita penyakit yang sama : Tidak pernah

b. Bila pernah dirawat di RS, sakit apa : tidak ada.

berapa hari : -

c. Pernah mengalami pembedahan : ya / tidak

d. Riwayat allergi : -

PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda – Tanda Vital

1. Tekanan darah : 140/100 mmHg

2. Pernapasan : 20x/menit

3. Nadi : 80x/menit

4. Suhu badan : 36,6 ℃

b. K e p a l a

1. Bentuk kepala : Normal,wajah simetris

2. Keadaan rambut : Rambut tipis,tidan terlalu panjang dan sedikit beruban.

3. Keadaan kulit kepala : Kulit kepala normal,bersih dan tidak ada lesi

4. Nyeri perut : Tidak ada nyeri tekan

c. Penglihatan / Mata

1. Ketajaman penglihatan / visus : Penglihatan masih berfungsi dengan normal dan

tidak ada masalah.

2. Peradangan : Tidak ada

3. Sclera : Normal,tidak ikterik

 4. Pupil : Normal

5. Gerak bola mata : Normal

6. Konjungtiva : Normal,tidak anemis,

7. Refleks kornea : Normal

8. Rasa nyeri : Normal,tidak ada

d. Pendengaran / Telinga

1. Struktur : Simetris

2. Nyeri : Tidak ada nyeri

3. Cairan : Tidak ada cairan

4. Tanda peradangan : Tidak ada

5. Fungsi pendengaran : Normal tidak ada kelainan

e. Hidung / Penciuman

1. Struktur : Simetris

2. Sinus : Normal

3. Perdarahan : Tidak ada perdarahan

4. Peradangan : Tidak ada peradangan

5. Fungsi penciuman : Normal

f. Mulut

1. Keadaan gigi : Bibir tampak kering,gigi putih bersih,tidak ada perdarahan dan
pembengkakan pada gusi

2. Problem menelan : Normal,tidak ada kesulitan menelan

3. Bicara : Normal

4. Rongga mulut : Normal

5. Fungsi mengunyah : Normal,masih bisa mengunyah dengan baik

6. Fungsi pengecap : Normal,masih bisa mengecap dengan baik,namun saat sakit fungsi
pengecap kurang

g. Leher

1. Vena jugularis :
 2. Arteri karotis : -

3. Pembesaran tyroid : -

4. Pembesaran limfe : -

h. Pernafasan

1. Bentuk dada : Simetris kiri dan kanan

2. Pergerakan / pengembangan thoraks :

3. Batuk : -

4. Sputum : -

5. Vocal fremitus : -

6. Resonansi : irama teratur

7. Bunyi nafas : Normal

8. Bunyi nafas tambahan : -

i. Jantung

1. Ukuran jantung : Normal

2. Denyut jantung : Normal

3. Nyeri dada : Ya

4. Palpitasi : -

5. Bunyi jantung : irama teratur

j. Abdomen

1. warna kulit : Coklat gelap

2. Bayangan peristaltic : Tidak terlihat

3. Keadaan permukaan abdomen : Buncit

4. Gerak abdomen : -

5. Pembesaran abdomen : Ya

6. Keadaan perkusi abdomen : -

7. Nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen bawah

8. Peristaltik :-
 n. Kulit

1. Tekstur / integritas :

2. Turgor : Normal

3. Warna : Coklat

4. Kelembaban : Kulit agak kering

5. Lesi : -

POLA KEGIATAN SEHARI – HARI ( ADL )

a. Nutrisi

1. Frekuensi makan sehari : 3x sehari

2. Waktu-waktu makan : pagi,siang,malam

3. Porsi makan yang disediakan : -

4. Makanan pantang / yang tidak disukai : -

5. Makanan yang disukai : -

6. Perubahan selama sakit : kurang nafsu makan

b. Minum / Cairan

1. Frekuensi minum sehari : -

2. Jumlah minum yang dikonsumsi setiap hari : -

3. Jenis minuman yang tidak disukai : -

4. Jenis minuman yang disukai : Teh

5. Perubahan selama sakit : -

KEADAAN PSIKOSOSIAL KLIEN

a. Bagaimana klien terhadap penyakitnya: Klien jarang mengeluh dan sabar atas penyakit
yang dialaminya

b. Harapan klien terhadap keadaan kesehatannya: Klien berharap cepat sembuh atas
penyakitnya supaya bisa beraktifitas normal seperti biasanya
 c. Pola interaksi dengan orang terdekat : klien selalu menggunakan komunikasi yang
baik ketika berinteraksi dengan orang dekatnya.s

d. Sejauh mana keterlibatan orang terdekat bila klien menghadapi masalah : Jika klien
sedang menghadapi masalah,keluarga klien sangat berperan dalam menyelesaikan
masalah dan mengsuport terutama istri dan anak klien.

e. Pola pemecahan klien yang digunakan bila mempunyai masalah : Klien selalu
bermusyawarah dan mencari solusi bersama dengan keluarga dalam memecahkan
masalah

f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan / keperawatan selama dirawat :

Hubungan klien dengan perawat baik,ramah dan selalu mengikuti prosedur dengan
baik.

