Nama : Ayu maharani

Nim : PO7120520024

FORMAT PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

DENGAN DIAGNOSA SESAK NAFAS

PRODI KEPERAWATAN LAHAT POLTEKESS KEMENKES PALEMBANG

I.       PENGKAJIAN

1.       Identitas

a.      Identitas Pasien

Nama                        : Tn. C

Umur                        : 55

Agama                      : katolik

Jenis Kelamin           : Laki-Laki

Status                        : Menikah

Pendidikan                : SMK

Pekerjaan                  : Wiraswasta

Suku Bangsa             : Indonesia

Alamat                      : Muara Enim

Tanggal Masuk         : 15 Maret 2021

Tanggal Pengkajian  : 16 Maret 2021

No. Register              : 556789

Diagnosa Medis        : PPOK

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : Ny. S

Umur                        : 50 th
Hub. Dengan Pasien : Istri

Pekerjaan                  : Wirausaha

Alamat                      : Muara Enim

2.      Status Kesehatan

a.      Status Kesehatan Saat Ini

1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

MRS : Pasien mengeluh sesak nafas

Saat Pengkajian : Pasien mengeluh sulit untuk bernafas

2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien datang kerumah sakit diantar oleh istri pada tanggal 15 maret 2020 pukul 11.00 wib,
pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, pasien hanya dirawat dirumah oleh istri dan
diberi obat Neo Napasin, pasien mengatakan sesak nafasnya berkurang setelah mengkonsumsi obat,
pada tanggal 15 maret 2020 pukul 08.00 wib sesak nafas pasien kumat saat pasien hendak
mengangkat barang dagangan, pasien kemudian mengkonsusmi obat, pada pukul 10.00 wib pasien
mengatakan kepada istrinya bahwa nafasnya semakin terasa berat, kemudian pukul 10.30 wib, istri
pasien mengantar beliau ke rumah sakit.

3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan apabila sesaknya kumat beliau selalu mengkonsumsi obat Neo Napasin 1
tablet sehari.

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan pernah mederita penyakit ASMA

2)      Pernah dirawat

Pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit pada bulan Juni akibat menderita penyakit ASMA

3)      Alergi

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.

4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan memiliki kebiasaan minum kopi 2 gelas sehari

 c.       Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dikeluarga memiliki riwayat penyakit ASMA dari ayah pasien

d.      Diagnosa Medis dan therapy

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang sangat penting, dan beliau mengatakan
ingin cepat sembuh

b.      Pola Nutrisi-Metabolik

   Sebelum sakit          :

Pasien mengatakan sebelum sakit, beliau makan setiap harinya 4-5 kali sehari dengan menu
beragam sesuai masakan istrinya dengan porsi 1 piring dan minum sebanyak 9 gelas besar (@400ml)
sehari

   Saat sakit                 :

Pasien mengatakan saat sakit, pasien makan 3 kali sehari namun hanya mampu
menghabiskan 4 sendok makan setiap porsinya, karena kesulitan menelan akibat sesak nafas dan
minum sebanyak 9 gelas besar namus secara bertahap.

c.       Pola Eliminasi

1)   BAB

   Sebelum sakit          :

Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek, warna feses kecoklatan
dan bau khas feses

   Saat sakit                 :

Pasien mengatakan BAB masih sama yaitu 1 kali sehari dengan konsisten lembek, warna
feses kecoklatan dan bau khas feses.

2)   BAK

      Sebelum sakit       :

Pasien mengatakan BAK 4-6 kali sehari dengan warna urine jernih dan bau khas urine

      Saat sakit              :
 Pasien mengatakan BAK masih sama yaitu 4-6 kali sehari dengan warna jernih kekuningan
dan bau khas urine

d.      Pola aktivitas dan latihan

1)   Aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri

Makan dan minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2)  Latihan

       Sebelum sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit beliau mampu beraktivitas seperti biasa, seperti
berolahraga atau mengangkat barang dagangan

    Saat sakit          

Pasien Mengatakan saat sakit beliat tidak mampu untuk berolahraga atau mengangkat
barang karena nafasnya terasa berat

e.       Pola kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan sesaknya timbul karena penyakit ASMAnya kumat dan bukan karena hal
gaib.

f.       Pola Persepsi-Konsep diri

 Citra diri : Pasien mengatakan merasa tidak ada kekurangan dalam tubuhnya
 Identitas diri : Pasien mengatakan belia merupakan kepala keluarga
 Peran diri : pasien mengatakan dirumah sebagai seorang ayah
 Ideal diri : pasien mengatakan selalu mensyukuri segala hasil yang diperoleh
 Harga diri : pasien mngatakan memiliki hubungan baik dengan rumah atau diluar rumah
 g.       Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit          :

