ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

B UMUR 22 TAHUN YANG

MENGALAMI MASALAH HEARTHBURN DAN REGURGITASI
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTROESOPHAGEAL REFLUX
DISEASE (GERD)
Disusun untuk memenuhi tugas
Mata pelajaran : Keperawatan Medikal Bedah (KMB)
Dosen Mata Kuliah : Ns. Helza Risdianti.,S.KEP.,M.KEP

DISUSUN OLEH :
RIZKA DWI SEKAR NINGTIAS
152010058

PROGAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES WIJAYA HUSADA BOGOR
2022/2023
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B UMUR 22 TAHUN YANG MENGALAMI
MASALAH HEARTHBURN DAN REGURGITASI DENGAN DIAGNOSA MEDIS
GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD) DI KAMAR RAFAELA
RUMAH SAKIT MAWAR

KASUS
Ny. B umur 22 tahun datang dengan keluahan kesulitan menelan,nyeri saat menelan,
nyeri ulu hati, dada terasa terbakar, mual muntah, regurgitasi, nafsu makan berkurang danBB
turun. Pasien taampak lemah. TD : 140/90 mmHg, Nadi : 90x/menit, RR : 20x/menit.
A. Asuhan Keperawatan Kasus
Tempat : Ruangan Rafaela
Tanggal Masuk : 1 Oktober 2021 Pukul 09.00 WIB

B. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 2 Oktober 2021 Pukul 14.00 WIB
1) Data Sbjektif
1. Identitas
a. Identitas Pasien
 Nama : Ny. B
 Umur : 22 Tahun
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : Indonesia
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Karyawan
 Alamat : Bogor
b. Identitas Penanggung Jawab
 Nama : Ny. R
 Umur : 46 Tahun
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : Indonesia
 Pendidikan : SMK
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : Bogor
 Hub dg Klien : Ibu Kandung
 2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dada samapi terasas terbakar atau Heartburn
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan Nyeri menelan atau kesulitan menelan, dada terasa
terbakar dan sering mengalami naiknya isi lambung ke arah
tenggorokan/mulut, mual-muntah. Skala nyeri 4 dan pasien tampak meringis
saat diminta menelan sesuatu , pasien juga tampak gelisah.
b. Riwayat kesehatan yang lalu
 Klien mengatakan tidak pernah dirawat
 Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
 Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi, baik makanan
maupun obat
 Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu.
c. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada yang mempunya riwayat penyakit menurun
seperti diabetes, hipertensi, jantung, dan riwayat penyakit menular dan pasien
juga mengatakan belum pernah mempunyai riwayat oprasi.

2) Pemeriksaan Fisik (data objektif)

1. Status Generalis
a) Keadaan Umum : Lemah
b) Kesadaran : Composmentis
c) TTV : TD : 140/90 mmHg
Nadi : 90 x/Menit
RR : 20x/Menit
S : 36,5oC
d) Tinggi Badan : 165 cm
e) Berat Badan : 40 Kg
f) LILA : 24,5 cm
Rambut Bersih, hitam lurus, tidak ada rontok
dan tidak ada massa, benjolan maupun
nyeri tekan.

Wajah Tidak ada odema dan tidak ada kloasma

gravidarum (bintik-bintik) pigmen
kecoklatan diwajah.

Mata Konjungtiva merah muda, sclera ikterik,

fungsi pengelihatan baik, tidak
menggunakan alat bantu pengelihattan
dan tidak adanya rasa nyeri

Telinga Tidak adanya serumen, pendengaran

baik, tidak adanyanyeri tekan, dan tidak
adanya benjolan.

Hidung Hidung simetris, tidak adanya polip,

tidak adanya sinus fungsi penciuman
baik, dan tidak adanya nyeri tekan

Mulut/ Gigi/ Gusi Gigi normal, adanya problem menelan,

Bau mulut dan fungsi mulut normal

Dada Dada simetris kanan dan kiri,

pergerakan atau perkembangan toraks
simetris, bentuk dada normal.

Leher Tidak adanya pembesaran tyroid, dan

limfe.

Abdomen Warna kulit sawo matang, permukaan

abdomen simetris dan rata, tidak adanya
pembengkakan abdomen, perkusi
abdomen tympani.

Perkemihan Keadaan kandung kemih normal, tidak

 adanya nyeri pinggang atau punggung.

Kulit Tekstur / integritas Normal, Turgor baik

Warna Sawo matang, Kelembapan kulit
basik, tidak adanya lesi.

2. Keadaan Psikososial
Klien cemas terhadap penyakitnya, klien berharap segera sembuh. Pola interaksi
klien dengan orang terdekat sangat baik, dimana keluarga selalu menemani klien.
Bila ada masalah dipecahkan bersama dengan berdiskusi. Hubungan klien dengan
petugas kesehatan sangat baik.
3. Keadaan Sosial / Lingkungan
Keadaan rumah klien dan lingkungannya baik, bersih, dengan status rumah sendiri
dengan tipe rumah permanen.