KEADAAN SPIRITUAL KLIEN

a. Ketaatan menjalankan ibadah : Pada saat klien sehat,klien rajin beribadah .dan
sekarang saat kondisi kesehatan klien terganggu klien kurang dalam melakukan
ibadah.

b. Keterlibatan klien dalam organisasi keagamaan : -

B. PENGELOMPOKAN DATA

Data subjektif Data objektif

 Pasien terlihat tampak pucat,sesak napas Ketika

 Pasien mengeluh sakit perut pada bagian kiri atas banyak gerak perutnya terasa sakit
 Pasien mengatakan sesak napas dan sakit kepala  Pasien tampak lemah,ekspresi wajah meringis dan
 Pasien nyeri pada bagian belakang perutnya terlihat gelisah
o Td : 140/100mmhg
o N:80X/ menit
o S: 36,6’C
o 20x/menit
C. ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah

Tukak lambung Nyeri ulu hati

DS: ↓

 Pasien mengeluh sakit perut Sindrom iritasi usus

pada bagian kiri atas
↓
 Pasien mengatakan sesak
napas dan sakit kepala Pankreatitis
 Pasien nyeri pada bagian
belakang perutnya ↓

Penyekit kantong empedu

DO:
↓
 Pasien terlihat tampak Kanker lambung
pucat,sesak napas Ketika
banyak gerak perutnya ↓
terasa sakit
Nyeri ulu hati
 Pasien tampak
lemah,ekspresi wajah
meringis dan terlihat gelisah
o Td : 140/100mmhg
o N:80X/ menit
o S: 36,6’C
o P: 20X/menit
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri ulu hati berhubungan dengan tukak lambung dibuktikan dengan pasien keluhan sakit
perut bagian atas, sakit kepala dan sesak napas. Nyeri dirasakan saat bergerak atau
beraktifitas,skala nyeri 3, nyeri seperti berdenyut-denyut,nyeri dirasakan sejak 1 minggu dengan
intensintas hilang timbul,pasien tampak meringis saat bergerak atau beraktifitas dan tampak gelisah.
E. HASIL DAN INTERVENSI
No Diagnose
1. Nyeri ulu hati berhubungan
dengan tukak lambung
dibuktikan dengan pasien
keluhan sakit perut bagian
atas, sakit kepala dan sesak
napas. Nyeri dirasakan saat
bergerak atau
beraktifitas,skala nyeri 3, nyeri
seperti berdenyut-
denyut,nyeri dirasakan sejak 1
minggu dengan intensintas
hilang timbul,pasien tampak
meringis saat bergerak atau
beraktifitas dan tampak
gelisah.
2.
3.
Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan nyeri akut dapat
teratasi dengan kriteria hasil
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Gelisah menurun
 Sikap protektif menurun
Intervensi
1. memonitor lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
2. memonitor skala nyeri
3. Identifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
4. Monitor keberhasilan terapi
akupresur yang sudah di berikan
5. Ajarkan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
6. Berikan terapi akupresur untuk
mengurangi rasa nyeri
Ajarkan keluarga atau orang
terdekat melakukan akupresur
secara mandiri
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No implentasi Hasil

Kami 1. memonitor lokasi dan Pasien mengeluh nyeri pada pada perut
s karakteristik durasi, frekuensi, bagian kiri atas bagian belakang selama 1
16 intensitas nyeri, hasil: pasien minggu
juni mengatakan nyeri pada perut
2022 bagian kiri atas dibagian O: Pasien tampak meringis menahan sakit
11:00 belakang, nyeri dirasakan hilang saat perut ditekan, skala nyeri 3, lama nyeri
timbul, nyeri tumpul 1-3 menit
o Td : 140/100mmhg
2.Memonitor skala nyeri hasil:
o N:80X/ menit
skala nyeri 3, nyeri terberat bila
o S: 36,6’C
pasien beraktifitas atau ditekan
o P: 20X/menit
bagian perut pasien

3 Memonitor faktor yang

memperberat nyeri. Hasil: nyeri
muncul jika perut bagian sebelah A: nyeri belum di atasi
kiri atas ditekan. P: intervensi dilanjutkan
 Memonitor skala nyeri
Mengobservasi TTV
4 Mengajarkan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri . Hasil:
pasien mengerti
5.Menjelaskan penyebab, dan
pemicu nyeri. Hasil: pasien
mengerti
6.Menjelaskan strategi meredakan
nyeri. Hasil: pasien mengerti
Jumat S: pasien mengatakan nyeri pada perut
17 o memonitor skala nyeri. Hasil: sebelah kiri atas dibagian belakang telah
juni skala nyeri 3, nyeri diperberat berkurang
2022 bila pasien beraktifitas merasakan
16:00 nyeri pada perut bagian sebelah O: pasien tampak sedikit rileks
kiri atas o Td : 140/100mmhg
o Memonitor keberhasilan o N:80X/ menit
pemberian tekhnik o S: 36,6’C
nonfarmakologi yang sudah P: 20X/menit
diajarkan. Hasil: pasien
mengatakan nyeri masih
dirasakan setelah mengajarakan A: nyeri berkurang
tehnik nonfarmakologi
P: intervensi dilanjutkan