Pasien mengatakan tidur sehari selama 7 jam mulai pukul 22.00 sampai pukul 05.00 dan
tidak pernah merasa adanya gangguan tidur

 Saat sakit                 :

Pasien mengatakan tidur seehari selama 7 jam mulai pukul 23.00 sampai pukul 06.00 namun
dengan posisi kepala lebih tinggi.

h.      Pola Peran-Hubungan

Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan keluarga, kerabat, atau dimasyarakat
luas dan hubungannya berjalan dengan baik.

i.        Pola Seksual-Reproduksi

   Sebelum sakit     :

Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pada sistem reproduksinya.

   Saat sakit             :

Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pada sistem reproduksinya.

j.        Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan apabila mengalami stress, pasien mengatasinya dengan bermain musik.

k.      Pola Nilai-Kepercayaan

Pasien mengatakan beliau menganut agama katolik dan beliau selalu melakukan dan
mengikuti ajaran-ajaran agamanya.

4.       Pengkajian Fisik

a.       Keadaan umum : pasien tampak lemas

Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma

GCS           : verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata : 4

b.      Tanda-tanda Vital : Nadi = 102x/mnt  , Suhu = 37.1oC , TD = 120/70mmHg ,  RR = 27x/mnt

c.       Keadaan fisik

a.       Kepala  dan leher       :
  I : Bentuk kepala oval, persebaran rambut merata, bentuk telinga simetris kanan-kiri, bentuk
lubang hidung simetris, tidak ada bekas luka atau sianosis di kepala maupun leher.
 P : tidak adanyeri tekan atau benjolan pada kepala dan leher
b.      Dada  :

   Paru

 I : tidak ada bekas luka pada lapang dada, bentuk dada simetris kanan-kiri
 P : tidak ada nyeri tekan pada dada
 P : suara lapang dada
 A : suara nafas wheezing
   Jantung

Dari hasil TTV frekuensi nadi pasien 102x/mnt

c.       Payudara dan ketiak   :

tidak ada nyeri tekan dan tidak ada bekas luka pada daerah ketiak sampai ke daerah payudara

d.      Abdomen        :

 I : tidak ada bekas luka atau jahitan bekas oprasi di lapang abdomen pasien,
 A : terdengar bising usu 12x/mnt
 P : suara abdomen timpani
 P : tidak ada nyeri tekan di seluruh lapang abdomen pasien
e.       Genetalia        :

- tidak ada

f.       Integumen :

warna kulit sawo matang tidak ada lesi, turgor kulit elastic, CRT < 3 detik

g.       Ekstremitas     :

         Atas

Bentuk tangan simetris kanan-kiri, jari-jari tangan lengkap, tidak ada bekas luka atau edema, tidak
ada nyeri tekan, terpasang infuse di tangan kiri pasien.

         Bawah

Bentuk kaki simetris kanan-kiri, jari-jari kaki lengkap, tidak ada bekas luka atau edema, tidak ada
nyeri tekan.

h.      Neurologis      :

         Status mental da emosi :      

 5.         ANALISA DATA

A.     Tabel Analisa Data

DATA Etiologi MASALAH

DS : Secret yang tertahan Bersihan jalan nafas tidak

efektif
 pasien mengatakan merasa
kesulitan bernafas
 pasien mengatakan terasa
ada yang mengganjal
ditenggorokan
DO :

 pasien tampak lemas dan

gelisah
 pasien tampak berusaha
untuk batuk
 pernafasan pasien 28x/mnt

DS : Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi Gangguan pertukaran gas

 pasien mengatakan merasa

kesulitan bernafas
DO :

 pasien tampak lemas dan

gelisah
 pasien tampak bernafas
cuping hidung
 pernafasan pasien 28x/mnt
 takikardi 102x/mnt
 B.     Tabel Daftar  Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM
 TERATASI
DITEMUKAN

15 maret 1) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d secret yang

2020
tertahan d.d dispnea, batuk tidak efektif, sputum
Pukul 14.00 berlebih, wheezing, frekuensi napas berubah,
2) Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi d.d dispnea, napas cuping hidung,
pola napas abnormal, takikardi.
3) Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
d.d dispnea, pernapasan cuping hidung, penggunaan
otot bantu pernapasan, diameter thoraks anterior-
posterior meningkat.
4) Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan
makanan d.d nafsu makan menurun,
5) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen d.d dispnea
saat/setelah aktivitas, mengeluh lelah, merasa lemah,
 C.     Rencana Tindakan  Keperawatan