C. Analisis Data
Nama Pasien : Ny. B Diagnosa Medis : GERD
Nomor RM :

Data Etiologi Masalah

Data subjektif : Gangguan Menelan Resiko Aspirasi

Klien mengeluh kesulitan D.0006
menelan
Klien mengatakan mengalami
naiknya cairan atau isi
lambung ke tenggorokan
(regurgitasi)

Data objektif :

Klien tampak meringis saat

diminta menelan
 Klien tampak mengelus
lehernya

Data Subjektif Kekurangan cairan Hipovolemia

Klien mengatakan D.0023
mual/muntah
Klien mengatakan tidak nafsu
makan

Data objektif

Klien tampak lemah

Klien tampak kurus
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 90x/menit
BB : 40 Kg

Data subjektif Inflamasi lapisan Nyeri Akut

Klien mengatakan nyeri pada esofagus D.0077
ulu hati
Klien mengatakan panas di
dada

Data Objektif
Klien tampak meringis
Klin tampak memegang dada
terus menerus
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 80 x/Menit
RR : 20x/Menit
S : 36,5oC
D. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko aspirasi berhubungan dengan gangguan menelan, dibuktikan dengan Klien
mengeluh kesulitan menelan, pasien tampak meringisdan mengelus leher.
2. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif, dibuktikan denngan klien
mengatakan mual dan muntah, klien mengatakan tidak nafsu makan, klien tampak
lemah dan berat badan menurun.
3. Nyeri akut berhubungan denganagen pencedera fisiologis, dibuktikan dengan klien
mengatakan nyeri ulu hati dan rasa panas pada dada, klien terlihat meringis.
E. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa
1 Risiko aspirasi berhubungan
dengan gangguan menelan,
dibuktikan dengan Klien
mengeluh kesulitan
menelan, pasien tampak
meringisdan mengelus
leher.
Tujuan & Kriteria Hasil
setelah dilakukan perawatan/intervensi selama Terapi Menelan (I.03144)
1x24 jam, status menelan membaik, dengan
kriteria hasil :
 Refleks menelan meningkat
 Usaha menelan meningkat
Intervensi
Observasi :
 Monitor tanda dan gejala aspirasi
 Monitor gerakan lidah saat makan
 Monitor tanda kelelahan saat makan, minum dan
menelan
Terapeutik :
 Berikan permen lolipopuntuk meningkatkan
kekuatan lidah
 Berikan perawatan mulut sesuai kebutuhan
Edukasi :
 Informasikan maanfaat terapi menelan kepada
pasien dan keluarga
Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam
memberikan terapi dalam mengatur program

2 Hipovolemia berhubungan
dengan kehilangan cairan
aktif, dibuktikan denngan
klien mengatakan mual dan
muntah, klien mengatakan
tidak nafsu makan, klien
tampak lemah dan berat
badan menurun.
3 Nyeri akut berhubungan
denganagen pencedera
fisiologis, dibuktikan
dengan klien mengatakan
nyeri ulu hati dan rasa panas
pada dada, klien terlihat
meringis.
setelah dilakukan perawatan/intervensi selama Pemantauan Cairan (I.03121)
1x24 jam, status cairan membaik, dengan
kriteria hasil :
 Berat badan meningkat
 Perasaan lemah menurun
 Tekanan darah membaik
 Intek cairan membaik
setelah dilakukan perawatan/intervensi selama
1x24 jam, tingkat nyeri menurun dengan
kriteria hasil :
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Tekanan darah membaik
rehabilitasi pasien.
Observasi :
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Atur interfal watu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur dari pemantauan
Pemantauan Nyeri (I.08242)
Observaasi :
 Identifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri
 Motitoring intensitas nyeri dengan menggunakan
skala
 Monitoring durasi dan frekuensi nyeri
Terapeutik
  Atur intervensi waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan.(jika perlu)

F. Impelementasi Keperawatan

No Hari /Tanggal Diagnosa Implementasi Tanda Tangan Perawat

1 2 Oktober 2021 Risiko aspirasi Terapi Menelan (I.03144)

berhubungan dengan  Memonitor tanda dan gejala aspirasi
gangguan menelan, Hasil :
dibuktikan dengan S : Klien mengatakan ke sulitan menelan
Klien mengeluh O : Klien tampak meringis daat menelan
kesulitan menelan,
pasien tampak  Memonitor tanda kelelahan saat makan, minum dan
meringis dan menelan
 Hasil :
mengelus leher.
S : Klien mengatakan sering lelah jika ia makan dan
minum
O :Klien terlihan kelelahan setelah makan dan minum

 Memberikan permen lolipop untuk meningkatkan kekuatan

lidah
Hasil :
S : Klien mengatakan lidanya terasa lebih baik setelah
memakan lolipop
O : Klien tampak lebih mudah dalam menelan

 Memberikan perawatan mulut sesuai kebutuhan

Hasil :
S : Klien mengatakan serasa lebih baik setelah diberikan
perawatan mulut
O : Klien terlihat lebih baik setelah dibarikan perawatan

 Menginformasikan maanfaat terapi menelan kepada pasien

dan keluarga
Hasil :
S : Klien mengatakan jadi mengetahui tentang maanfaat
 terapi menelan
O : Klien tampak lebih tenang setelah diberikan informasi

 Mengkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam

memberikan terapi dalam mengatur program rehabilitasi
pasien.
Hasil :
S : Klien mengatakan sangat terbantu dalam proses terapi
menelan
O : Klien tampak terbantu dalam terapi menelan

Hipovolemia Pemantauan Cairan (I.03121)

berhubungan dengan  Memonitor tekanan darah
kehilangan cairan Hasil :
aktif, dibuktikan S : Klien mengatakan lemah dalam beraktifitas
denngan klien O :Klien tampak tidak bertenaga
mengatakan mual dan TD : 140/90 mmHg
muntah, klien
mengatakan tidak  Memonitor berat badan
nafsu makan, klien Hasil :
tampak lemah dan S : Klien mengatakan berat badan berkurang dengancepat
berat badan menurun. O : Klien tampak kurus
BB : 40 Kg

 Memonitor intake dan output cairan

Hasil :
S : Klien mengatakan sering mual dan muntah
O : Klien terliat sering muual

 Mendokumentasikan hasil pemantauan

Hasil :
S:-
O:-

 Mengatur interfal watu pemantauan sesuai dengan kondisi

pasien
Hasil :
S : Klien mengatakan mendapatkan jadwal yang teratur
O : Klien tampak membaik dengan jadwal yang teratur

 Jelaskan tujuan dan prosedur dari pemantauan

Hasil :
 S : Klien mengatakan mengerti masuk dari dilakukan
pemantauan
O : Klien tampak mengerti dari tujuan diberikanya
pemantauan

Nyeri akut Pemantauan Nyeri (I.08242)

berhubungan  Mengidentifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri
denganagen pencedera Hasil :
fisiologis, dibuktikan S : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati dan panas di dada
dengan klien O : Klien nampak meringis
mengatakan nyeri ulu
hati dan rasa panas  Memonitoring intensitas nyeri dengan menggunakan skala
pada dada, klien Hasil :
terlihat meringis. S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang dengan skala
4
O : Klien nampak lebih membaik

 Monitoring durasi dan frekuensi nyeri

Hasil :
S : Klien mengatakan skala nyeri 4 dan durasinya hilang
timbul
 O : klien nampak meringis

 Atur intervensi waktu pemantauan sesuai dengan kondisi

pasien
Hasil
S : Klien mengatakan rasa sakit berkurang dan menjadi
lebih teratur
O : Klien nampak membaik dengan intervensi waktu

 Dokumentasikan hasil pemantauan

Hasil :
S :-
O :-

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Hasil :
S : Klien mengatakan mengerti masuk dari dilakukan
pemantauan
 O : Klien tampak mengerti dari tujuan diberikanya
pemantauan

 Menginformasikan hasil pemantauan.(jika perlu)

Hasil :
S : Klien mengatakan jadi mengetahui perkembangan dari
sakitnya
O : Klien nampak mengerti perkembangan sakitnya
G. Evaluasi Keperawatan

No Hari / Tanggal Diagnosa Evaluasi

1 3 Oktober 2021 Risiko aspirasi S:

berhubungan dengan o Klien mengatakan masih sedikit
gangguan menelan. kesulitan menelan
o Klien mengatakan sudah tidak sering
terjadi regurgitasi
O:
o Saat pemeriksaan klien masih
merasa sulit menelan
o Tampak masih klien masih
meringis

A : Masalah belum terarasi

P : Pertahankan intervensi
o Monitor tanda dan gejala aspirasi

2 Hipovolemia berhubungan S :
dengan kehilangan cairan o Klien mengatakan sudah lemah
aktif. o Klien mengatakan berkurangnya
mual dan muntah
o Klien mengatakan nafsu makan
masih kurang
O:
o Klien nampak lebih segar
o Terlihat masih terdapatnya mual
o Klien makan dikit tapi teratut
o Berat badan klien bertambah

A : masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan itervensi
o Monitoring berat badan
 o Monitoring intake dan output cairan

3 Nyeri akut berhubungan S:

denganagen pencedera
fisiologis
o Klien mengatakan nyeri berkurang
meski masih dirasakan
o klien mengatakan nyeri pada ulu
hati berkurang
o klien mengatakan rasa panas didada
berkurang

O:

o Nampak masih meringis

o Klien naampak lebih baik

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan Intervensi

o Motitoring intensitas nyeri dengan

menggunakan skala
o Monitoring durasi dan frekuensi
nyeri