Hari/ No Rencana Perawatan Ttd

Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan 1 Kaji frekuensi, kedalaman, dan 1. Mengetahui frekuensi,

keperawatan selama 3x24 upaya pernapasan kedalaman, dan upaya
jam diharapkan bersihan 2 Atur posisi pasien yang pernapasan pasien.

jalan napas efektif dengan memungkinkan untuk 2. Membantu suplai

kriteria hasil : pengembangan maksimal oksigen untuk

rongga dada mengetahui
1) Pasien menunjukkan 3 Berikan oksigen perkembangan dan
jalan napas yang 4 Kolaborasi pemberian diperlukan untuk
paten (klien tidak bronkodilator  pemeriksaan lanjutan
merasa tercekik)    dalam proses

2) Pasien mampu batuk penyembuhan.

efektif 3. Agar kebutuhan oksigen

pasien terpenuhi
3) Tidak ada dispnea
4. Merilekskan otot halus
dan menurunkan
kongesti lokal,
menurunkan spasme
jalan nafas, mengi,
dan produksi mukosa.

2 Setelah dilakukan tindakan 1 Kaji frekuensi pernapasan, 1 Mengetahui frekuensi,

keperawatan selama 3x24 kedalaman, dan upaya kedalaman, dan upaya
jam diharapkan pasien pernapasan pernapasan pasien

mampu menunjukan 2 Atur posisi pasien (semi 2 Pengiriman oksigen

pertukaran gas yang fowler) dapat diperbaiki

3 Berikan oksigen dengan posisi duduk
adekuat dengan krieria
hasil: tinggi dan latihan
nafas untuk
1 Pola napas normal
menurunkan kolaps
2 Tidak ada dispnea
jalan nafas, dispnea,
 3 Tidak ada napas dan kerja nafas.
cuping hidung 3 Memenuhi kebutuhan
oksigen pasien

3 Setelah dilakukan tindakan 1 Kaji frekuensi pernapasan, 1 Mengetahui frekuensi,

keperawatan selama 3x2 kedalaman, dan upaya kedalaman, dan upaya
jam diharapkan pasien pernapasan pernapasan pasien
menunjukkan pola napas 2 Singkirkan faktor pencetus
2 Mengurangi sesak
yang efektif dengan criteria seperti batuk tidak efektif,
sehingga pasien
mucus kental, dan nyeri
hasil : merasa lebih nyaman
3 Berikan oksigen
1 Pola napas pasien 3 Memenuhi kebutuhan
normal (irama oksigen pasien
pernapasan)
2 Tidak ada otot bantu
pernapasan
3 Tidak ada pernapasan
cuping hidung

4 Setelah dilakukan tindakan 1 Kaji pola makan pasien (porsi, 1 Mengetahui intake
keperawatan selama 3x2 nasi, sayur, lauk) makanan pasien
jam diharapkan kebutuhan 2 Observasi keadan umum pasien 2 Mengetahui keadaan

nutrisi pasien terpenuhi 3 Edukasi pasien tentang menjaga umum pasien

dengan kritei hasil : kebersihan mulut 3 Mulut yang bersih akan

4 Kolaborasi dengan ahli gizi meningkatkan nafsu
1 Pasien mampu untuk memberikan diet yang makan
menghabiskan tepat 4 Untuk memberikan diet
makanannya yang tepat sesuai dengan
dengan 1 porsi kebutuhan pasien
dengan nasi, sayur,
dan lauk
2 Membran mukosa
tidak pucat

5 Setelah dilakukan tindakan 1 Kaji vital sign pasien 1 Mengetahui

keperawatan selama 3x24 2 Kaji pola aktivitas pasien perkembangan kondisi
3 Singkirkan faktor pencetus yang pasien
 jam diharapkan pasien berhubungan 2 Mengetahui pola
mampu melakukan (ketidakseimbangan suplai aktivitas pasien
aktivitas dengan normal, oksigen) 3 Membantu pasien untuk

dengan criteria hasil : bisa beraktivitas kembali

1 Tidak sesak napas

saat/setelah
melakukan aktivitas
2 Pasien tidak mengeluh
lelah dan lemas

Implementasi Keperawatan

Ttd
Hari/ Tgl/Jam No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses

2 . mengajarkan pasien pada teknik

nafas dalam

2. mengaskultasi paru untuk gerakan

udara dan bunyi nafas tak normal.

      

E.           Evaluasi Keperawatan
 Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam

1 S : Pasien mengatakan merasa lebih mudah untuk

bernafas
O : Pasien mampu melakukan batuk efektif,
pernafasan pasien tampak lebih teratur
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi